загрузка...
 
Травмы головного мозга
Повернутись до змісту

Травмы головного мозга

Сотрясение мозга (Commotio cerebri)

Травматически обусловленные обратимые поражения мозга без морфологически видимых изменений.

ком обнаружении свободного газа в брюшной полости следует предполагать разрыв внутренних органов. Отсутствие свободного газа все же ни в коем случае не исключает наличия разрыва. Рентгенологически нельзя отграничить кровотечения от перитонита, а заворот кишок с непроходимостью можно встретить также и при других травмах, например, разрывах мочевого пузыря. Если содержимое желудка при несчастных случаях, последовавших вскоре после кормления, не подвергается перевариванию, то это должно рассматриваться как подозрение на травмы кишечника.

Прогноз. Осторожный для собак, которым удалось поставить диагноз и провести операцию в первых двух фазах. У собак в 3-ей фазе шансов на выживание очень мало.

Лечение. Успех могут обеспечить только незамедлительная стабилизация состояния путем вливания электролитных растворов, крови, введения высоких доз антибиотиков (пенициллина, гентамицина, клиндамицина, метронидазола) и глюкокортикоидов с последующей лапаротомией и коррекцией повреждения кишок. Перитонеальный лаваж и дренаж с отводными трубками являются ценными дополнительными мероприятиями.

Симптомы. Оцепенелость, апатия, бессознательное состояние, атаксия, нарушения дыхания и замедление пульса, нистагм, измененная зрачковая реакция.

Ушиб головного мозга, контузия (Contusio cerebri)

Ограниченные или множественные повреждения ткани головного мозга (кровоизлияния, ушибы), которые возникают при скрытых травмах черепа как следствие воздействия ударов и контрударов (Coup and Contre-coup).

Контрударное поражение

Повреждение, вызванное мгновенным падением давления на противоположном удару участке мозга.

Симптомы. Такие же, как при сотрясениях, но зачастую более тяжелые симптомы, контралатеральные и визуальные дефициты.

Разрыв мозга, компрессия мозга (Laceratio cerebri, Compressio cerebri)

Интра- или экстрацеребральное (эпидуральное) обильное кровоизлияние или гематома вследствие разрывов сосудов приводят к повышению внутричерепного давления и вторичным повреждениям мозговой ткани, которые в зависимости от локализации и степени тяжести могут иметь многообразную симптоматику. Повышение внутричерепного давления способствует нарушениям кровообращения, недостаточному кровоснабжению и гипоксии, которые ведут к отеку мозга и дальнейшему сдавливанию. Таким образом, процесс развивается по принципу порочного круга.

Особо тяжелым повреждением является разрыв, проникающее повреждение головного мозга и мозговой оболочки посредством проникновения осколков костей или инородных тел при открытых переломах черепа. Редко вследствие разрыва твердой оболочки мозга происходит образование ликворного свища.

Симптомы. В зависимости от локализации и объема повреждения тканей головного мозга: расстройства сознания (апатия, ступор, кома), изменения зрачкового рефлекса, аносмия (потеря обоняния), слепота, нарушения вестибулярного аппарата, гемипарез, нарушения центральной нервной системы вследствие атрофии мозга и иногда примеси крови в ликворе.

Посттравматические осложнения

Геморрагия и отеки очень часто наступают при простом сотрясении мозга. Тяжесть повреждения усиливается вследствие порочного круга «отек — нарушение кровоснабжения — отек». Так как возможности расширения головного мозга ограничены костями черепа, то происходит образование грыжи затылочных долей под намет мозжечка (Tentorium cerebelli). В результате этого сдавливается ствол мозга, и возникают расстройства сознания, выпадение функции черепно-мозговых нервов, тет- раплегия и/или нарушенияя дыхания и кровообращения.

Острая субдуральная гематома возникает, как правило, вследствие кровотечения при контузии (спинномозговая жидкость всегда содержит кровь). В редких случаях она появляется позже, чем через неделю после получения травмы. Ликвор имеет ксантохромную окраску, давление его понижено.

Тромбоз венозного синуса может вызвать посттрав- матическое повышение внутричерепного давления и атрофию головного мозга от давления.

