загрузка...
 
Функциональные нарушения печени неизвестного генеза (амилоид оз)
Повернутись до змісту

Функциональные нарушения печени неизвестного генеза (амилоид оз)

 

 

 

Амилоидоз печени встречается в основном как вторичное заболевание, когда при наличии в организме хронических инфекций и опухолей других органов происходит отложение амилоида в печени (гл. 21.5.2). В результате этого происходит увеличение печени и нарушение кровообращения через нее, дисфункция гепатоцитов и желчных протоков, которая выражается в патологических значениях АлАТ и щелочной фосфатазы, задержке выделения бромсульфалеина. Диагноз может быть поставлен только на основе биопсии. Лечение ограничивается паллиативными мероприятиями.

Болезнь накопления гликогена— заболевание молодых собак, передаваемое по наследству, при котором вследствие специфического ферментативного дефицита печеночный гликоген не может нормально перерабатываться. Щенки истощены, отстают в росте и имеют увеличенную печень.

Возможно, что к части гипогликемических состояний слабости у охотничьих собак причастны нарушения переработки гликогена. Эти кризисы можно преодолеть путем повторяющегося введения собаке глюкозы. Животные могут спонтанно выздоравливать.

 

Перитонит может проявляться в виде локального или генерализованного, а также асептического или септического воспаления брюшины. Он может протекать остро, например, после разрыва кишки, или в хронической форме (стерильный желчный перитонит). Лишь в некоторых случаях наблюдается первичный перитонит, вызванный занесением с кровью или лимфой микрооганизмов (полостная или серозная форма актиномикоза, нокардиоз или туберкулез, см. гл. 10). Очень редко возникает гнойный перитонит вследствие скопления личинок ленточных гельминтов (Ме5осе51о1с1е5 зрр.) в брюшной полости. Чаще всего встречается вторичный перитонит, вызванный химическими, бактериальными, механическими или комбинированными агентами, которые попадают в брюшную полость через разрывы органов брюшной полости или в связи с травмами брюшной стенки. При разрывах полых органов чаще сначала наступает асептический перитонит, обусловленный попаданием желчи, мочи или желудочного сока, развивается как следствие разрывов кишечника, расхождения швов на кишечнике, вытекания гноя из пиометры, простатита, инфекций в забрюшинной полости или перфорирующих поражений брюшной стенки. При тяжелых повреждениях стенок кишечника, связанных с нарушением кровоснабжения (странгуляция, инвагинация), возможно попадание в брюшную полость токсинов, крови и в конечном счете также и бактерий вследствие повышенной проницаемости стенок кишечника. Локализованный или генерализированный перитонит вызывается также выделившимися энзимами при тяжелом панкреатите и экссудатами, образующимися при воспалениях органов и абсцессах.

Перитонеальные реакции являются слабыми, локализированными и спонтанно проходят, иногда с образованием локальной спайки, если в брюшную полость попадает лишь незначительное количество желчи или мочи. Аналогичный процесс происходит при попадании в брюшную полость небольших инородных тел, таких как волосы, тальк с хирургических перчаток или раздражающие медикаменты. После каждой лапаротомии возникают воспалительные изменения, следствием которых является адгезия. Более значительное количество мочи или желчи или большая длительность их выделения обуславливают возникновение генерализированного и сначала относительно мягко протекающего асептического перитонита. Инфекции или разрывы органов, пока они локализованы спайками, вызывают лишь незначительные поражения и иногда приводят к локальным абсцессам. Однако генерализация инфекции немедленно приводит к общему заметному ухудшению состояния. Наиболее тяжелые и быстро развивающиеся нарушения, которые часто кончаются шоком и смертью, вызываются комбинацией химических и бактериальных раздражителей, например, инфицированной желчи или содержимого желудка, и одновременным наличием крови и бактерий. Кровотечения сами по себе могут стать причиной болей или кишечной непроходимости. Но как только происходит бактериальное заражение крови, кровотечение становится фактором, благоприятствующим инфицированию, причем вирулентность и патогенность данных бактерий сильно возрастает благодаря наличию крови. Даже безобидные при обычных условиях бактерии- сапрофиты в подобных условиях оказывают патогенное действие.

Септический перитонит

Септический перитонит, вызванный кишечными бактериями, возникает в результате воздействия, с одной стороны, грамотрицательных, главным образом, коли- бактерий, а с другой стороны, анаэробных бактерий. Шок и смерть на ранних стадиях перитонита относят в основном на счет колибациллярной флоры. Возникающие после прохождения начальной стадии внутри- брюшинные абсцессы съязгсны согласно экспериментальным исследованиям преимущественно с анаэробными бактериями.

