Опухоли желудка редко диагностируют прижизненно. Большей частью речь идет об аденокарциноме, которая поражает пилорус и малую кривизну.
Симптомы. Устойчивый к терапии хронический гастрит, частично рвота с кровью, возможно, переменный аппетит, истощение, анемия, иногда боли в животе после еды.
Диагноз. Большие опухоли можно увидеть на рентгеновском снимке. При использовании контрастных веществ на рентгеновских изображениях в различных проекциях можно увидеть утолщение стенок, опухолевые массы или язвы в форме кратера, которые отчетливо выдаются в просветы. Лучшими диагностическими методами являются гастроскопия с биопсией, ультразвуковая диагностика и диагностическая лапаротомия с гастротомией.
Лечение. Если не обнаружены метастазы (необходимо также выполнить рентген грудной клетки), возможно оперативное удаление опухоли. Можно также провести частичную резекцию желудка.
Опорожнение желудка является чрезвычайно сложным, комплексным процессом, в котором участвуют нейрогенные (симпатические, парасимпатические), гормональные (гастрин, секретин, инсулин, глюкагон), морфологические (ширина пилоруса, толщина стенок пилоруса, складки слизистой оболочки) и пищевые (pH, физические свойства) факторы. Пилорус нельзя воспринимать как простой круглый сфинктер, так как он может уменьшаться только в зависимости от антрума. Он сужается только в конце сокращения антрума и действует совместно со складками антрума, которые вдвигаются в него для удерживания грубой пищи. Функции дна желудка, антрума и пилоруса, с одной стороны, и пилоруса и луковицы двенадцатиперстной кишки, с другой стороны, должны быть строго скоординированы для обеспечения нормального опорожнения желудка и для уменьшения рефлюкса желчи из двенадцатиперстной кишки.
Формы стеиоза пилоруса
Врожденный стеноз пилоруса
У щенков — прежде всего боксеров — начинается рвота сразу после отлучения от молока матери. Животные хорошо едят, бодрые, однако через 1—2 ч после еды возникает рвота, в результате которой теряется большая часть пищи, щенки худеют и отстают в развитии. Причиной является чаще всего гипертрофия мышц пилоруса и только в редких случаях настоящий пилороспазм.
Приобретенный стеноз пилоруса
Наблюдается хроническая рвота кислой, частично непереваренной пищей в течение суток после последнего приема пищи. Жидкая еда более приемлема, чем твердая. Возбуждение и физическое напряжение усиливают склонность к рвоте. Общих нарушений почти нет, потеря веса умеренная. Сужение отверстия пилоруса происходит из-за гипертрофии или фиброза циркулярной мускулатуры, гиперплазии складок слизистой оболочки, образования рубцов после повреждений и язв или из-за опухолей. Пилорус может быть также сдавлен вследствие воспалительных или опухолевых изменений соседних органов.
Дисфункция пилоруса и антрума, «пилороспазм»
Речь идет о функциональном нарушении моторики антрума-пилоруса и наблюдается прежде всего у собак малых пород. Причинами являются воспалительные, гормональные и нейрогенные факторы, особенно, гастриты и стрессы. Дисфункция моторики антрума-пилоруса приводит к задержке пищи, которая приводит к образованию порочного круга: задержка пищи —» расширение желудка—» недостаточность моторики желудка—»повышенное продуцирование гастрина —> гипертрофия складок желудка —»обструкция пилоруса —> гипертрофия пилоруса —»задержка пищи.
Верификация диагноза. Барий перемешивается с компактной пищей, и сильно замедленное опорожнение желудка документируется рентгенологически. В норме опорожнение желудка начинается сразу же или самое позднее через 20 мин и заканчивается через 6 ч. Недостоверные результаты могут быть, если вводятся спазмолитики и транквилизаторы, и при использовании для контрастирования слишком жидкой барийной взвеси. Для наблюдения моторики желудка можно использовать флюороскопию, проведение гастроскопии не имеет смысла. Может понадобиться диагностическая гастроскопия для оценки морфологических соотношений в области пилоруса.
Лечение. При врожденном стенозе пилоруса во многих случаях необходимо дробное жидкое питание искусственным собачьим молоком (АУе1рПас®, ЕзЬПас®). Как только собака подрастает, возможен переход на пюре- образное детское питание. Частично показана дача спаз- моликов. Если после короткого промежутка времени лечение не приносит результата, необходимо предпринять пилоромиотомию. При приобретенном стенозе пилоруса и дисфункции пилоруса-антрума вместе с детским питанием малыми порциями даются средства, стимулирующие моторику (МоШшт® или РавреПт®). Можно попробовать также циметидин для подавления продуцирования желудочного сока. При безуспешности
консервативного лечения и в первую очередь при сильной дилатации желудка показаны гастротомия и обследование желудка изнутри. При сильной гипертрофии пилоруса предпринимают пилоромиотомию по Яап^еси (рис. 18.20): длинный продольный разрез через серозную и мышечную оболочки, тщательное удаление всех поперечных стяжек, до слизистой оболочки пилоруса, вшить дупликатуру вдоль всей серозно-мышечной раны для уменьшения образования рубцов.