Посттравматические эпилептиформные конвульсии всегда являются признаком тяжелой черепно-мозговой травмы и возникают либо непосредственно после несчастного случая, либо позднее как следствие хронической субдуральной гематомы. По последним данным исследований, свободные радикалы Ог играют важную роль в возникновении вторичных деструктивных аутолитичес- ких изменений нервных тканей. Ряд ферментов (катала- за) и медикаментов, таких как аллопуринол, оксипури- нол, ДМСО, витамины Е и С, а также барбитураты обладают способностью к связыванию радикалов, то есть могут их обезвреживать. О других последствиях очаговых поражений головного мозга см. Заболевания черепно-мозговых нервов (гл. 26.10.1).

Порядок обследования. При травмах нервной системы он отличается по некоторым пунктам от порядка, описанного в гл. 26.1. Огромное значение имеет многократное повторение приведенных в гл. 9.1 обследований с тем, чтобы можно было своевременно распознать улучшения или ухудшения, которые потребуют активного лечения или его изменения. Дополнительно необходимо наблюдение за общим состоянием, поскольку любая дестабилизация обуславливает ухудшение неврологического статуса. При подозрении на перелом черепа надо выполнить рентгенологическое исследование. При пункциях для получения ликвора необходимо соблюдать большую осторожность, так как внезапное падение давления может привести к образованию грыжи. Прочие специальные исследования показаны только при отсутствии улучшений.

Симптомы и топический диагноз. Нарушения сознания (апатия, оцепенелость, ступор, кома) встречаются при легких и тяжелых видах поражений головного мозга. В первую очередь нужно учесть возможность гипоксии из-за нарушений дыхания и кровообращения в ростральной части ретикулярной формации (ствол мозга). Далее следует подумать о повреждениях большого мозга, отеке мозга и грыже. О локализации свидетельствуют поражения, связанные с бессознательными состояниями.

Зрачковая реакция, движение глаз и локализация поражения

Двусторонний миоз, мидриаз или асимметрия зрачков: контузия ствола мозга.

Двустороннее статичное расширение зрачков: необратимое поражение среднего мозга.

Трепетание зрачков (попеременно миотически-мид- риатическое): прогрессирующее поражение мозга в результате отека или компрессии.

Статичные зрачки средней величины: поражение продолговатого мозга.

Срок нормализации реакции является важным для прогноза.

Слепота без повреждения орбитального и посторби- тального региона указывает на отеки или контузии зрительного центра коры головного мозга.

Разгибательные судороги всех четырех конечностей и опистотонус указывают на поражение ствола головного мозга каудальнее красного ядра.

Разгибательные судороги только передних конечностей и опистотоиус указывают на поражение ростральной части мозжечка.

Нарушения равновесия, “кивание головой”, неустойчивость, нистагм, выгибание затылка и тела свидетельствуют о периферических или центральных вестибулярных нарушениях в мосте или продолговатом мозге.

Нарушения дыхания: при поражениях промежуточного мозга может наблюдаться дыхание Чейна—Стокса.

Нейрогенная гипервентиляция: поражение среднего мозга. Неравномерное атактическое дыхание с временными остановками: поражение продолговатого мозга.

Прогноз. Зависит, с одной стороны, от обширности и локализации травмы, с другой стороны, от скорости восстановления. Благоприятный при сотрясении мозга без очаговых нарушений или при незначительных нарушениях. Неопределенный или неблагоприятный при продолжительном коматозном состоянии (12—24 ч), предко- матозном состоянии в течение 24 ч ввиду быстрого появления осложнений (пролежни, инфекция мочевого пузыря).

Лечение.

Начальное лечение (гл. 9.1) надо последовательно продолжать, при необходимости дополнять или изменять.

Мониторинг: чрезвычайно важно наблюдать за дыханием, сердечной деятельностью и неврологическим состоянием.

Болеутоляющие препараты: феназон, парацетамол, фенилбутазон, мелоксикам, 0,2 мг/кг, ацетилсалициловая кислота (аспирин, таблетки), 10—25 мг/кг через каждые 8 ч.

При открытых ранах назначаются антибиотики широкого спектра действия, к примеру, хлорамфеникол.

Внутричерепные отеки: начатые в рамках оказания неотложной помощи (см. гл. 9.1) мероприятия продолжают в течение 24—48 ч. Можно попробовать охладить голову при помощи мешочков со льдом.

Для остановки кровотечения применяется этамзилат,

2 мг/кг внутримышечно или внутривенно, повторить через 6 ч.

Для профилактики аутолиза в нервных тканях и предотвращения возникновения отеков мозга под воздействием свободных радикалов применяют десфероксамин- мезилат, 25—50 мг/кг внутримышечно или медленно внутривенно (дорого!).

