загрузка...
 
Травма: воспаление и иммунитет
Повернутись до змісту

Травма: воспаление и иммунитет

Н.М. Калинина, А.Е. Сосюкин, Д.А. Вологжанин, А.А. Кузин, П.С. Князев

Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС РФ;

2 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Закономерной реакцией на травму является развитие иммунной недостаточности, которая формируется вследствие ряда факторов: уменьшения количества иммунокомпетентных клеток, функциональной несостоятельности различных систем иммунитета, дисбаланса механизмов иммунорегуляции. В обзоре обобщены данные об активности нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов, лимфоцитов, состоянии гуморального иммунитета и системы цитокинов после травмы. (Цитоки- ны и воспаление. 2005. Т. 4, № 1. С. 28-35.)

Ключевые слова: травма, иммунитет, нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, гуморальный иммунитет, цитокины.

 

Накопленные фактические данные свидетельствуют о том, что закономерным следствием травмы являются изменения со стороны иммунной системы. Несмотря на непрерывное совершенствование антибактериальной терапии и хирургической техники, инфекционные осложнения, являющиеся одним из основных клинических проявлений иммунной недостаточности, остаются главной причиной смерти у пациентов с серьезными повреждениями. В этом обзоре мы попытались систематизировать данные, характеризующие нарушения параметров иммунной системы при травме.

Нейтрофильные гранулоциты

Существует большое количество данных, касающихся состояния нейтрофильного звена при травме и описывающих различные феномены в разные моменты времени.

Сразу после травмы наблюдается увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, положительно коррелирующее с уровнем адреналина и цАМФ в плазме крови, что позволяет предположить зависимость процесса от Р-адренергической стимуляции [23]. Наряду с выходом клеточных элементов из депо происхо-

Вологжанин Дмитрий Александрович, e-mail:

дит активация стволовых клеток-предшествен- ников грануломоноцитопоэза [15]. Установлено, что в спинномозговой жидкости и смывах, полученных при бронхоскопии у пациентов с тяжелыми травмами головы и груди, увеличивается содержание гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) [26], уровень которого достигает максимальных значений уже через 3 часа после травмы и затем, при неосложненном течении быстро снижается к 7-м суткам посттравма- тического периода. В случае развития септических осложнений уровень G-CSF остается повышенным [66]. Таким образом, первая волна лейкоцитоза формируется за счет «маргинального» пула лейкоцитов, а последующие представляют собой результат стимуляции гемопоэза.

Поскольку первоначально происходит выход в кровяное русло функционально состоятельных клеток, находившихся прежде в депо, в ранний посттравматический период отмечается увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов. Поглощающая и переваривающая активность клеток достигает максимальных значений [3].

Уже в первые сутки отмечаются снижение экспрессии на полиморфноядерных гранулоцитах СD16 и увеличение CD11b, сохраняющиеся до 7 суток. Полагают, что персистирующая активация нейтрофильных гранулоцитов с повышением СD11b и ослаблением экспрессии CD16 является
индикатором развития инфекционных осложнений и указывает на плохой прогноз [63].

По мере миграции клеток депонированного резерва в очаги воспаления в крови наблюдается увеличение числа незрелых форм гранулоцитов со сниженной способностью к синтезу лейкотри- ена В4 [42], увеличение интенсивности метаболических процессов при поглощении и переваривании чужеродных частиц в нейтрофилах, выявляемое в НСТ-тесте, отмечается снижение числа клеток, содержащих большое количество катионных белков [2]. Происходит стойкое снижение хе- мотаксической активности лейкоцитов [1, 12].

К 4-м суткам после травмы происходит снижение фагоцитарного индекса [9]. Наиболее выраженное угнетение факторов неспецифической резистентности отмечено на 5-7 день [2].

Восстановление показателей фагоцитоза при неосложненном течении травматической болезни начинается с 8-10-х суток посттравматического периода [11] и завершается к 14-м суткам [9]. По другим данным, значимое снижение фагоцитарного числа наблюдается более длительно — не менее 21 суток с момента травмы [13].

Таким образом, тяжелая травма характеризуется двухфазным праймированием нейтрофиль- ных гранулоцитов с первичным повышением и последующей супрессией их функциональной активности [61].

Развитие септических осложнений сопровождается снижением апоптоза нейтрофилов, не характерным для неосложненного течения. Показано также, что сыворотка пациентов с травмой способна ингибировать апоптоз у здоровых людей [27].

Отмечено, что полиморфноядерные нейтрофи- лы пациентов с травмой продуцируют достоверно больше ]Ъ-10, чем клетки здоровых доноров, и поэтому могут активно способствовать развитию иммуносупрессии [40]; при этом они секретиру- ют меньше растворимых рецепторов к ]Ь-1 и больше TNFa и ]Ъ-8 [72].

Моноциты, макрофаги

Посттравматический период характеризуется моноцитозом. Показано, что отношение нейтро- филы/моноциты через 6-24 часа после хирургической операции четко коррелирует с тяжестью состояния пациента и имеет высокое прогностическое значение [71]. Относительное содержание моноцитов в течение первых 3 суток после травмы может быть использовано для определения вероятности инфекционных осложнений, а соотношение лимфоциты/моноциты в первый день после травмы коррелирует с вероятностью выживания и развития смертельных инфекционных осложнений [33].

Уже на 5-7-е сутки увеличивается продукция макрофагами простагландина Е2 [29, 51]. Предполагается, что это может быть обусловлено появлением через 12 суток после травмы Т-супрессо- ров, способных стимулировать его синтез [51].