Под острым расширением желудка понимается неожиданно возникающее массивное вздутие (пучение) желудка— неважно, произошло ли это из-за пищи и жидкости или из-за сильного скопления газов. Живот более или менее напряженный, животное чувствует себя явно неблагополучно, ведет себя беспокойно и стонет. Во многих случаях расстройство проходит само по себе после рвоты или содержимое желудка проходит в двенадцатиперстную кишку. У молодых собак небольших пород можно предположить переедание, у собак крупных пород можно предположить начальную стадию перекрута желудка. В любом случае необходимо провести рентгенографическое исследование, так как острые стадии дилатации желудка очень быстро могут принять драматический оборот. Повторная дилатация желудка указывает на стеноз пилоруса или хроническую дисфункцию пилоруса-антрума.
Лечение. Стимуляция моторики (РавреПт®). При недостаточном воздействии зондировать желудок. В случае рецидива уместна пилоромиотомия и гастропексия с имплантацией дупликатуры — последнее, чтобы избежать перекрута желудка (гл. 18.6.8).
Смещение желудка
Острая дилатация желудка может наступить при смещении и инкарцерации (ущемлении) желудка при врожденном или травматическом дефекте диафрагмы. Желудок, в свою очередь, оказывает давление на легкие. Ведущим симптомом заболевания является неожиданно появляющаяся одышка, сопровождаемая безуспешными позывами на рвоту. Эти острые и драматические проявления заболевания вначале представляются необъяснимыми. Своевременное рентгенологическое установление диагноза очень важио, так как иначе собака погибнет от удушья. На рентгеновском изображении сбоку различим желудок в виде огромного пузыря воздуха в грудной клетке.
Лечение. Немедленная пункция желудка через стенку грудной клетки и механическое отсасывание воздуха. Оперативное лечение диафрагмальной грыжи в специальной клинике.
Перекрут желудка включает целый комплекс заболеваний, в том числе и его острую дилатацию. Заболевание протекает в острой или острейшей форме и без лечения приводит через несколько часов к смерти животного. Перекрут желудка чаще наблюдается у крупных пород собак, однако не является редкостью н для средних и малых пород.
Патофизиология. Из-за обильного питания или/и стресса наступает острая дилатация желудка, которая вызывается чрезмерным наполнением желудка, с одной стороны, и нарушением опорожнения желудка, с другой стороны. Дилатация желудка усиливается из-за аэрофа- гии и выделения С02при реагировании соляной кислоты
Рис. 18.21. Правосторонний экстренный снимок немецкого дога с острой дилатацией и перекрутом желудка. Стрелки указывают на образование складки, которая была вызваив перекрутом желудка.
желудка с двууглекислой содой из слюны и соком тонкой кишки. Скопление бродильных газов способствует возникновению тимпании (метеоризма). Из-за большого изгиба пилорус смещается в краниальном направлении и влево (= перекрут). В этот момент возникает неполная обтурация пищевода и пилоруса. Желудок поворачивается по часовой стрелке (если смотреть снизу) вокруг пищевода, причем селезенка смещается в вентральном направлении и направо (= заворот кишечника). Доступ к желудку закрывается. Тимпания увеличивается, сжимается воротная вена и угнетается деятельность диафрагмы. Минутный сйрдечный объем снижается, артериальное давление падает, снабжение кислородом перекрученных органов и всего тела снижается. Происходит коллапс и смерть.
Симптомы. Появляются вечером или ночью после обильной еды. Животные проявляют беспокойство, усиливается слюнотечение, возникают безуспешные позывы на рвоту. Наблюдается возрастающее увеличение живота и усиливающаяся вместе с этим одышка. Затем следует всегда ясно выраженная недостаточность кровообращения с тахикардией, быстрым слабым пульсом, бледностью слизистых оболочек, слабость и смерть.
Диагноз. Симптомы заболевания, особенно в прогрессирующей стадии, настолько типичные, что установление диагноза не представляет сложностей и предположительный диагноз можно поставить уже по телефону.
Дифференциальный диагноз. Острая дилатация желудка. В сомнительных случаях должен быть сделан правосторонний рентгеновский снимок. Во многих случаях в качестве доказательства перекрута желудка устанавливается образование складки и дорсальный сдвиг антрума-пилоруса (рис. 18.21).
Лечение. Хорошие результаты лечения возможны, если действовать сразу же и целенаправленно. Каждая упущенная минута может стать решающей в борьбе за жизнь пациента.
Частичная декомпрессия посредством пункции желудка: первое и самое срочное мероприятие заключается в пункции иглой диаметром 1,2 мм желудка с левого бока и отсасывании газа с помощью насоса. Отсасывание продолжается во время всех подготовительных работ, что позволяет уменьшить давление на воротную вену и диафрагму, а также стабилизировать кровообращение и дыхание.