Хирургическое лечение ограничивается удалением осколков костей, закрыванием дефектов твердой оболочки трансплантатом, закрыванием открытых черепных ран с использованием костных трансплантатов. Трепанацию необходимо выполнять только в специальных клиниках.

Травмы спинного мозга

Каждое силовое воздействие, которое обуславливает насильственное сгибание позвоночника, может привести к повреждению позвоночника, связочного аппарата, межпозвонковых дисков или спинного мозга.

Commotio spinalis

Сотрясение спинного мозга с синдромом поперечного поражения без анатомически уловимой субстанции. Немедленная реституция.

Contusio spinalis

Ушиб спинного мозга смещенными фрагментами позвоночника, вывих или подвывих отдельных позвонков со спинальными отеками, геморрагией и некрозом нейронов.

Compressio spinalis

Сдавливание посредством смещенного вещества дисков, посторонних тел, обломков костей.

Синдром поперечного поражения спииного мозга

Поражение, которое затрагивает спинной мозг на всей площади поперечного среза. Причинами этого поражения являются:

прямые механические повреждения,

кровотечения, повышение уровня катехоламинов и ишемия, что вызывает некроз серого вещества и деми- елинизацию,

нарушения венозного оттока крови с образованием отеков.

Отеки со своей стороны обуславливают увеличение объема и повышение давления в области уже сузившегося позвоночного канала, что усиливает сосудистую недостаточность. Каудально от места поражения обнаруживается невыраженная тетра- и параплегия с нормальными или усиленными рефлексами и параличем кишечника и мочевого пузыря (поперечный паралич).

Ruptura spinalis

Полный разрыв спинного мозга.

Гематомиелин

Кровоизлияние в центральной области спинного мозга, по большей части в нескольких сегментах позвонков. Обуславливает частичный синдром поперечного поражения. Спинномозговая жидкость имеет окраску от кровянистой до ксантохромной.

Гематорахис

Кровоизлияния в субарахноидальное, субдуральное или эпидуральное пространство. Часто вызывает синдром полного поперечного поражения. В спинномозговой жидкости всегда кровь.

Порядок обследования. Целью является как можно скорейшая диагностика вида, распространения и локализации поражения. Всех ненужных манипуляций с позвоночником нужно избегать для предотвращения дополнительных повреждений (угроза поперечного паралича) и из-за болевых ощущений. Это относится и к рентгеновскому обследованию, при котором пациента надо не перекладывать, а перемещать его вместе с носилками

и,   возможно, делать вентродорсальные снимки в горизонтальной плоскости. Порядок неврологического обследования такой же, как и при других повреждениях спинного мозга (гл. 26.8). При проверке коррекционных реакций необходимо учитывать состояние пациента. В неясных случаях показаны миелография или исследование спинномозговой жидкости

Симптомы. Поперечные поражения вызывают боли в области поражений, а также паралич и отсутствие болевых реакций каудальнее места поражения. Все спинальные рефлексы каудально от поражения являются нормальными или усиленными. Параплегия возникает при повреждении грудного и поясничного отделов позвоночника, тетраплегия — при повреждении шейного отдела. Поражения краниального участка шейного отдела спинного мозга могут привести к смерти в результате паралича дыхания. При поражениях между Т2 н Ь4 возможно появление синдрома Шиффа-Шерингтона (гл. 9.1 или гл. 26). При поражении поясничного отдела спинного мозга сначала наблюдается спастический или, при прогрессирующем разрушении, атрофии и некрозе, вялый паралич. Нарушение контроля за мочеотделением и дефекацией происходит при поражениях выше крестца. При поражених крестцового отдела спинного мозга или каудальнее существует недержание мочи, тонус анальных мышц отсутствует. При травмах в первые 1-2 ч может отмечаться вялый паралич с существенным снижением проприоцептивных рефлексов.

Дифференциальный диагноз. Спонтанное выпадение межпозвонкового диска (гл. 27). Повреждения периферических нервов. Заболевания без неврологических нарушений, такне как переломы конечностей или таза, вывихи суставов, разрывы связок и тяжелые ушибы.

Прогноз. Зависит от вида травмы, протяженности, локализации и длительности повреждения. Прогноз в общем является хорошим, если повреждение было нанесено менее 24 ч тому назад, собака демонстрирует хорошую болевую реакцию и лечение было начато немедленно. Он является осторожным, если отсутствует реакция на боль и с момента получения травмы прошло менее 4 ч.