Травма сопровождается глубоким снижением экспрессии моноцитами HLA-DR. Однако полное восстановление показателя происходит уже между 7-ми и 14-ми сутками при неосложненном течении травматической болезни [44].

Лимфоциты

Исследования состояния лимфоцитов в раннем посттравматическом периоде показывают резкое снижение содержания этих клеток уже в течение первых 24 часов после травмы [31, 50]. Аналогичная ситуация наблюдается и в раннем послеоперационном периоде [1, 35, 71]. Установлено, что снижение в первые 24 часа после травмы содержания лимфоцитов ниже 1000/мкл с увеличением числа моноцитов выше 1000/мкл коррелирует с развитием в дальнейшем инфекционных осложнений [36]. В течение 2-х суток содержание лимфоцитов продолжает снижаться, и на 3-и сутки посттравматического периода лимфопения достигает максимальной выраженности [19].

В течение первых суток после травмы наблюдается клеточное опустошение тимуса и селезенки, сопровождающееся дистрофическими и метаболическими (угнетение синтеза ДНК и белка) изменениями в стромальных клетках. При этом количество полноценных лимфоцитов не восстанавливается в течение продолжительного периода времени вследствие нарушения созревания бла- стных форм лимфоцитов [10]. Результаты изучения костномозгового лимфопоэза при неосложненном течении посттравматического периода показали, что в 1-е сутки происходит увеличение количества клеток лимфоидного ряда, появляются лимфобласты, но к 10-м суткам наблюдается нормализация всех показателей.

При осложненном течении травматической болезни активации лимфопоэза не происходит. Напротив, число Т-лимфоцитов и «активных» Т-лим- фоцитов существенно снижается, и в последующие 10 суток эта тенденция сохраняется [18]. На 3-и сутки после травмы на мононуклеарных клетках отмечается снижение экспрессии CD25, сохраняющееся не менее недели вне зависимости от характера течения травматической болезни [63].

Есть мнение, что одной из причин лимфопении при развитии гнойно-септических процессов является апоптоз, который на раннем этапе ограничивает системную воспалительную реакцию, а на позднем — способствует развитию лимфопении и, следовательно, неблагоприятному исходу.

Данные относительно изменений субпопуляци- онного состава противоречивы. Одни исследователи не обнаруживают никаких изменений [11, 31, 37]. По другим данным, при неосложненном течении травматической болезни уже на первые сутки отмечается снижение числа Т-лимфоцитов как за счет CD4+, так и за счет CD8+-лимфоцитов, сохраняющееся в течение недели. К 10-м суткам происходит нормализация этих показателей [18, 53].

У пациентов, посттравматический период которых характеризуется развитием инфекционных осложнений, отмечено более выраженное снижение содержания CD4+-субпопуляции (в 5,9 раз — при летальных исходах). Изменения количества CD8+-лимфоцитов менее выражены, к 10-м суткам восстановления показателей не наблюдается [18]. T. Menges et al. (1999) также наблюдали преимущественное снижение CD4+-лимфоцитов, но при относительно стабильном уровне CD8+-кле- ток. Соотношение CD4+/CD8+ Т-клеток у пациентов с неосложненным течением травматической болезни при этом существенно не отличается от контрольных значений. Перед развитием полиор- ганной недостаточности наблюдается существенное снижение индекса [50].

По данным О.А. Усмонхонова с соавт. (2000), напротив, имеет место уменьшение содержания CD8+-лимфоцитов при увеличении количества числа клеток CD4+-субпопуляции [14].

Показано, что уже к концу 1-х суток с момента травмы количество клеток, экспрессирующих CD2+ и CD2+DR+-маркеры, снижается по сравнению со среднестатистической нормой в 2,7 и

раза, соответственно. В дальнейшем количество CD2+DR+-лимфоцитов продолжает уменьшаться, достигая минимальных значений к 3-м суткам посттравматического периода, в то время как уровень CD2+-клеток остается относительно стабильным [11].

В течение следующих суток (3-6-е), названных S. Kabisch et al. (1990) «стадией развития сепсиса», у пациентов с развивающимся сепсисом отмечалось значимое уменьшение количества CD2+-, CD8+-, CD20+-клеток. Содержание CD4+-лимфо- цитов также было снижено, однако, в зависимости от характера течения травматической болезни существенных различий не наблюдалось [37]. E.M. Levy et al. (1984), напротив, отмечали в этот период значимое снижение числа клеток этой субпопуляции [43].

Большой теоретический и практический интерес представляют исследования при травме субпопуляций CD4+-лимфоцитов. Предполагается, что главная причина вторичного иммунодефицита, индуцированного операцией или травмой, состоит в нарушении взаимодействия между основными иммунорегуляторными субпопуляциями лимфоцитов. Подавление Th1- и активация №2-суб- популяции приводит к снижению выработки провоспалительных цитокинов, и, следовательно, к более «вялому» течению воспалительной реакции, а избыточное преобладание Th1 над Th2 сопровождается усиленной продукцией провоспа- лительных цитокинов с возможным развитием септического шока.

Между тем, установлено, что в течение первой недели посттравматического периода достоверных различий в соотношении Th1/Th2 CD4+-лим- фоцитов по сравнению со здоровыми донорами не выявляется [68].