Преодоление шока: в качестве второго неотложного мероприятия в переднюю конечность устанавливается венозный катетер и быстро вводится 10—20— 30 мл/кг плазмозаменителя (лучше всего Наешассе1®). К инфузионному раствору прибавляют гентамицин, по 8 (!) мг/кг, и дексаметазон, 8 мг/кг.
Декомпрессия с помощью желудочного зонда: на стоящей собаке без применения седативных средств предпринимается кратковременная попытка ввести желудочный зонд. В отдельных случаях это удается, если нет собственно заворота кишок. Эта мера не дает большой пользы, так как желудок редко удается опорожнить с помощью зонда и через небольшой промежуток времени нужно ждать нового перекрута желудка.
Оперативная декомпрессия и возвращение желудка в физиологическое положение, необходимо всегда стре-
Рис. 18.22. Гастропексия (,подшивание желудка) по Uehliпgeг с нашиваемой синтетической сеткой (ЯМ53, ЕМсоп ОтЬН), которая растяжима в одном направлении, а - пришивание одного конца сетки в области антрума-пилоруса спомо- щью непрерывного шва; Ь = пришивание другого конца сетки с помощью непрерывного шва к брюшной стенке. Остальные детали в тексте.
миться к оперативному лечению перекрута желудка, дающему длительный эффект. Только путем коррекции положения желудка и гастропексии (например, с помощью имплантации сетки) можно достичь полного выздоровления. При консервативных методах лечения и частичных операциях частота рецидивов доходит до 80%. Все подготовительные операции, в том числе стрижка, дезинфекция и т. д. проводятся на стоящем животном во время внутривенного вливания и аспирации воздуха. После окончания струйного введения Наетассе1® и первой стабилизации кровообращения начинается длительное капельное вливание лактатного раствора Ринге- ра, 1 капля/кг/мин. Делается наркоз с нейролептаналь- гезией. Для интубации может понадобится четверть дозы тиамилала (8игка1®). Производится вентиляция легких чистым кислородом, к которому добавляют немного изофлурана (АЕггапе®, Рогепе®). Лапаротомия производится в положении лежа на спине по белой линии. Разрез проходит каудально от мечевидного отростка до пупка. Желудок натягивается 2 супрамидными петлями и вскрывается на участке 7 см. Для уплотнения прокладывают влажные салфетки между стенкой желудка и лапа- ратомической раной. Желудок опорожняется насколько это возможно с помощью отсасывающего устройства. В качестве желудочных зондов используются полиэтиленовые шланги с диаметром 2,5 или 4 см — в зависимости от консистенции пищевой массы. После этого в желудок закладывают 30—50 (!) таблеток активированного угля,
5 г, и зашивают непрерывно двойным желудочным швом. Поводки удаляются, операционное поле основательно очищается и заново покрывается салфетками. Для репозиции желудка ищут вначале нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (распознается по сопровождающей ножке поджелудочной железы). Постепенно, шаг за шагом, следуют в краниальном направлении за нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, пока в руке не окажется пилорус, и в результате подтягивания за пилорус и антрум желудок скользит в свое нормальное положение. Теперь желудок тщательно исследуется на наличие оторванных сосудов и некротических повреждений его стенок. В случае наличия некротических участков необходимо их вдавить с помощью непрерывного шва или, реже, выполнить частичную гастрэктомию большой кривизны. Также проводится контроль наличия обрывов сосудов и тромбозов селезенки, и, в необходимых случаях, производится ее удаление. Рекомендуется также дополнительно провести пилоромиотомию - короткое, но необходимое для обеспечения опорожнения желудка вмешательство.
Гастропексия: кусочек сетки Mersilennetz® 5 х 8 см закрепляется двойным непрерывным швом (атравмати- ческий, нерассасывающийся шовный материал) неэластичной узкой стороной к серозно-мышечному слою антрума. Для зашивания антрум охватывается сзади левым указательным пальцем и поднимается вверх. Свободная сторона сетки закрепляется парамедианно от лапаротомичес- кой раны двойным непрерывным швом. Предварительно должен быть, по возможности, удален жир серповидной связки печени. Зашиваются брюшная стенка и кожа. Гастропексия посредством сеточной имплантации обеспечивает желудку достаточно места для его физиологической деятельности (рис. 18.22), репозиция желудка без гастропексии рассматривается автором как ошибка хирурга.
Послеоперационное лечение. Длительное капельное вливание раствора Рингера или рингерлактата в течение последующих 24 ч. Для защиты от инфекций добавлять гентамицин, 4 мг/кг, и для сокращения секреции желудочной кислоты и профилактики язвенных заболеваний циметидин (Tagamet®), 10—30 мг/кг. Деятельность сердца тщательно контролируется в течение первых 48 ч посредством 3-разового снятия ЭКГ. Появление отдельных экстрасистол не опасно. Если же, как следствие повреждения сердечных мышц, отмечаются частые экстрасистолы, необходимо проводить лечение. Средством выбора является флекаинидацетат (Tambocor®), одной дозой
мг/кг в течение 30 мин внутривенно. Следующую порцию флекаинидацетата из расчета 8 мг/кг добавляют в дневную дозу, вводимую через капельницу. После 48- часового голодания двумя одинаковыми дневными порциями дается диетическое питание. Такой же режим питания следует соблюдать и в дальнейшем (дома), количество пищи должно быть относительно компактным, питье давать каждый раз через 2 ч.
