загрузка...
 
Кость
Повернутись до змісту

Кость

В соответствии с размерами области перелома и типом перелома кровоснабжение фрагментов костей ограничивается или прекращается. Первичное кровоснабжение диафиза и метафизов осуществляется сосудами костного мозга, которые в свою очередь получают кровь из питательных артерий. В большинстве случаев при диа- физарных переломах разрываются все сосуды костного мозга, так что концы основных фрагментов, а также большая часть отдельных фрагментов остаются аваску- лярными. Только после вправления и иммобилизации перелома сосуды костного мозга восстанавливаются в течение 12—14 д. и обеспечивают нормальное кровоснабжение фрагментов.

Естественное (непрямое) заживление костей

Зарастание трещин между отломками костей с помощью остеонов и связанное с этим заживление перелома возможно только после того, как будет обеспечена неподвижность фрагментов относительно друг друга. После перелома организм пытается ограничить подвижность отломков путем контрактуры мышц. В щели и вокруг нее в области гематомы образуется грануляционная ткань, которая связывает фрагменты и через несколько дней превращается в ригидную фиброзную ткань. Из нее в течение последующих недель в результате уплотнения и отложения хрящевых волокон возникает костная мозоль, соединяющая фрагменты и охватывающая их в виде манжеты. Этот затвердевание ткани все больше ограничивает подвижность фрагментов. Путем оссификации костной мозоли (первичная костная мозоль) достигается окончательная иммобилизация фрагментов. Только теперь происходит заполнение щели остеонами и создается система Хейверса (вторичная костная мозоль). С увеличением крепости кости каллезиая манжета разрушается. Искривления вследствие неправильного сращения организм пытается устранить в последующие месяцы путем надстраивания костной ткани на вогнутой стороне и разрушения на выпуклой. Если иммобилизация перелома оказывается недостаточной, то каллезная манжета утолщается, иногда в диаметре в несколько раз превышая диаметр кости. Если даже несмотря на усиление костной мозоли подвижность фрагментов сохраняется, то через некоторое время остеогенный потенциал костной ткани иссякает, и развивается ложный сустав (псевдоартроз). Скорость срастания кости зависит от возраста. Больший остеогенный потенциал костной ткани и лучшая васкуляризация надкостницы у растущих животных обуславливают более быстрое образование костной мозоли и оссификацию. Пока ростковые зоны костей остаются незакрытыми и не имеют травматических повреждений, искривления оси кости или оси сустава вследствие неправильного сращения могут в какой-то степени корректироваться. Если оставшийся период роста достаточно большой (4—5 мес.), то искривление оси может быть исправлено на угол до 25° Со временем эта возможность уменьшается и прекращается с закрытием ростковых зон. Нарушения ротации не исправляются. У растущих животных укорочение одной крупной трубчатой кости часто компенсируется удлинением другой трубчатой кости той же конечности.

В губчатых костях заживление переломов зависит от ширины щели, подвижности фрагментов и их вас- куляризации. В щели из грануляционной ткани образуется волокнистая фиброзная ткань, ограничивающая подвижность фрагментов. На поверхностях отломков с обеих сторон щели образуется кортикальный покровный слой, который со стороны кости разрушается остеокластами и замещается губчатой тканью, в то время как со стороны щели он наращивается остеобластами. Благодаря этому процессу щель сужается и в конце концов закрывается. Если васкуляризован только один фрагмент, то заживление происходит только с его стороны. Сильная подвижность фрагментов затрудняет реваскуляризацию и заживление, приводит к позднейшей резорбции неваскуляризованного фрагмента или концов фрагмента и, таким образом, к атрофическому псевдоартрозу.

Формы переломов

Прямые переломы возникают на месте силового воздействия, непрямые переломы - посредством рычагового воздействия, когда место приложения силы находится далеко от места перелома. При отрывных переломах происходит отрыв сухожилий и связок в местах их прикрепления к кости или отламывание костных отростков. Переломы считаются сложными, если происходит дислокация фрагментов. Несложнымипе- реломами считаются разрывы кости (фиссуры) или переломы по типу зеленой ветки у молодых животных, при которых фрагменты удерживаются толстой надкостницей и не дислоцируются. В трубчатых костях переломы затрагивают либо диафиз (кортикальная костная ткань), либо эпифиз (губчатая костная ткань), либо ростковую зону. В других костях, таких как лопатка, тазовые кости, череп, позвонки, локализация перелома описывается в соответствии с его анатомическим положением. При переломах суставов щель частично или полностью проходит внутри суставной капсулы, при их особой форме — артикуляриых переломах — по суставной поверхности. При переломах эпифизарных зон линни разломов частично или полностью находятся в ростковой зоне. Их классификацию см. в табл. 9.6и на рис. 9.28.

Переломы на концах костей описываются в соответствии с их анатомическими особенностями (переломы шейки бедренной кости, перелом лодыжки и др.)