Сдвиг фенотипа в сторону Th2 у пострадавших с ожоговой травмой сопровождается увеличением риска развития инфекционных осложнений [73]. В эксперименте на мышах также показано, что при сочетании травмы и инфекции Candida albicans наблюдается существенное увеличение, по сравнению с неосложненной травмой, продукции №2-цитокинов и, следовательно, преобладание №2-ответа [46].

Восстановление количества CD2+-клеток наблюдалось с 7-х суток при неосложненном течении травматической болезни. При развитии гнойно-септических воспалений увеличения показателя не происходило.

На 10-е сутки при неосложненном течении травматической болезни содержание CD4+ и CD8+-лимфоцитов находилось в пределах нормальных величин. При развитии гнойных осложнений наблюдалось снижение содержания CD4+ при одновременном увеличении количества CD8+ клеток, стойко сохранявшемся у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания [13]. Аналогичные изменения субпопуляционного состава лимфоцитов наблюдались у пострадавших с травмами головы: в течение 2 недель у них отмечалось снижение количества Т-клеток за счет CD4+-лимфоцитов при отсутствии существенных изменений в содержании CD8+-клеток [59]. Возможно, стимуляцию клональной пролиферации СD8+-лимфоцитов, имеющую место при травме, можно рассматривать как физиологический защитный механизм, направленный против развития иммунного ответа, действующего на собственные тканевые структуры, измененные в результате травмы и «выпущенные раной в кровь» [24].

Долговременный мониторинг иммунного статуса у раненых позволил выявить снижение абсолютного количества лимфоцитов, относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, особенно резко выраженное в первые 6 месяцев после травмы. Наблюдалось резкое увеличение числа недифференцированных форм лимфоцитов. В этот период определялось снижение чувствительности Е-розеткообразования к теофиллину, свидетельствовавшее о глубоких нарушениях Т-кле- точного иммунитета, проявляющихся в угнетении
рецепторного аппарата клеток. Через 1-2 года после ранения количество активных Т-лимфоци- тов значительно превышало норму, что в сочетании с увеличением числа В-лимфоцитов свидетельствует о стимуляции антителообразования. На основании полученных данных сделан вывод о том, что ранение вызывает настолько выраженные и стойкие изменения иммунной системы, что даже в течение 2 лет не наступает их нормализация [17]. Аналогичный вывод сделан был И.Г. Чесноковой (1990), по данным которой признаки иммунологической недостаточности клеточного звена сохраняются у пострадавших в течение, по меньшей мере, 1,5 лет после травмы. При этом максимальная напряженность иммунной системы отмечается с 1-х по 90-е сутки, затем наступает истощение компенсаторных возможностей Т-си- стемы [16].

Гуморальный иммунитет

Изменений в содержании В-лимфоцитов, в большинстве случаев, не выявляется [43], в связи с чем показатели гуморального иммунитета (количество В-лимфоцитов и содержание основных классов иммуноглобулинов) предлагается считать малоинформативными [18].

Однако исследование динамики синтеза иммуноглобулинов, проведенное W. ЕНе1 et а1. (1989), показало выраженные нарушения дифференци- ровки В-лимфоцитов и синтеза ^М. Установлено снижение в течение продолжительного времени антиген-индуцированного синтеза ^М. При этом добавление в культуру клеток крови рекомбинантного ]Ъ-2 или Т-клеточного супернатанта увеличивало, но полностью не восстанавливало его продукцию. Аналогично, добавление -4 или №N7, эффективных в отношении клеток здоровых лиц, не приводило к изменению синтеза ]^М. Наблюдалась высокая продукция IgG, также существенно не менявшаяся при добавлении лим- фокинов. Сделан вывод, что в основе супрессии гуморального иммунитета после травмы лежит нарушение метаболизма В-лимфоцитов [25]. В эксперименте показано, что в результате травмы происходит достоверное снижение синтеза IgG2a, который зависит от ТЫ-лимфоцитов, в то время как продукция IgG1, ^М и остается неизменной [39].

Согласно другим данным, синтез , ^М и IgG в 1-е сутки посттравматического периода достоверно снижен. Но уже к 3-м суткам уровень восстанавливается до нормальных значений, в течение 5-10-х суток превышает контрольные показатели (от +118 до +300 %) и к 14-21-м суткам снижается до нормальных величин. Снижение синтеза IgG имело место в течение 3-х суток, затем содержание иммуноглобулина восстанавливалось и впоследствии превышало нормальные значения (от +45 до +139 %). Уровень IgM оставался низким в течение всего срока наблюдения (21 день) [28].

Согласно результатам наблюдений K. Butten- schoen et al. (2000), эндотоксемия, развивающаяся у пациентов с множественными повреждениями в течение первых 5 суток, приводит к синтезу антител классов IgA и IgM, достигающих максимальных значений в период между 5-ми и 7-ми сутками. Синтез IgG при этом не возрастает [20].

Цитокины

Согласно одним данным, при травме не отмечается нарушения продукции мононуклеарными клетками IL-1 [60]. По другим данным, синтез макрофагами IL-1 подавлен, по меньшей мере, в течение 10 суток [29]. При тяжелых травмах описано уменьшение секреции IL-1?, что объясняется нарушениями в системе протеинкиназ [55]. При обследовании детей с травмами средней и тяжелой степени тяжести отмечена положительная корреляция уровня IL-1 в сыворотке крови и индекса тяжести повреждений — Injury Severity Score (ISS) [70], однако эта связь подтверждается не всеми исследователями [65]. Отмечено достоверное повышение уровня IL-1 перед клинической манифестацией сепсиса и полиорганной недостаточностью и снижение его с началом тяжелых инфекционных осложнений [50].