Травмы двигательного аппарата

Переломы

Перелом является нарушением целостности кости с разрушением ее анатомической формы, повреждением

Неопределенный или неблагоприятный прогноз имеют случаи, когда с момента получения повреждения прошло более 4 ч, реакция на боль отсутствует и/или произошло сильное смещение позвонков.

Лечение. Острая спинальный травма является случаем, требующим экстренного лечения. На первом плане стоят незамедлительные мероприятия по сохранению жизни (гл. 9.1). Нужно строго дозировать введение жидкости для избежания появления спинальных отеков. Вследствие быстро наступающей необратимости повреждений небходима скорейшая противоотеч- ная терапия с последующей хирургической декомпрессией и стабилизацией. 25%-ный раствор маннитола, 1—2 г/кг, вливать в течение15—30 мин, повторить через 4 ч. Дексаметазон, 2—4 мг/кг каждые 6 ч в течение 24—48 ч. Иногда до операции проводится охлаждение позвоночника с помощью мешков со льдом и ледяной воды (целесообразность оспаривается). Обеспечивается гипервентиляция обогащенным кислородом воздухом. При свежих кровоизлияниях в спинной мозг рекомендуется вливание гипертонического раствора NaCl 7%, 4—5 мл/кг в течение 3—5 мин. Метилпред- низолон-21-гидрогенсукцинат (Urbason®), 1 мг/кг, может препятствовать возникновению отеков. Ввиду быстрого увеличения количества катехоламинов в травмированной области рекомендуется антикатехо- ламиновая терапия: резерпин, 2,5—5 мг/кг в течение 15 мин после несчастного случая, повторить через 12 ч (Seprasil®, Reserpin Saar®); леводопа, 75 мг/кг перорально (Levodopa-Woelm®, Brocadopa®). Для предотвращения осложнений из-за нарушения мочеотделения мочевой пузырь следует опорожнять не реже 2 р. в день. Необходимо регулярно промывать кишечник. Ложе должно быть мягким и чистым.

Хирургическое лечение. Декомпрессия посредством ламинэктомии или гемиламинектомии или стабилизации переломов позвоночника.

Травмы периферической нервной системы

См. Заболевания периферической нервной системы, гл. 26.10.

окружающих мягких тканей и утратой функции конечностей.

Общие и локальные повреждения при переломах

Перелом образуется, когда сила травматического воздействия превышает эластичность костной ткани. Тип перелома зависит от силы удара, направления удара, продолжительности воздействия, величины и формы кости и стабильности и эластичности костной ткани, а также от других механических предпосылок, например, длины плеча рычага и степени мышечного напряжения, в котором находилась кость в момент травматического воздействия. При прыжке с минимальной высоты незначительное для всей кости силовое воздействие в течении более-менее продолжительного времени обуславливает не очень сложные формы перелома. Если же в течение миллисекунд, как это случается при повреждениях кости от выстрела и удара, высокая энергия воздействует на небольшую поверхность кости, происходит полное разрушение структуры кости. Если к тому же при этом кость находится в состоянии сильного мышечного напряжения, то возникают осложненные оскольчатые переломы. Усталостные переломы являются следствием аккумулированного приема энергии и бывают прежде всего у беговых собак, реже у охотничьих собак, преимущественно на дистальных участках конечностей.

Подпись: Рис. 9.7. Патоло¬гический перелом (спонтанный) дисталь¬ной части бедренной кости у ротвейлера вследствие остеосар¬комы; а) медио-лате- ральиый снимок; Ь) пе- редне-задний снимокПри патологических переломах бывает достаточно незначительного воздействия, чтобы переломить кость, утратившую свою естественную прочность и эластичность в результате заболевания (рис. 9.7).

Травма повреждает не только кость, но и окружающие мягкие ткани (кожу, мышцы, нервы, сухожилия, сосуды), а при переломах суставов также хрящи и связки.

Одновременно при этом наряду с локальными ранениями в области кости в качестве общих нарушений появляются шок (гл. 9.2), контузия легких, разрыв мочевого пузыря, разрыв диафрагмы, разрыв печени, ушиб почек и т. д. Эти повреждения могут произойти при любом переломе, особенно при переломах таза, и должны быть диагностированы в ранние сроки, поскольку они представляют угрозу для жизни пациента.

Пациент с переломом

Лечение шока и повреждений, угрожающих жизии, имеет приоритет перед любой операцией на кости.