В качестве других признаков для классификации служат прохождение линии перелома и количество фрагментов. При двухфрагментных переломах во внимание принимается прохождение линии перелома относительно оси кости. Поперек = поперечный перелом, наискось = косой или торсионный переломы, параллельно = продольный перелом. При трехфрагмеитных переломах речь идет либо о переломе с отломком, либо

о    двух поперечных или коротких косых переломах, так называемом двухэтажном переломе. При многофрагментных переломах количество фрагментов превышает 3. Оскольчатые переломы состоят из нескольких крупных фрагментов либо из многочисленных крупных и мелких фрагментов.

Закрытыми называются переломы без перфорации кожи. Открытые переломы всегда сопровождаются инфицированием и могут быть очень сложными (табл. 9.5).

Табл. 9.5. Классификация открытых переломов

степень: Острый фрагмент кости прорвал кожу изнутри наружу (лечение, проведенное в течение 6-8 ч после несчастного случая, дает такие же результаты, как и при закрытом переломе).

степень: В результате травмы мягкие ткани перфорируются по направлению снаружи вовнутрь (лечение: как можно скорее, основательная санация раны и стабилизация; для дальнейшей антибактериальной терапии рекомендуется сделать мазки для определения устойчивости возбудителей).

степень: Обусловленная травмой комбинация тяжелых повреждений кожи, мышечных тканей, сосудов и нервов с обнажением сломанной кости. (Лечение как при переломах II степени; дополнительно лечение тяжелых повреждений мягких тканей, санация раны, открытое лечение раны до подавления инфекции, при возможности временная стабилизация аппаратом внешней фиксации до заживления повреждений мягких тканей, затем остеосинтез пластинами либо первичный остеосинтез пластинами).

Лечение переломов

Целью лечения переломов является восстановление в полном объеме функции конечности и анатомической формы костей. Выбор консервативного или оперативного лечения переломов зависит только от показаний. Оба метода дают возможность применения различных техник, из которых ветеринарный врач выбирает подходящую для данного случая. При ее выборе нужно принимать во внимание то, что проблема лечения переломов в первую очередь лежит не в плоскости заживления костной ткани, — почти любая кость срастается и без лечения, — а в восстановлении функции конечности. Иммобилизация конечности при консервативном лечении может вызвать неизлечимые повреждения мягкой ткани и суставов, которые могут явиться причиной частичной или полной потери функции конечности на всю жизнь. Вследствие этого консервативное лечение несоответствующих типов переломов связано с высоким процентом осложнений. Зачастую выбор неприспособленного для этого случая консервативного лечения или примитивного или ошибочного, нестабильного остеосинтеза оправдывают экономическими причинами. Но в большинстве случаев затраты на лечение ятрогенных осложнений превосходят стоимость корректно проведенного остеосинтеза.

Если, основываясь на типе перелома, планируется оперативное лечение, то самое благоприятное время для этого — первые “золотые 7 часов” Если состояние пациента после несчастного случая ие позволяет никакого иемедлеииого корректного лечения перелома, то лучшего всего иммобилизировать перелом при помощи повязки Роберта Джонса (рис. 9.8). Тем самым можно будет избежать дальнейшего смещения фрагментов, дополнительных повреждений мягких тканей, болей, бактериальной инфекции, отеков и нарушений кровообращения и одновременно предотвратить превращение закрытого перелома в открытый из-за перфорации кожи. Если лечение какого-либо перелома невозможно осуществлять в своей собственной клинике, то животное, пока оно транспортабельно, необходимо передать специалисту.

Консервативное лечение переломов

Прн консервативном лечении переломов фрагменты, включая ограничивающие переломанные кости суставы, должны быть зафиксированы наложенным сверху иа конечность лубком до срастания костей. Это осуществляется с помощью самозатвердевающих повязок (гипс, алебастр и т. д.), шин, шии Томаса или повязок Роберта Джонса (ряс. 9.8и 9.9).

Показания

Консервативное лечение показано при закрытых, простых переломах оснований предплечья, большеберцовой кости, костей пясти и плюсны в первую очередь у молодых собак, так как у них кости заживают лучше и обычно суставы меньше подвержены нарушениям вследствие иммобилизации. Ограниченные показания к консервативному лечению существуют у взрослых собак с указанными типами переломов, причем наряду с типом перелома следует учитывать темперамент, возраст и целевое предназначение собаки.

Противопоказания

С помощью консервативных техник невозможно корректное лечение переломов суставов и переломов, затрагивающих сустав, а также ие удается избежать укорочения костей при длинный косых и многофрагментных переломах. Необходимая вследствие длительного периода заживления долгая иммобилизация конечности может стать причиной ряда необратимых повреждений, таких как атрофия и дистрофия мышц, сращения сухожильных влагалищ, внутрисуставные сращения, контрактуры капсулы, фиброз капсулы, повреждения гиалинового хряща, а также остеопороз, объединяемые под понятием «переломоболезнь». Консервативное лечение противопоказано при переломах плечевой и бедренной костей, если целью является полное восстановление функции конечности. Ни один из консервативных методов не обеспечит животному полную неподвижность кости. Часто вытянутое положение конечности и вес фиксирующего приспособления усиливают нестабильность в об-


 

Рис. 9.8. Наложение повязки Роберта Джонса:

Две длинных полоски лейкопластыря приклеиваю тся с двух сторон на выстриженную конечность;

за тем она по всей длине прокладывается толстым слоем ваты; с) поверх ваты накладывается тугая бинтовая повязка, концы лент лейкопластыря приклеиваются поверх бинта; (!) сверху повязкв заматывается эластичным лейкопластырем.