Как в экспериментах на животных, так и в клинических наблюдениях отмечено снижение продукции IL-2 после травмы. Снижение синтеза IL-2 не было обусловлено недостатком IL-1 [60], а обогащение диеты иммуностимулирующими нутриентами (аргинин, глутамин, ю3-полине- насыщенные жирные кислоты) позволяло предотвратить дисфункцию Т-клеток и связанное с ней нарушение продукции цитокина [21]. Показано, что и CD4+ и CD8+-лимфоциты у пострадавших с тяжелыми ранениями уже на первые сутки после травмы отвечают на стимуляцию бактериальным суперантигеном снижением экспрессии рецепторов к IL-2 с дальнейшим ее уменьшением в течение последующих 7 суток [53]. Связь между ISS и уровнем IL-2 отсутствует [65].

Представляются интересными результаты эксперимента, согласно которым из всех цитокинов от возраста животных зависят изменения в по- сттравматическом периоде только продукции IL-2 и IFNy. Предполагается, что это может быть следствием отсутствия адекватного количества ТЫ-лимфоцитов [58].


Согласно одним данным, при травме не происходит существенных изменений в синтезе IL-4 [68]. По данным T. Murphy et al. (2003), к 7-м суткам по- сттравматического периода снижается экспрессия интерлейкина CD4+-лимфоцитами [53], а в эксперименте на крысах установлено, что концентрация IL-4 в супернатанте спленоцитов спустя 3 дня после травмы находится ниже возможного для определения уровня [49]. O’Sullivan et al. (1995) наблюдали увеличение продукции IL-4 мо- нонуклеарами периферической крови у пострадавших от термической травмы в течение 14 суток после ожога [56]. Предполагается, что риск развития инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой возрастает в случае доминирования Th2 фенотипа CD4+-клеток, синтезирующих IL-4 [73].

У всех пострадавших с травмой отмечается значительное увеличение в циркулирующей крови уровня IL-6 [60, 52, 57]. Максимальные значения отмечаются через 3 часа после травмы [66]. В течение суток отмечается высокий уровень IL-6 и затем его снижение. Однако у пострадавших с тяжелыми травмами высокий уровень IL-6 может сохраняться более 5 суток [34]. При этом одни исследователи не обнаруживают никаких зависимостей между уровнем данного цитокина и тяжестью повреждения и исходом травмы [30], другие указывают на наличие положительной корреляции между уровнем IL-6 в сыворотке крови и ISS [70], наиболее выраженной в течение первых 6 часов после травмы [32, 65]. Вместе с тем показано, что в раннем посттравматическом периоде уровень IL-6 положительно коррелирует с долговременным исходом травмы [64].

У пострадавших, течение посттравматическо- го периода которых характеризовалось развитием полиорганной недостаточности, начальная концентрация IL-6 в плазме крови была выше, чем при неосложненном течении [54], а за 1 день до смерти отмечалось статистически значимое увеличение его содержания по сравнению с выжившими пострадавшими. Отмечено, что ни один из пострадавших, имевших уровень данного цитоки- на в периферической крови выше 400 нг/л, не выжил [38]. Исходя из этого, высокий уровень IL-6 предлагается рассматривать как индикатор развития инфекционных осложнений у пациентов с множественной травмой [48].

Динамика IL-8 аналогична изменениям IL-6. Отмечается быстрое (в течение 12 часов) увеличение уровня IL-8 с достижением максимальных значений через 3 часа с момента травмы с последующим снижением при неосложненном течении посттравматического периода [34, 66]. Установлена зависимость уровня IL-8 от тяжести травмы и развития осложнений [52, 54].

Показано, что полиморфноядерные нейтрофи- лы пациентов с травмой продуцируют достоверно больше IL-10, чем клетки здоровых доноров [40]. После тяжелой травмы отмечено значительное увеличение уровня IL-10 [52]. Пока происходит снижение экспрессии IL-2, IL-4 и IFNy CD4+ и CD8+-лимфоцитами, экспрессия IL-10 поддерживается на исходном уровне [53]. При этом уровень IL-10 в плазме пострадавших с серьезными травмами ассоциирован с развитием септических осложнений (р < 0,05) [45, 62]. Наблюдается положительная корреляция между уровнем IL-10 в сыворотке крови и ISS [71].

Отмечается значительное увеличение уровня IL-12. Наиболее высокая способность мононукле- аров периферической крови к синтезу IL-12 наблюдалась у пострадавших, посттравматический период которых протекал без развития септических осложнений. Снижение концентрации IL-12 свидетельствовало о высоком риске развития по- лиорганной недостаточности или сепсиса [41, 69].

Уровень IFNy существенно снижается в течение первых 2 суток. У пациентов с неосложненным течением травматической болезни продукция его начинает восстанавливаться после 7-го дня и к концу 3-й недели достигает нормальных значений [29, 44, 56].

Уже на первые сутки после травмы снижается внутриклеточная экспрессия IFNy CD4+- и CD8+- лимфоцитами. При этом со стороны CD8+-лим- фоцитов наблюдается изменение экспрессии только данного цитокина [53].

При неосложненном течении травматической болезни не наблюдается существенных изменений концентрации TNFa [48]. Со 2-х суток в крови пострадавших отмечается появление активности, ингибирующей синтез TNFa, с чем связано некоторое снижение продукции цитокина [47]. При этом увеличивается экспрессия рецепторов к TNFa, сохраняющаяся не менее 15 суток [22].