непроходимость кишечника протекает с выраженными нарушениями кровообращения кишечных стенок — как при странгуляционной непроходимости кишечника, не осложненная — без таковых. Также важно, как долго наблюдается данное состояние. Даже без странгуляции инородное тело, долгое время находящееся на одном и том же месте, вызывает нарушения кровообращения стенки кишки вплоть до некроза.
Самая распространенная, простая форма кишечной непроходимости.
Симптомы. Отсутствие аппетита, рвота сразу после приема пищи и воды, запоры, стекловидная слизь на термометре. Собака подавлена, может наблюдаться спонтанное возникновение болей, пальпация болезненна, однако живот не напрягается. Пальпация, иногда с применением седативных средств или на приподнятой за передние лапы собаке, показывает наличие инородного тела, причем надо избегать сильного давления, чтобы не вызвать перфорацию кишечника.
Если место закупорки находится более проксимально, клинические симптомы, особенно рвота, появляются чаще, чем при расположении инородных тел ближе ко рту. На обзорных рентгеновских снимках рентгенпо- зитивные инородные тела видны сразу же. Если же инородные тела являются прозрачными для рентгеновских лучей (дерево, фруктовые косточки, текстиль, искусственные материалы и т. д.), проксимально от места закупорки
Рис. 18.23. Инвагинация тонкой кишки большой собаки. Направление стрелки указывает направление вдвигания (спереди назад), а = входящая (внутренняя) трубка; Ь= нижняя граница инвагинации; с - продолжение внешней трубки; <1 = шейка инвагинации (место перехода средней трубки ко внешней трубке); е = втянутая брыжейка. Несколько уменьшено.
видна расширенная, заполненная жидкостью и/или газом и дисгально полностью пустая петля кишечника.
На стоящей собаке при горизонтальном направлении прохождения рентгеновских лучей можно увидеть уровень жидкости. В “свежих” случаях можно увидеть также кал в кишечнике или прямой кишке. Исследование проходимости с использованием контрастного вещества (барий) показано в случаях, когда надо исключить подозрение на обтурацию кишечника. Прекращение поступления жидкости при ее потере через почки, с рвотными массами и т.д. приводит к обезвоживанию, которое проявляется клинически, а также повышением значения гематокрита и общего белка. В дальнейшем развиваются гиповолемия, наблюдается нарушение энергетического баланса, потери электролитов и альбумина, а также нарушение кислотно-щелочного баланса, постепенно приближающееся к ацидоэу. Интоксикация из-за всасывания бактериальных токсинов и продуктов гниения приводит к появлению на слизистой грязно-желтого налета и к индиканурии.
Частичную непроходимость кишечника могут вызвать плоские камни, кнопки и подобные предметы. Симптомы более легкие или рецидивирующие, дефекация может оставаться неизмененной или может возникать понос.
Опухоли стен о к кишечника, за исключением лимфо- саркомы, у собак встречаются относительно редко (по сравнению с кошками). Инфильтративные или метаста-
Рис. 18.24. Продольный разрез тонкой кишки с инвагинацией, изображенной иа рис. 18.23. Направление стрелки показывает направление адвигания (спереди назад), а = входящая (внутренняя) трубка, просвет которой в области инвагинации обозначен буквойЬ = нижняя граница инвагинации (место перехода внутренней трубки к средней трубке); с = продолжение внешней трубки; <1 = шейка инвагинации (место перехода средней трубки к внешней трубке); е = брыжейка с внутренней трубкой, втянутая в инвагинацию; /= стенка; g — просвет внутренней трубки; Ь = стенка средней трубки.
зированные опухоли яичника, желчных путей, печени и лимфатических узлов средостения, а также другие опухоли могут сдавливать кишечник и уменьшать его проходимость. Те же изменения могут вызвать спайки, например, после операций на матке.
В этом случае часть кишечника ущемляется его же сосудами и перетягивается.