 

 

 

 

?>-4»     s

"''V

ч,

 

 

 

 

 

Рис. 9.9. Наложение гипсовой шины, а) Выстриженная конечность подвешивается в вытянутом положении, низ гипсового бинта формируется лоигета на двойную длину предусмотренной повязки, ив- мачиваетсяи прилаживается на конечность. Ь) Лоигета оборачивается бинтом, и повязка высыхает, с) П-образио изогнутый алюминиевый стержень фиксируется на конце конечности поверх гипсовой повязки лейкопластырем. Вся повязка покрывается лейкопластырем.

Болезни собак


ласти перелома, что приводит к замедлению заживления и возникновению псевдоартроза.

При использовании самозатвердевающих повязок гипсовая шина предпочтительней круговой гипсовой повязки. Она меньше нарушает кровообращение, имеет меньший вес, ее легче удалять для необходимых проверок и накладывать снова (рис. 9.9).

При использо вании шин Томаса рекомендуется применять модели собственного изготовления из алюминиевых трубок. Они стабильней, и их можно индивидуально подогнать. Провда, подгоика требует наряду с практическими навыками знания биомеханики конечности. Для больших, тяжелых собак шина Томаса не годится, так как она легко сгибается и быстро расшатывается. При всех видах консервативного лечения суставы должны фиксироваться в физиологическом распрямленном положении. Чрезмерное выгибание суставов причиняет боль, способствует возникновению контрактуры мышц и мешает животному двигаться (слишком длинная конечность), При консервативном лечении необходим контроль сначала 2, затем 1 раз в неделю.

Оперативное лечение переломов

Целью оперативного лечения переломов является восстановление формы и опорной функции кости при помощи имплатата. Животное двигается или наступает на конечность, в то время как кость заживает.

Оперативное лечение переломов дает более хорошие возможности для восстановления анатомической формы костей и полного функционального восстановления, чем консервативные техники. Зато возникающие осложнения при неправильном остеосинтезе являются более серьезными, в некоторых случаях катастрофическими. Если принимается решение об оперативной стабилизации перелома, то это должно осуществляться с помощью оптимальной для данного случая методики и подходящего имплантата.

Упущения и ошибки имеют тяжелые последствия. Вмешательство осуществляется в условиях строгого соблюдения требований асептики. Перелом фиксируется стабильно в такой степени, чтобы после вмешательств пациент мог бы двигать конечностью, а возможно, даже и наступать на нее. Компромиссы в отношении выбора техники и имплантата зачастую приводят к осложнениям. Если ветеринарный врач, осуществляющий первичный прием, не обладает соответствующим оборудованием, инструментарием, необходимыми знаниями и опытом, чтобы в условиях строгой асептики выполнить стабильный остеосинтез, то ему следует передать пациента другому специалисту. Технически возможны следующие методы остеосинтеза: остеосинтез винтом, пластинами, вытяжение ремнем, стабилизация с помощью аппарата внешней фиксации, остеосинтез гвоздем, — причем каждая техника имеет свои показания в соответствии с типом перелома и его локализацией. На сегодняшний день наилучшие результаты с быстрым функциональным восстановлением дают остеосинтез винтом, пластинами и вытяжение ремнем.

Основные принципы остеосинтеза

Основным условием для любого остеосинтеза является асептическая и атравматическая оперативная техника. Асептика ни в коем случае не может быть заменена обработкой антибиотиками. Правильная стерилизация инструментов, имплантата и принадлежностей, приспособленное помещение, соответствующее оснащение, также как н самодисциплина операционной бригады в отношении асептики являются неотъемлимыми условиями успешной операции. Асептическая и атравматическая оперативная техника может быть освоена только путем основательного специального обучения. Дополнительное травмирование мягких тканей в ходе операции увеличивает уже имеющиеся повреждения тканей (гл.

. Поэтому у всех травматологических пациентов предпосылкой успеха является щадящая ткани оперативная техника.

Анатомическаи репозиция

Это является самой трудной частью остеосинтеза. Форма кости по возможности должна быть восстановлена с максимальной точностью, так, чтобы при этом не травмировать дополнительно и без того уже поврежденные мягкие ткани и чтобы не разрушить сохранившиеся кровеносные сосуды фрагментов. Плохая репозиция и дополнительное травмирование затягивают исцеление. Остающиеся костные дефекты приводят к замедлению процесса заживления с расшатыванием или переломом имплантата и тем самым к общей неудаче остеосинтеза. Поэтому костные дефекты необходимо заполнять аутологичной губчатой тканью.



загрузка...