Противоречивы данные относительно взаимозависимости между уровнем TNFa и характером течения травматической болезни. Согласно результатам одних исследований, такая связь отсутствует, и определение TNFa не имеет существенной ценности для принятия терапевтических решений и прогнозирования развития осложнений [30]. По другим данным, повышение TNFa в ходе течения травматической болезни является плохим прогнозом [65]. Установлено, что перед клинической манифестацией сепсиса и полиор- ганной недостаточности отмечается достоверное повышение уровня TNFa в плазме [50]. Высокий уровень TNFa у пациентов с септическим шоком имеет положительную корреляцию с летальным исходом [48].

Результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что развитие септических ос
ложнений после тяжелых травм сопровождается снижением продукции ТЫ-цитокинов (]Ъ-2, №N7) и усилением синтеза №2-цитокинов (]Ъ-4, ]Ъ-10). Механизм, ответственный за данный эффект остается неясным.

Таким образом, в результате тяжелой травмы в иммунном статусе пострадавшего отмечается ряд выраженных изменений. Эти изменения происходят в большинстве случаев на фоне нормально функционирующей иммунной системы, в связи с чем иммунная недостаточность, возникающая при травме, должна рассматриваться по классификации К.А. Лебедева и И.Д. Понякиной (2003) как транзиторная. Причинами ее возникновения обычно являются большое количество внедрившихся микроорганизмов, с которыми не может справиться даже полноценно функционирующая иммунная система, недостаточность или неэффективность проводимой антибактериальной терапии [8], а также массивная деструкция тканей организма.

Изменения, происходящие в иммунной системе в начальном периоде травматической болезни, носят адаптивный характер и направлены на ликвидацию последствий повреждения и стабилизацию состояния организма. Однако в случае воздействия экстремального по силе внешнего повреждающего фактора функциональные процессы, протекающие в организме, отклоняются от детерминированных алгоритмов, взаимодействие их становится случайным и плохо поддается прогнозированию [4]. В результате такого динамического рассогласования возникает хаос, многократно увеличивающий «цену», которую организм должен платить за достижение стабильности. Энергопластические затраты возрастают. В этих условиях особое значение приобретает состояние внутренних резервов, поскольку мобилизация приспособительных возможностей организма для обеспечения адекватности ответа и ликвидации последствий повреждающего фактора сопровождается гибелью клеток и потреблением биоактивных молекул как регуляторного, так и эффектор- ного звеньев иммунной системы. Это, в свою очередь, требует интенсивной работы систем восполнения, а, следовательно, достаточного энергетического и пластического обеспечения [7]. «Когда же угрожающим жизни фактором становится избыточное напряжение всех функциональных систем..., то прогрессирующее истощение резервов выводит битву за жизнь на уровень глубинных молекулярных (биохимических) процессов, развивающихся в интересах целостного организма» (Ерюхин И.А., 1997).

Таким образом, непосредственными механизмами формирования вторичной иммунной недостаточности при травме могут являться:

Уменьшение количества клеток, необходимых для адекватного проявления реакций иммунной системы;

Функциональная несостоятельность клеточных компонентов систем иммунореактивности;

Количественный или качественный дисбаланс факторов и механизмов иммунореактивности;

Нарушение взаимосвязей и дисбаланс регуляторных интегративных систем: иммунной, нервной, эндокринной.

Истощение адаптационных возможностей иммунной системы сопровождается выраженными метаболическими расстройствами и свидетельствует о переходе функционально-структурной иммунной недостаточности в декомпенсирован- ную фазу. Дальнейшее истощение резервных возможностей организма приводит к тотальной иммунной недостаточности, для которой характерна полная дезорганизация всей системы иммунореактивности и одновременная утрата функциональных возможностей органов кроветворения. Это свидетельствует об исчерпанности последних «стратегических» резервов. С этих позиций генерализацию воспаления можно рассматривать как срыв адаптивных возможностей иммунной системы [7]. Вслед за активацией иммунной системы, для которой она мобилизует все свои резервные возможности, наступает анергия истощения, представляющая собой наиболее тяжелое проявление иммунной недостаточности [8]. Механизмы формирования анергии изучены недостаточно.

Однако следует отметить, что иммунодепрессия при травме возникает, несмотря на системную активацию иммунной системы, и может быть представлена патогенетически разнородными процессами [6]. Учитывая сущность изменений, характеризующих посттравматический период, посттравматическая иммуносупрессия может рассматриваться как полезный компонент постагрессивной реакции, направленный на сохранение жизнеспособности поврежденных тканей, переживающих критическое состояние и частично обретающими в этой связи аутоантигенные свойства [5]. Определенный интерес приобретают данные, свидетельствующие о значительном (до 60 %) возрастании после термической травмы числа лимфоцитов, подверженных апоптозу. Подобные результаты показывают, что апоптоз лимфоцитов может играть одну из главных ролей в развитии посттравматической иммунодепрессии [67].

Исследование иммунологии травмы является важным направлением в изучении травматической болезни. Углубление знаний в этой области позволит существенно повысить эффективность медицинской помощи пострадавшим, предоставив возможность более ранней коррекции на патогенетическом уровне.
Литература

Баранова И.Н., Федоровский Н.М., Федотов П.А. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости // Вестник интенсивной терапии. — 2000. — № 3. — С. 29-32.

Беловолова Р.А. Посттравматические нарушения механизмов неспецифической резистентности, клеточных и гуморальных факторов иммунитета и их коррекция: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1992. — 36 с.