Причины. Заворот кишок, перекрут кишечника, инвагинация и инкарцерация (ущемление) в мезентериальном отверстии или в грыжевых воротах. Инкарцерация встречается наиболее часто при паховой, пупочной, диафрагмальной и промежностной грыжах. Протекание заболевания при странгуляционной непроходимости кишечника происходит быстрее и тяжелее, чем при обтурации, и через 1/2—2 дня приводит к смерти. Нарушения кровообращения вызывают кровотечения, гипово- лемию вплоть до шока, появление которого ускоряется интоксикацией. Сначала в раздраженном, а затем парализованном кишечнике начинается массивное размножение бактерий, которые благодаря повысившейся проницаемости стенок кишечника вызывают перитонит и/или сепсис. Особенно отчетливо это проявляется при завороте кишок, симптомы которого — неожиданное проявление, быстрое ухудшение состояния, рвота, сильная болезненность, тимпания — ошибочно могут дать повод к
постановке диагноза «отравление». Рентгенологически вначале видно просветление из-за газов в кишечнике, позже возможно затемнение из-за заполнения пораженного участка кишечника кровью. Типичными являются быстро появляющийся лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Инвагинации; часто хорошо пальпируемые, встречаются чаще всего у щенков или молодых собак, часто у овчарок, и вызываются или сопровождаются поражением аскаридами и/или энтеритом (рис. 18.23и 18.24). Подобное завороту кишок явление — нанизывание кишечника на текстильное изделие (веревку) или имеющее линейную форму инородное тело, начало которого находится в кишке, а конец закреплен в передней части пищеварительной трубки (рис. 18.35 и 18.26). Удерживание нити может обуславливаться застрявшей иголкой, петлей вокруг языка или ковровыми клубками в желудке, с которых сматывается нить.
Диагноз. Основательный анамнез (например, игры со шнуром) и клинические исследования, при которых сознательно ищут возможные причины тяжелых симптомов; необходимы исследование крови, рентген и, возможно, пункция брюшной полости с промыванием.
В сомнительных случаях, при подозрении на кишечную непроходимость, ввиду стремительного ухудшения состояния лучше сделать диагностическую лапаротомию слишком рано, чем слишком поздно.
При этом заболевании возникает непроходимость кишечника вследствие нарушений перистальтики или из- за энтероспазмов. Это чаще всего вызывается параличом кишечника.
Рис. 18.27. Узловой шов Ламбера с погруженными узлами. а - сшиваются серозная и мышечная оболочки, укол сначала от близко к разрезу к далеко от разреза, затем — наоборот; Ь = таким образом свободные концы нити ложатся близко к разрезу; с = узел погружается при завязывании, он не возвышается ни в полость тела, ни в просвет кишечника.
Рис. 18.28. Закрывание кишечного шва брыжейкой
Функциональная кишечная непроходимость является частым сопутствующим симптомом таких заболеваний, как интоксикации, инфекции, поражение паразитами и нарушения кровообращения. Нарушения приема пищи и жидкости, нарушения дефекации, рвота, слизь на термометре, расширенные петли кишечника и задержка прохождения контрастного вещества делают часто ненужным проведение диагностической лапаротомии.
Дифференциальный диагноз. Кишечная непроходимость, вызванная инородными телами. Паралич кишечника встречается не только при перитонитах, но и после операций на брюшной полости.
Диагноз. Паралич кишечника часто наблюдается при отравлениях таллием, причем симптомы появляются, как правило, на несколько дней ранее, чем кожная сыпь типичной локализации и выпадение волос, что может стать причиной постановки неправильного диагноза в течение нескольких дней.
Табл. 18.5 содержит перечень болезненных состояний, которые могут быть связаны с нарушениями моторики кишечника.
Табл. 18.5. Дифференциальный диагноз при симптомах илеуса
I. Динамическая или функциональная кишечная непроходимость
Вторичная паралитическая кишечная непроходимость Инфекция или воспаление кишечника Рефлекторная, после операции и т. п.
Нарушения кровообращения в кишечнике, тромбозы, эмболия
Лечение. Большинство инородных тел, проглоченных собаками, выходит само по себе бессимптомно или с незначительными симптомами. Это справедливо и для малых, с острыми краями или острых предметов, например, булавок. Иголки опаснее из-за двух острых концов и возможных ниток. Прохождению этих предметов может способствовать объемная пища (картофельное пюре) с волокнами (спаржа, кислая капуста). Необходимо тщательное отслеживание клинической картины и лабораторных данных. Если же появились признаки механической кишечной непроходимости, показана срочная терапия. При этом предпочтение отдается хирургическим методам, даже если отдельные инородные тела и можно вывести в помощью спазмолитиков. Однако в большинстве случаев этого достичь не удается, а состояние стенок желудка во время попытки консервативного лече
ния ухудшается. Поэтому терапия механической кишечной непроходимости в своей основе хирургическая.
Предпосылкой успешного проведения операции является коррекция нарушенного кровообращения и процесса обмена веществ. Гиповолемия, электролитные нарушения и энергетический баланс должны корректироваться до операции, во время и после нее. В виде внутривенного капельного вливания вводятся 5%-ный раствор глюкозы с физиологическим раствором, а также 2,5%- ный раствор глюкозы с 0,45%-ным раствором NaCl, лак- татный раствор Рингера или готовые растворы, например, Acquifusal® или Sterofundin®. Показаны дозы до 90 мл/кг/час в первый час, позже — приблизительно 30 мл/кг/ч до коррекции дефицита жидкости. У тяжелых больных контролируют мочеотделение путем катетеризации мочевого пузыря, оно должно быть больше 1 мл/кг/ч. Потери альбумина компенсируют с помощью Amynin®, путем переливания плазмы крови или цельной крови.