Патологические механизмы при перитоните включают в себя:

расширение сосудов в месте повреждения;

повышенную проницаемость стенок капилляров;

экссудацию плазмы и отделение фибрина;

поступление нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и иногда эритроцитов в брюшную полость.

В результате рефлекторных воздействий возникает кишечная непроходимость. Такие процессы, как инкапсуляция, склеивание и иммобилизация кишечника могут привести к локализации поражения и возможному заживлению. Если не происходит локализации воспалительных процессов, то в результате распространения воспаления на всю брюшину происходит перераспределение кровотока в сторону его увеличения через абдоминальные сосуды, застой крови в области внутренностного нерва, паралич кишечника, депонирование жидкости в кишечнике и в конечном итоге шок. Таким образом, страдает весь организм. В дальнейшем зто приводит к гипер- калиемии, гипокальциемии, интоксикации, сепсису, метаболическому ацидозу и, наконец, к резкой недостаточности кровообращения.

Симптомы. Локальный перитонит может протекать незаметно для владельца. При хроническом перитоните на первый план могут выступать истощение и потеря аппетита. В отличие от иих генерализованный перитонит дает о себе знать вялостью, слабостью, обезвоживанием, высокой температурой, которая на поздней стадии переходит в пониженную, рвотой и симптомами шока, такими как тахикардия и учащение пульса и дыхания. Живот вначале может быть втянут, спина согнута, позднее живот вздувается из-за накопления жидкости и газов в петлях кишечника. Начальная гиперперистальтика, сопровождающаяся небольшим поносом, со временем переходит в паралитическую кишечную непроходимость с отсутствием кишечных шумов. Во многих, но не во всех случаях при пальпации ощущается боль и собаки стараются не двигаться, так как любое движение является болезненным.

На проявления перитонита часто накладываются симптомы, связанные с основными заболеваниями.

Результаты лабораторных исследований. Повышение уровня гематокрита, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение содержания мочевины и креатинина и ацидоз.

Верификация диагноза. Уже анамнез в большой степени наводит на мысль о перитоните, если, например, после операции существует опасность расхождения шва. В практике используются такие методы диагностики: ультрасонография, рентгенография, пункция брюшной полости или лаваж (гл. 9.4.1.2) и пробная лапаротомия, причем последняя всегда показана, если налицо симптомы острого хирургического живота. В качестве неинвазивных методов при различении хирургического и инфекционного (терапевтического) острого живота (гл. 9.4) и определении локализации перитонита применяется ультрасонографическое и рентгеновское обследование. При наличии свободного газа в брюшной полости следует думать о перфорации полого органа. Однако при разрывах кишечника часто свободный газ в брюшной полости отсутствует, и с другой стороны, он может быть образован другими попавшими в брюшную полость бактериями. Пункция брюшной полости и лаваж затрудняют или делают вовсе невозможной рентгенографическую оценку, поэтому их лучше проводить после проведения рентгенографического обследования. После лапаротомии результаты рентгенографического обследования с трудом поддаются интерпретации из- за присутствующего в течение 7—14 дней газа, так что в этих случаях лучше отказаться от рентгенографии и вместо этого провести пункцию брюшной полости и перитонеальный лаваж.

Результаты рентгенографического исследования. О перитоните свидетельствуют диффузное или локализованное затенение в виде паутины или матового стекла (см. рис. 23.17 Ь), в области которого детали серозных поверхностей кишечника и органов размыты или совсем не видны. Отсутствует контраст между изображением органов и окружающего жира, что связано с накоплением жидкости, экссудатов, фибрина или крови. Дополнительно можно установить кишечную непроходимость или изменение органов, как, например, увеличение матки или предстательной железы, которое может быть связано с вызвавшим перитонит основным заболеванием.

На основании обследования области брюшной полости, где сконцентрированы изменения, часто можно поставить предположительный диагноз относительно

Рис. 20.1. Снимок брюшной полости коротконогой суки с перитонитом после перфорации влагалища. Плохая различимость деталей и гранулярная структура участков, отмеченных стрелками, говорят о наличии экссудата или кровотечения. Наполненные газом петли кишечника наводят на мысль о кишечной непроходимости.

 

причины перитонита (см. рис. 20.1). При диссеминированном перитоните живот может быть вздут за счет накопления жидкости и газов. Асцитическая жидкость (транссудат), если ее много, выглядит более однородно, чем встречающийся при перитоните богатый фибрином экссудат, и распределена по всей брюшной полости. Кровоизлияния или карциноматозные излияния рентгенографически плохо отличимы или совсем неотличимы от перитонита.

Пункция брюшной полости (парацентез, лапароцен- тез) и перитонеальный лаваж. Это главные методы (гл.