Брискин Б., Савченко З. Иммунная недостаточность у больных с хирургической инфекцией // Врач. — 1994. — № 12. — С. 5-8.

Ерюхин И.А. Концепция «функциональных профилей» в методологии прогнозирования последействия экстремального состояния организма // Кли- нич. медицина и патофизиология. — 1995. — № 2. — С. 12-17.

Ерюхин И.А. Концепция цитокиновой сети базисного метаболизма в обосновании принципа «диалога» при диагностике и лечении тяжелой сочетанной травмы // Клинич. медицина и патофизиология. — 1997. — № 1. — С. 7-12.

Кожевников В.С., Набиуллин Р.Р., Лозовой В.П. Причины развития и роль иммунодефицита при травме // Вестн. АН СССР. — 1991. — № 12. — С. 3-8.

Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин С.В., Степанов А.В., Добрынин В.М. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм. — СПб.: Изд-во СПб. ун-та, 2001. — 72 с.

Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность (выявление и лечение). — М.: Медицинская книга, Н. Новгород: Издательство НГМА,

— 443 с.

Ляшев Ю.Д. Влияние опиоидных пептидов на фагоцитарную активность ней- трофильных гранулоцитов крови при травме // Иммунология. — 2000. — № 6. — С. 22-24.

Мисютин В.А., Бородай Е.А. Особенности реакции селезенки на тяжелую механическую травму у людей // Сб. науч. тр. НИИСП. — СПб., 1992. — С. 110-115.

Новиков   В.С., Смирнов В.С. Иммунофизиология экстремальных состояний. — СПб.: Наука, 1995. — 172 с.

Пивоварова Л.П. Функциональная активность лейкоцитов крови при травматической болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Л., 1988. — 20 с.

Смирнов В.С. Состояние иммунной системы при механической и термической травме // Иммунодефицитные состояния / Под ред В.С. Смирнова, И.С. Фрей- длин. — СПб.: Фолиант, 2000. — С. 369-392.

Усмонхонов О.А., Джалилов П.С., Ибрагимов У. Особенности иммунного статуса в реабилитационном периоде при сочетанной травме // Паллиатив. медицина и реабилитация. — 2000. — № 1-2. — С. 86.

Филев Л.В., Шелухин В.А. Особенности резерва грануломонопоэза при различных видах травм // Клинико-иммунологические аспекты травматической болезни. — Л., 1984. — С. 109-116.

Чеснокова И.Г. Изменения в иммунной системе при травматической болезни (клинико-патогенетическое, прогностическое значение и коррекция // Иммунология. — 2000. — № 6. — С. 39-42.

Шанин В.Ю., Захаров В.И., Шанин Ю.Н.,Цыган В.Н., Немченко Н.С., Балихина В.И. Клинико-патофизиологическая характеристика периода реабилитации боевых травм // Проблемы реабилитации. — 1999. — № 1. — С. 36-42.

Яковлев Г.М., Новиков В.С., Хавинсон В.Х. Резистентность, стресс, регуляция. — Л.: Наука, 1990. — 238 с.

Bauer A.R., McNeil C., Trentelman E. et al. The depression of T-lymphocytes after trauma // Amer. J. Surg. — 1978. — Vol. 136. — P. 674-680.

Buttenschoen K., Berger D., Strecker W. et al. Association of endotoxemia and production of antibodies against endotoxins after multiple injuries // J. Trauma. — 2000. — Vol. 48, № 5. — P. 918-923.

Choudhry M.A., Haque F., Khan M. et al. Enteral nutritional supplementation prevents mesenteric lymph node T-cell suppression in burn injury // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31, № 6. — P. 1764-1770.

Cinat M.E., Waxman K., Granger G.A. et al. Trauma causes sustained elevation of soluble tumor necrosis factor receptors // J. Am. Coll. Surg. — 1994. — Vol. 179, № 5. — P. 529-537.

Cocks R.A., Rainer T.H., Chan T.Y. et al. Increased plasma free cyclic-AMP levels following major trauma and their relevance to the immune response // Resuscitation. — 2000. — Vol. 45, № 2. — P. 105-109.

Delire M. Immune disorders after severe injury //Ann. Biol. Clin. (Paris) —

— Vol. 46, № 4. — P. 272-275.

5. Ertel W., Faist E., Nestle C. et al. Dynamics of immunoglobulin synthesis after major trauma. Influence of recombinant lymphokines // Arch. Surg. —

— Vol. 124, № 12. — P. 1437-1441.

Ertel W., Keel M., Buergi U. et al. Granulocyte colony-stimulating factor inhibits neutrophil apoptosis at the local site after severe head and thoracic injury // J. Trauma. — 1999. — Vol. 46, № 5. — P. 784-792.

Ertel W., Keel M., Infanger M. et al. Circulating mediators in serum of injured patients with septic complications inhibit neutrophil apoptosis through up-regulation of protein-tyrosine phosphorylation // J. Trauma. — 1998. — Vol. 44, № 5. — P. 767-775.

Faist E., Ertel W., Baker C.C. et al. Terminal B-cell maturation and immunoglobulin (Ig) synthesis in vitro in patients with major injury // J. Trauma. —

— Vol. 29, № 1. — P. 2-9.

Faist E., Mewes A., Strasser T. et al. Alteration of monocyte function following major injury // Arch. Surg. — 1988. — Vol. 123, № 3. — P. 287-292.