Подготовленному пациенту делается лапаротомия под нейролептанальгезией с эпидуральной анестезией или с использованием ингаляционного наркоза. Соответствующая петля кишечника аккуратно извлекается, разрез брюшной полости закрывается пеленкой, накладывается кишечный зажим, и делается продольный разрез как можно дальше по здоровой ткани. Участок кишки синюшного цвета также восстанавливается, если в нем только швы. Резекция кишечника должна проводиться лишь при некрозе его стенки и в пределах здоровой ткани. 2-этажный кишечный шов накладывается в случае поперечного разреза кишки. Можно наложить шов Шмидена и шов Ламбера. Иногда достаточно однослойного сшивания тщательно наложенным швом Ламбера. Отдельные швы при этом предпочтительнее непрерывного шва. Рекомендуются забытый узловой шов Ламбера с погруженными узлами (рис. 18.27). Также может быть использован раздавливающий кишечный шов: узлы сильно затягиваются, при этом нить прорезает слизистый и серозный слой и фиксируется в мышечном слое. Также мы рекомендуем выполнить оментопексию.
Если операция откладывается, а пациенту проводят капельное вливание и дают спазмолитики (например, метамизол = Novalgin® или гиоскин-Ы-бутилбро- мид = Buscopan comp.®), то непосредственно перед наркозом необходимо еще раз сделать рентген, даже если операция была отложена только на два часа. Иначе возможно, что при проведении операции (уже не-
План исследования для выяснения причины поносов включает несколько ступеней.
нужной) после долгих поисков инородное тело будет найдено в прямой кишке. Следует сказать, что гладкие инородные тела, например, камни, могут выйти самостоятельно при помощи инфузий, спазмолитиков и обволакивающих средств.
При нанизывании кишечника на линейное инородное тело (рис. 18.25, 18.26) в “свежих” случаях бывает достаточно освободить конец, закрепленный в краниальной области. При повреждениях кишечника и в случае недоступности места закрепления необходимо посредством га- стро- и энтеротомии по отдельности удалить как закрепленный конец, так и конец, находящийся в кишечнике. Следует осторожно тянуть за один из концов закрепленной нити или веревки, так как можно “перепилить” кишечник.
Инвагинацию можно расправить, если она “свежая” при лапаротомии (осторожность при вытягивании!), “свежую” инкарцерацию можно освободить, заворот кишок распутать. Если же части кишечника некротизиро- ваны, необходимо провести резекцию кишечника. При этом в большинстве случаев анастомоз “конец в конец” предпочтительнее классического варианта “бок в бок” Различие ширины дооперационных и послеоперационных частей кишечника уравнивают посредством соответственно косых разрезов или даже дополнительным продольным разрезом на контрамезентериальной стороне более узкой части кишечника. В качестве шва используется погружной или узловой шов Ламбера с погруженными узлами с завершающей оментопексией.
Детали операционной техники см. в специальных учебниках.
Паралитическая непроходимость кишечника
Лечение. Паралитическую непроходимость кишечни- ка лечат с помощью метамизола (Novalgin®), который нормализует перистальтику, а также показан при спазмах, 0,5— 3 мл/одному животному внутривенно, внутримышечно или подкожно, или с помощью смеси вазопрессин-окситоцин, как, например, Hypophysin®, 1—3 ME одному животному в соответствии с величиной, или с помощью неосгигмина (Prostigmin®), 0,3—2,5 мг/одному животному подкожно или
20 мг/одному животному перорально, можно повторить через 6—12 ч. По возможности необходимо лечить основное заболевание; это актуально прежде всего для спастической непроходимости кишечника. Для ее симптоматического лечения можно использовать метамизол или гиоксин-Ы-бутилбромид (Buscopan®).
Первая ступень
В соответствии с анамнезом устанавливают, является ли понос острым или хроническим. Пища, возможности заражения, условия жизни собаки указывают на причину поноса. Приведенные в табл. /
Выполняются клинические исследования: термометрия, пальпация, исследование слизистых оболочек, состояния кровообращения, степени обезвоживания позволяют оценить степень общих нарушений, разграничить легкие и тяжелые, первичные и вторичные поносы.
При очевидно простых случаях и для собак, которые до поноса были здоровыми, можно ограничиться только симптоматическим лечением; для других случаев необходимо расширить базу данных (см. вторую ступень).