Критические переломы, такие как переломы черепа, позвоночника и открытые переломы, а также политравмы требуют незамедлительного неотложного вмешательства (гл. 9.5).

При проблематических переломах, таких как переломы суставов, осложненные диафизарные переломы, переломы костей таза, затрагивающие сустав, в случае отсутствия лечения через 4—5 дней следует ожидать осложнений. Непроблематические переломы, такие как закрытые простые диафизарные переломы, переломы по принципу зеленой ветки, переломы лопаток, позволяют отложить оперативное вмешательство на срок до 14 дней. Только после того, как состояние пациента с переломом
стабилизировано в результате оказания экстренной помощи, встает вопрос:

Какие повреждения опорно-двигательного аппарата имеются в наличии:

кости (перелом);

суставы (перелом, смещение, вывих);

мышцы (разрыв, ушиб);

периферические нервные окончания (разрыв, ушиб, растяжение)?

Только точное клиническое обследование и рентгеновские снимки по меньшей мере в двух проекциях позволяют правильно диагностировать перелом.

Патология переломов и заживление переломов

Мягкие ткани

Вследствие травм от переломов в мягких тканях образуются контузии, разрывы, ушибы. Мышцы, сухожилия и связки могут быть оторваны от костей. Разрыв сосудов ведет к гематомам и инфильтрации тканей кровью. Нервы ущемляются или разрываются. Если травмированная конечность не иммобилизируется сразу же, то могут дополнительно произойти повреждения мягких тканей в результате прокалывания их острыми отломками костей, блокирования неповрежденных сосудов при перегибании в области перелома или неловких манипуляций с конечностью. Впечатляющий рентгеновский снимок поврежденной кости часто приводит к тому, что при просмотре более тяжелые повреждения мягких тканей упускаются и, таким образом, не подвергаются оценке и лечению.

Возникающие вследствие повреждения больших сосудов обширные гематомы уменьшают объем циркулирующей крови и сдавливают посредством гидростатического давления еще сохранившиеся сосуды. Это осложняет артериальное поступление и венозный отток крови к дистальной части конечности или при продолжительной ишемии мышц приводит к их контрактуре (контрактура Фолькмана). При этом, а также вследствие падения мышечного тонуса возникают фиброзные изменения мышечных волокон с рубцовым сморщиванием и одновременной необратимой утратой функции. Повреждения кожи выступают в виде ссадин, ушибов или разрывов. При ушибе питающие кожу сосуды могут оторваться от основания или облитерироваться под действием гематом, возникших вследствие перелома. Таким образом, обширные участки кожи некротизируются, что существенно замедляет и осложняет процесс заживления. Если кожа над переломом разорвана, то имеет место открытый перелом.

Разрывы нервов происходят редко. При определенных видах травм в области плеча может произойти отрыв нервных корешков плечевого сплетения. Возникающие в результате этого параличи неизлечимы. При травмах и некомпетентных попытках репозиции часто происходит сдавливание и растяжение нервов при попадании между отломками кости, однако прогноз в этих случаях достаточно благоприятный.

Наряду с анатомическими повреждениями в мягких тканях происходят патологические изменения вследствие нарушения перфузии. В первые часы после травмы в области перелома и часто дистально от него происходит гипоксия. Она связана с ацидозом, который обусловлен повышением содержания в тканях углекислоты. Кроме этого, в последующие 12—24 ч развиваются катаболические обменные процессы. Отек тканей и гематома все более снижают перфузию тканей при одновременном усилении гипоксии. Это приводит к анаэробному расщеплению глюкозы с накоплением кислых продуктов обмена, таких как молочная, пировиноградная и лимонная кислоты, и как следствие, к усиливающемуся ацидозу тканей. Ацидозная, бедная кислородом ткань обладает пониженной устойчивостью к бактериальной инфекции. Только примерно через 48—72 ч перфузия тканей улучшается благодаря реконвалесценции раздавленных сосудов, расширению капилляров и образованию новых сосудов. Увеличенное поступление кислорода позволяет повысить аэробное расщепление глюкозы, обеспечить выведение кислых продуктов обмена веществ и нормализовать клеточный анаболизм.

Эти повреждения мягких тканей необходимо иметь в виду при лечении ран и переломов. Даже самое аккуратное лечение мягких тканей снижает на несколько дней кровоснабжение в оперируемой области. С учетом этого следует планировать время проведения операции и затем выполнять ее с тщательным сохранением васкуляризации.



загрузка...