Foex B.A., Lamb W.R., Roberts T.E. et al. Early cytokine response to multiple injury // Injury. — 1993. — Vol. 24, № 6. — P. 373-376.

Fosse     E., Trumpy J.H., Skulberg A. Alterations in T-helper and T-suppres- sor lymphocyte populations after multiple injuries // Injury. — 1987. — Vol. 18, № 3. — P. 199-202.

Gebhard F., Pfetsch H., Steinbach G. et al. Is interleukin 6 an early marker of injury severity following major trauma in humans? // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135, № 3. — P. 291-295.

Glinz W., Grob P.J., Fierz W. et al. Immunologic changes and infection in severely injured patients // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1989. — Bd. 119, № 11. — P. 354-360.

Hoch R.C., Rodriguez R., Manning T. et al. Effects of accidental trauma on cytokine and endotoxin production // Crit. Care Med. — 1993. — Vol. 21, № 6. — P. 839-845.

5. Holch M., Grob P.J., Fierz W. et al. Immunosuppression caused by surgery and severe trauma // Helv. Chir. Acta. — 1989. — Vol. 56, № 1-2. — P. 121-124.

Holch M., Grob P.J., Glinz W. Simple references of the differential blood picture in assessing the immune status of immunologically compromised severely injured patients // Helv. Chir. Acta. — 1990. — Vol. 56, № 6. — P. 947-950.

Kabisch S., Gemar K., Krumholz W. et al. Lymphocyte subpopulations in patients at risk of sepsis in a surgical intensive care unit // Anaesthesist. —

— Vol. 39, № 9. — P. 439-444.

Kantorova I., Svoboda P., Ochmann J. Cytokine levels in patients with multiple injuries // Cas. Lek. Cesk. — 1995. — Vol. 134, № 2. — P. 49-52.

Kelly J.L., O'Suilleabhain C.B., Soberg C.C. et al. Severe injury triggers antigen-specific T-helper cell dysfunction // Shock. — 1999. — Vol. 12, № 1. — P. 39-45.

Koller M., Clasbrummel B., Kollig E. et al. Major injury induces increased production of interleukin-10 in human granulocyte fractions // Langenbecks Arch. Surg. — 1998. — Vol. 383, № 6. — P. 460-465.

Koller M., David A., Hahn M.P. et al. Liberation of interleukin 12 (IL12) after trauma and polytrauma // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. — 1998. — Vol. 115, Suppl. 1. — P. 453-456.

Koller M., Wick M., Muhr G. Decreased leukotriene release from neutrophils after severe trauma: role of immature cells // Inflammation. — 2001. — Vol. 25, № 1. — P. 53-59.

Levy E.M., Alharbi S.A., Grindlinger G. et al. Changes in mitogen responsiveness lymphocyte subsets after traumatic injury: relation to development of sepsis // Clin. Immunol. Immunopathol. — 1984. — Vol. 32, № 2. — P. 224-233.

Livingston D.H., Appel S.H., Wellhausen S.R. et al. Depressed interferon gamma production and monocyte HLA-DR expression after severe injury // Arch. Surg. — 1988. — Vol. 123, № 11. — P. 1309-1312.

Lyons A., Kelly J.L., Rodrick M.L. et al. Major injury induces increased production of interleukin-10 by cells of the immune system with a negative impact on resistance to infection // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 226, № 4. — P. 450-458.

Mack V.E., McCarter M.D., Naama H.A. et al. Candida infection following severe trauma exacerbates Th2 cytokines and increases mortality // J. Surg. Res. —

— Vol. 69, № 2. — P. 399-407.

Majetschak M., Flach R., Heukamp T. et al. Regulation of whole blood tumor necrosis factor production upon endotoxin stimulation after severe blunt trauma // J. Trauma. — 1997. — Vol. 43, № 6. — P. 880-887.

Martin C., Boisson C., Haccoun M. et al. Patterns of cytokine evolution (tumor necrosis factor-alpha and interleukin-6) after septic shock, hemorrhagic shock, and severe trauma // Crit. Care Med. — 1997. — Vol. 25, № 11. — P. 1813-1819.

Meert     K.L., Ofenstein J.P., Sarnaik A.P. Altered T cell cytokine production following mechanical trauma // Ann. Clin. Lab. Sci. — 1998. — Vol. 28, № 5. — P. 283-288.

Menges T., Engel J., Welters I. et al. Changes in blood lymphocyte populations after multiple trauma: association with posttraumatic complications // Crit. Care Med. — 1999. — Vol. 27, № 4. — P. 733-740.

Miller-Graziano C.L., Fink M., Wu J.Y. et al. Mechanisms of altered monocyte prostaglandin E2 production in severely injured patients // Arch. Surg. — 1988. — Vol. 123, № 3. — P. 293-299.

Muehlstedt    S.G., Richardson C.J., Lyte M. Systemic and pulmonary effector cell function after injury // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30, № 6. — P. 1322-1326.

Murphy T., Paterson H., Rogers S. et al. Use of intracellular cytokine staining and bacterial superantigen to document suppression of the adaptive immune system in injured patients // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238, № 3. — P. 401-410.

Nast-Kolb D., Waydhas C., Gippner-Steppert C. et al. Indicators of the posttraumatic inflammatory response correlate with organ failure in patients with multiple injuries // J. Trauma. — 1997. — Vol. 42, № 3. — P. 446-454.

Oberholzer A., Steckholzer U., Trentz O. et al. Severe trauma leads to damaged signal transduction with inhibited secretion of cytokines // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. — 1998. — Vol. 115, Suppl. 1. — P. 39-41.