Вторая ступень (определение степени тяжести и выяснение патогенеза)
Острые тяжелые поносы
Минимальная база данных: исследования крови, в том числе гематокрит и гемограмма, уровень ферментов печени, щелочной фосфатазы и АлАТ, билирубина и мочевины в сыворотке крови, при остром животе и подозрении на панкреатит — амилазы и липазы. При подозрении на вирусную инфекцию необходимо учитывать, что чаще всего встречаются парвовирусы, коронавиру- сы встречаются реже и часто остаются недиагностиро- ванными. Синдром геморрагического гастроэнтерита этиологически неясен; клиническая картина схожа с вирусными инфекциями. Для дифференциальной диагностики этих первичных острых энтеритов можно использовать табл. 18.6. Точная дифференциация требует применения вирусологических или серологических методов.
Далее в неясных случаях необходимы следующие данные: паразитологическое исследование кала (анкилостомы, кокцидии и гиардии), исследование мочи, рентгеновские снимки для дифференциации с кишечной непроходимостью, перитонитом, панкреатитом и перекрутом селезенки.
При всех острых поносах симптоматическое лечение должно начинаться сразу же после взятия необходимых анализов крови, кала и мочи.
Хронические поносы тонкой кишки
Расширенная база данных', в дополнение к 2.1 — общий белок, жировые фракции плазмы крови, холестерин, исследование кала на скрытые кровотечения, жир и жирные кислоты, крахмал и протеазу. Тест на переваривание с рентгеновской пленкой, морфологическое выявление мышечных волокон в кале, тест с кукурузным маслом (гл. 4.7.2). Взять пробы для определения трипсина и химотрипсина в кале. Рентген: при необходимости исследование с контрастным веществом (барий) для установления изменений слизистой оболочки прн обнаружении крови в кале.
Хронические поносы толстой кишки
Минимальная база данных, паразитологическое исследование кала, картина крови, ректальные клинические исследования, возможно, рентгеновское исследование (без контрастного вещества), ферменты печени, возможно, жировые фракции плазмы крови и общий белок.
Третья ступень (этнологический нлн гистологический диагноз)
При острых поносахточное выяснение этиологического диагноза часто бывает ненужным.
При хронических поносахцеленапраъпенное; лечение требует точного диагноза, который ставится в специализированной клинике и стоимость которого высока для многих владельцев животных. В этом случае показано эмпирическое симптоматическое лечение. Из специальных исследований можно провести: определение содержания фолиевой кислоты и витамина В,,, эндоскопическую биопсию тонкой кишки или после лапаротомии биопсию всех слоев стенки кишки — при нарушениях в тонкой кишке, проктоскопическое исследование и биопсию толстой кишки — при нарушениях в толстой кишке.
Поносы — наиболее частая причина обращения к ветеринару. Два физиологических фактора играют главную роль в патомеханизме работы кишечника. Во-первых, это кишечные ворсинки, которые увеличивают всасывательную поверхность кишки и эпителиальный слой которых постоянно обновляется. При неповрежденных криптах разрушенные эпителиальные клетки обновляются за несколько дней, чем объясняется способность кишки к быстрому восстановлению. Вторым фактором являются кишечные железы, располагающиеся в криптах. Выделяемый ими кишечный сок вместе со слюной, желчью, желудочным и панкреатическим соком составляют жидкостную среду кишечника, которая по объему превышает количество жидкости, поступающей перорально, примерно в 3,5 раза. Всасывание питательных веществ и жидкости в нормальном состоянии происходит преимущественно в тонкой кишке. В толстой кишке всасывается обычно гораздо меньшее количество жидкости, однако она располагает большими (хотя и не безграничными) резервными возможностями на случай нарушения работы тонкой кишки. Поносы невоспалительной этиологии в основном обусловлены соматически (табл. 18.1). Недоброкачественная пища может вызвать в кишечнике переизбыток перевариваемых осмотически-активных продуктов, вызывающих накопление жидкости, которая не может быть реабсорбирована. Причинами, вызывающими эти процессы, могут быть: резкое изменение пищи, слишком большой объем корма, переизбыток углеводов, нерасщепляющихся поли- и дисахаридов, лактоза при абсолютном или относительном дефиците лак-
Синдром геморрагического гастроэнтерита
Предпочтительный
возраст
Породная
предрасположенность Распространение на других собак Т ечение заболевания
Длительность Температура Тургор кожи Гематокрит Общий белок Лейкопения с лямфопенией, моноцитопения Свойства поиоса
Реакция на вливание (требуется до 90 мл/кг вч)
Гипогликемия
Осложнения
Рецидивы
Вирусологическое
подтверждение
диагноза 3—12 мес.
да
случаи смерти у щенков и молодых собак 6—10 д.