для верификации диагноза. Полученные путем пункции жидкости подвергаются визуальной оценке и исследуются на удельный вес, содержание клеток и белков, мочевины, билирубина, щелочной фосфатазы и при необходимости амилазы (частично можно применять экспресс-тесты).

Транссуда ты (удельный вес 1017, содержание белка 25 г/л и никаких серьезных клеточных примесей, то есть 300/мл) свидетельствуют о наличии асцита. Дальнейшую информацию см. в гл. 19.6. Что касается модифицированных транссудатов с немного более высоким удельным весом, содержанием белков и клеток, также отсылаем к гл. 19.6.1.

ЭкссудаГА/(удельный вес 1022, содержание белка 25 г/л, с волокнами фибрина, примесями нейтрофилов и/или крови) являются типичным проявлением перитонита. Экссудаты необходимо исследовать на наличие бактерий, токсических нейтрофилов, частиц содержимого кишечника (растительных и мышечных волокон) и т.д. При подозрении на септические процессы надо провести бактериологическое исследование с антибиограммой. Типичный гной обнаруживается чаще всего при первичном перитоните (нокардиоз).

Дифференциальный диагноз. Перечень возможных дифференциальных диагнозов практически неограничен и включает в себя все виды острого живота, такие как закупорки инородным телом, воспаления органов, пио- метра, травмы, грыжи, кишечные инфекции, тромбозы кишечника, перекручивание селезенки, семенников, брыжейки, разрывы опухолей и т.д. Наиболее важными связанными с перитонитом или похожими на перитонит болезнями являются: панкреатит, разрывы кишечника, гепатит и печеночные абсцессы, пиометра, кровотечения, перфорации брюшной стенки после травм, лапаротомии или пункции с небольшим асептическим заражением, внутрибрюшинные или забрюшинные абсцессы и диффузные абдоминальные первичные (мезотелиома) или вторичные опухоли (гемангиосаркома и др.).

Прогноз. Решающими факторами являются распространение, течение, вид и основное заболевание, вызвавшее перитонит. Генерализованные, острые, септические формы перитонита после перфорации полого органа (в особенности перфорации прямой кишки) дают неблагоприятный прогноз. Локализованный перитонит, в отличие от них, может быть успешно вылечен консервативно или хирургически. После успешно вылеченного перитонита или при хроническом перитоните всегда надо иметь в виду опасность возникновения осложнений вследствие спаечного процесса.

Лечение. Основные принципы:

инфузионная терапия с цепью коррекции водноэлектролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния, а также с целью восполнения объема циркулирующей крови (см. Лечение шока, гл. 9.2);

антибактериальная терапия;

устранение или лечение основного заболевания консервативно или, если необходимо, хирургическими методами.

В экстренных хирургических случаях, как, например, разрывы желудка, кишечника или пиометры, терапевтические и хирургические мероприятия должны проводиться одновременно. В остальных случаях, в том числе при септическом перитоните, пациентов сначала следует подготавливать с помощью терапевтических мероприятий к проведению хирургического вмешательства или лаважа.

Коррекция нарушений кровообращения. В большинстве случаев следует начинать с введения лактатного раствора Рингера с добавлением 2—5%-ного раствора глюкозы. Количество и скорость введения зависят от установленной степени обезвоживания и от функции почек. В случаях нарушений сердечной деятельности надо следить за центральным венозным давлением, которое не должно превышать 10-сантиметровой отметки в. ст. (гл. 9.2). При слабом эффекте кровозаменителей можно попробовать провести переливание крови. При


токсических процессах хорошо действует флуниксин меглумин (финадин) из расчета 1—2 мг/кг внутримышечно 2 р. с интервалом 2 или 12 ч. Для поддержания циркуляции крови можно применять эпинефрин (Effortil®) или нофенедрин (Novadral®).

Антибактериальная терапия. Она должна сначала проводиться в виде внутривенных инъекций ампициллина, больших доз пенициллина (120 ООО ME/кг) в комбинации с канамицином (7 мг/кг 4 р. в день) или цефалоти- на (30 мг/кг 3 р. в день). При перфорации кишечника применяется метронидазол, при необходимости клинда- мицинфосфат, по 5 мг/кг 3 р. в день, для предотвращения анаэробной инфекции. Позднее на основании результатов бактериологического исследования можно выбрать наиболее подходящее средство.