O'Sullivan S.T., Lederer J.A., Horgan A.F. et al. Major injury leads to predominance of the T helper-2 lymphocyte phenotype and diminished interleukin- 12 production associated with decreased resistance to infection // Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222, № 4. — P. 482-490.

Pallua N., von Heimburg D. Pathogenic role of interleukin-6 in the development of sepsis. Part I: Study in a standardized contact burn murine model // Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31, № 5. — P. 1490-1494.

Plackett T.P., Schilling E.M., Faunce D.E. et al. Aging enhances lymphocyte cytokine defects after injury // FASEB J. — 2003. — Vol. 17, № 6. — P. 688-689.

Quattrocchi   K.B., Frank E.H., Miller C.H. et al. Severe head injury: effect upon cellular immune function // Neurol. Res. — 1991. — Vol. 13, № 1. — P. 13-20.

Rodrick M.L., Wood J.J., O'Mahony J.B. et al. Mechanisms of immunosuppression associated with severe nonthermal traumatic injuries in man: production of interleukin 1 and 2 // J. Clin. Immunol. — 1986. — Vol. 6, № 4. — P. 310-318.

Rose S., Illerhaus M., Wiercinski A. et al. Altered calcium regulation and function of human neutrophils during multiple trauma // Shock. — 2000. — Vol. 13, № 2. — P. 92-99.

Sherry R.M., Cue J.I., Goddard J.K. et al. Interleukin-10 is associated with the development of sepsis in trauma patients // J. Trauma. — 1996. — Vol. 40, № 4. — P. 613-616.

Shih H.C., Su C.H., Lee C.H. Alternations of surface antigens on leukocytes after severe injury: correlation with infectious complications // Intensive Care Med. — 1998. — Vol. 24, № 2. — P. 152-156.

Strecker W., Gebhard F., Rager J. et al. Early biochemical characterization of soft- tissue trauma and fracture trauma // J. Trauma. — 1999. — Vol. 47, № 2. — P. 358-364.

Svoboda P., Kantorova I., Ochmann J. Dynamics of interleukin 1, 2, and 6 and tumor necrosis factor alpha in multiple trauma patients // J. Trauma. — 1994. — Vol. 36, № 3. — P. 336-340.

Tanaka H., Ishikawa K., Nishino M.et al. Changes in granulocyte colony-stimulating factor concentration in patients with trauma and sepsis // J. Trauma. — 1996. — Vol. 40, № 5. — P. 718-725.

Teodorczyk-Injeyan J.A., Cembrzynska-Nowak M., Lalani S. et al. Immune deficiency following thermal trauma is associated with apoptotic cell death // J. Clin. Immunol. — 1995. — Vol. 15, № 6. — P. 318-328.

Wick M., Kollig E., Muhr G. et al. The potential pattern of circulating lymphocytes TH1/TH2 is not altered after multiple injuries // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135, № 11. — P. 1309-1314.

Wick M., Kollig E., Walz M. et al. Does liberation of interleukin-12 correlate with the clinical course of polytraumatized patients? // Chirurg. — 2000. — Vol. 71, №. 9. — P. 1126-1131.

Yilmaz H.L., Dokur M., Cetiner S. et al. The levels of serum interleukins in the children with trauma // Ulus Travma Derg. — 2002. — Vol. 8, № 4. — P. 224-228.

Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts—rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill // Bratisl Lek. Listy. — 2001. — Vol. 102, № 1. — P. 5-14.

Zallen G., Moore E., Johnson J. et al. Circulating postinjury neutrophils are primed for release of proinflammatory cytocines // J. Trauma. — 1999. — Vol. 46. — P. 42-48.

Zedler S., Bone R.C., Baue A.E. et al. T-cell reactivity and its predictive role in immunosuppression after burns // Crit.Care Med. — 1999. — Vol. 27, № 1. — P. 66-72.

Trauma: inflammation and immunity

N.M. Kalinina1, A.E. Sosyukin2, D.A. Vologzhanin2, A.A. Kuzin2, P.S. Knjazev2

All-Russian Center of Emergency and Radiation Medicine;

Military Medical Academy, St. Petersburg

Severe trauma causes immune-insufficiency, which is formed due to several factors: decrease of the number of immune competent cells, their functional abnormalities, imbalance of immune regulatory mechanisms. The review points out and discusses some facts about state of immune system after trauma. Information about PMN, monocytes, lymphocytes, humoral immunity, cytokines is presented. (Cytokines and Inflammation. 2005. Vol. 4, № 1. P. 28-35.)

Key words: trauma, immunity, neutrophils, monocytes, lymphocytes, humoral immunity, cytokines.

Научно-практическая конференция АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ И ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В АМБУЛАТОРНОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ

26 - 27 апреля 2005, Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Уважаемые господа!

С 26 по 27 апреля 2005 года в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии состоится научно-практическая конференция «Антибактериальные и противовирусные препараты в амбулаторной и госпитальной практике»

ОРГАНИЗАТОРЫ КОНФЕРЕНЦИИ:

Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области Центр изучения клещевых, новых и возвращающихся инфекций Общественная организация «Человек и его здоровье»

Для участников конференции будет подготовлен сборник рабочих материалов, содержащий основную информацию по докладам конференции.

В период проведения конференции будет организована выставка современных образцов медицинского оборудования и лекарственных препаратов. Перечень участников выставки будет опубликован в сборнике рабочих материалов.

 



загрузка...