в теч. 2—3 д. высокая, до 41° сильное обезвоживание редко выше 60% переменный
типично, часто сопровождается лейкоцитозом
водянистый, серый до кровавого, возможно со сгустками слизи, без запаха
постепенное выздоровление
часто
шок, септицемия, иммунодепрессия
нет
обнаружение возбудителей в кале методом электронной микроскопии или гемагглютинации менее 6 мес., прежде всего щенки
да, особенно в вольерах
случаи смерти только у щенков, в остальных случаях благополучное 6—10 д. нормальная
массивное обезвоживание редко выше 35% нормальный отсутствует
водянистый и оранжево-желтый, зловонный запах
постепенное выздоровление
нет
нет
нет, возможны при вольерном содержании
выделение вирусов в клеточной культуре 2—4 года
малые породы
без терапии случаи смерти возможны в любом возрасте короткая: 24—72 ч нормальная среднее обезвоживание часто выше 60% значительно повышен отсутствует
чистая кровь, зловонный запах выздоровление
иет
шок
возможны
тазы, испорченная, загрязненная, слишком холодная или слишком жирная пища. Химические субстанции и токсины, такие как сульфат магния, тяжелые металлы, инсектициды, медикаменты (препараты салициловой кислоты, препараты наперстянки) также могут обусловить повышение секреции кишечных желез или уменьшение всасывания через ворсинки. Нарушения пищеварения и мальабсорбция вызывают вторичный осмотический понос (гл. 18.10 и 18.11).
Понос вследствие первичного повышения перистальтики кишечника не может быть самостоятельной причиной заболевания. Перистальтику кишечника могут усиливать бактериальные токсины. Нередко наблюдается усиление перистальтики кишечника, в первую очередь, толстой кишки у очень подвижных собак, у которых изначально нормальный стул становится более жидким в зависимости от длительности прогулки или охоты. Это явление не является патологическим и не требует никакого лечения.
Диагноз. Диагноз простого, обусловленного недоброкачественным питанием поноса ставится после исключения с помощью клинических исследований паразитарных (исследование кала) и инфекционных заболеваний. Тяжелобольные и имеющие высокую температуру собаки не относятся к этой категории. При длительном заболевании необходимо проверить гомеостаз.
Лечение. Зависит от тяжести и длительности заболевания. При непродолжительных, неосложненных поносах достаточно голодной диеты в течение одного или двух дней, лишения жидкости на несколько часов, что особенно важно при одновременной рвоте, также требуется покой. Если не существует опасности рвоты и состояние собаки не требует проведения внутривенных капельных вливанй, то незначительные потери жидкости можно компенсировать путем перорально- го введения. Начинают с маленьких количеств (столовыми ложками). Для перорального введения исполь
зуют слегка подсоленный настой ромашки, слегка подсоленную кипяченую воду или раствор для перораль- ной терапии; на 1 л раствора требуется: NaCI 2/3 ч. ложки (3,5 г), глюкозы 3 ст. ложки (20 г), КС1 1/4 ч. ложки (1,5 г), гидрокарбонат/бикарбонат натрия 1/2
ч. ложки (25 г). Кормление начинают на второй или третий день дробно. Хорошее действие оказывает овсяный или рисовый отвар, смешанный с нежирным, перемолотым мясом или специальным консервированным питанием и сырыми, неочищенными натертыми яблоками. Вместо мяса можно использовать обезжиренный творог. В последующие дни количество пищи и интервалы постепенно увеличивают. Антибактериальная терапия не показана. Если же в диагнозе нет полной уверенности, можно использовать триметоп- рим-сульфаметоксазол. Нецеленаправленное использование антибиотиков противопоказано.
Важно придерживаться диеты и после выздоровления, иначе возможны не только рецидивы, но и переход острого поноса в хронический. При переходе на нормальное питание запрещены еще несколько дней или недель: молоко, сырой яичный белок, сырая селезенка, печень, почки и легкие. Предпочтительна хорошо перевариваемая, бесшлаковая пища. В некоторых случаях возможно добавление к корму балластных веществ для стабилизации консистенции кала.
Использование антихолинэргических препаратов имеет тот недостаток, что вместе с усилением перистальтики повышается и сегментация кишечника и, как следствие, ускоряется прохождение жидкого содержимого. Если необходимо прекратить рвоту, вводят атропин, 0,5- 1 мг одному животному подкожно. Также в большинстве случаев целесообразно введение гиоксин-1Ч-бутил- бромида/метамизола (Buscopan comp.®), 0,5 мл на 10 кг подкожно. Стимуляторы перистальтики при простых осмотических поносах, в отличие от секреторных, не показаны.
Потери жидкости и электролитов, а также нарушение энергетического баланса, если они выражены, должны корректираться посредством капельной инфузии (гл. 9.2, табл. 9.2к 9.3, гл. 18.8).
Дефицит жидкости при поносах может быть при достаточном опыте оценен по тургору кожи.
Кроме того, дефицит жидкости можно рассчитать по следующей формуле:
рассчитанное количество (в л) = кг/3 х (Нка - Нкп)/100
Лечение. Стимуляция моторики (РавреПт®). При недостаточном воздействии зондировать желудок. В случае рецидива уместна пилоромиотомия и гастропексия с имплантацией дупликатуры — последнее, чтобы избежать перекрута желудка (гл. 18.6.8).
зированные опухоли яичника, желчных путей, печени и лимфатических узлов средостения, а также другие опухоли могут сдавливать кишечник и уменьшать его проходимость. Те же изменения могут вызвать спайки, например, после операций на матке.