Нарушения кислотно-щелочного баланса. На практике редко врач имеет в своем распоряжении анализаторы газов крови. Поэтому приходится обращать внимание на побочные симптомы, такие как гипервентиляция, степень обезвоживания или изменения в ЭКГ вследствие гипер- калиемии (уровень калия в сыворотке 5,5 ммоль/л) и на анамнез (вид потери жидкости). В легких случаях ацидоз удается устранить путем введения лактатного раствора Рингера. При ацццозе средней степени тяжести (дефицит НС03 = 10 ммоль/л) применяется раствор бикарбоната натрия из расчета 4—6 ммоль/кг массы тела (4—6 мл 8,4%- ного раствора). От 1/4 до 1/2 раствора в неразбавленном виде медленно вводится внутримышечно. Остаток добавляют в раствор для вливания (хлорид натрия + раствор глюкозы, а не лактатный раствор Рингера) и вводят его за 3—4 ч. При тяжелом ацидозе дозировка бикарбоната натрия увеличивается до 7—9 ммоль/кг массы тела.

Дренаж брюшной полости

Дренаж брюшной полости, как и дренаж плевральной полости, может проводиться самостоятельно или вместе с лапаротомией. Выбор метода зависит от того, требуется ли для верификации диагноза и устранения основного заболевания проведение лапаротомии.

Прерывистый лаваж. Он проводится с помощью перфорированной дренажной трубки из силикона или силастика (катетер для перитонеального диализа), вводимой по белой пинии через подкожный тоннель, через который 3 раза в день вводится и отсасывается промывная жидкость. Вместо одной трубки можно ввести две через отдельные отверстия в брюшной полости. Одна проводится до левой, а другая до правой подпояснич- ной области. Затем в положении лежа на боку через верхнюю трубку жидкость вводят, а через нижнюю отсасывают. В качестве промывной жидкости могут использоваться: Для начального лечения 11 мл раствора Рингера, смешанного с 10 мл основного поливидон-йодного раствора (Betadine®, Betasisodona®), или разведенный в пропорции 1:1000 20%-ный раствор хлоргексидинбиглю- коната (Н№капе®). При повторных промываниях можно добавлять антибиотики, например, комбинации ка- намицин-пенициллин или канамицин-цефалоспорин. Дренажные трубки могут оставаться в теле 2—3 дня. Как правило, отверстия трубок быстро склеиваются, циркуляция промывной жидкости вследствие этого становится слабой и не приносит результата.

Лаваж брюшной полости существенно снижает уровень смертности прежде всего при тяжелых формах перитонита. Однако это преимущество достигается ценой увеличения возникающих впоследствии спаек.

Хирургическое лечение. Целью его является оперативное устранение основного заболевания, дренажирование абсцессов, удаление инородных тел из брюшной полости и устранение спаечной кишечной непроходимости или иссечение подверженных стенозу участков кишечника. Спайки, не вызывающие закупорку кишечника, оставляются. Подробности следует смотреть в руководствах по хирургии.

Лапаротомия, кроме всего прочего, служит для ла- важа брюшной полости под визуальным контролем и для дренажа. Перед швом на брюшной стенке рядом с раной устанавливаются 1—2 силиконовых дренажных трубки. При локальном перитоните отверстия для трубок могут делаться в месте наибольших изменений. При диффузном гнойном перитоните вместо дренажа можно провести неполное закрытие разреза брюшной полости. Оставшееся отверстие плотно закрывается тампонами, и на брюхо накладывается повязка. Повязка и тампоны в течение дня многократно меняются, брюшная полость промывается. Как только количество экссудата через 3—4 дня станет уменьшаться, брюшная полость окончательно закрывается.

Осложнения. Иногда при перитоните наблюдается динамическая или паралитическая непроходимость кишечника. Для разгрузки кишечника собак с перитонитом следует несколько дней не кормить или давать небольшое количество легкоусвояемой пищи. Вместо полного исчезновения острый перитонит может перейти в хронический и привести к абсцессам, образованию спаек, возникновению кишечной непроходимости и хроническому истощению. Симптомы часто являются слабо- выраженными и нехарактерными, и диагноз в большинстве случаев ставится при лапаротомии, так как пробные пункции, как правило, дают отрицательный результат.

Внутрибрюшинные абсцессы

Виутрибрюшинные абсцессы чаще всего возникают вблизи воспаленных петель кишечника или органов, склеивающихся с сальником или брыжейкой. Они могут быть инфицированными или стерильными. При пальпации они часто ощущаются как мягкая, иногда болезненная масса. Небольшие абсцессы могут проходить при консерватином лечении. Более крупные требуют хирургического дренажа или радикального иссечения.

Спае чный процесс яв л я ется неизбежным следствием хирургических вмешательств при перитоните. В первую очередь затрагиваются брыжейка, сальник и петли кишечника. Пока спайки не вызывают сужения кишечного просвета, как правило, не наблюдается никаких нарушений или они очень незначительны. Спайки требуют хирургического лечения только в случае клинической непроходимости, так как устранение спаек неизбежно станет поводом для возникновения новых спаек.

 

 

 



загрузка...