загрузка...
 
27. Грибкові захворювання. Актиномікоз
Повернутись до змісту

27. Грибкові захворювання. Актиномікоз

Останніми роками частота грибкових захворювань легень (мікози) значно збільшилась, що, на думку дослідників, пов’язано з широким і часто необґрунтованим застосуванням антибіотиків при лікуванні бактеріальних і вірусних інфекцій. Бажання досягти швидкого і стійкого результату спонукає більшість лікарів застосовувати антибіотики останніх поколінь без належних на те показань. Відомо, що антибіограма  читається  на 3-4-й день від початку обстеження хворого. Це в ідеальних умовах, тоді, коли матеріал для бактеріологічного дослідження береться у перший же день госпіталізації поступлення хворого до стаціонару, чого практично не буває ніколи. Отже, результати бактеріологічного дослідження затримуються іще на добу. Разом з тим необхідно зауважити, що призначення «найвагоміших» антибіотиків останніх поколінь приносить  шкоду як для біоценозу взагалі, так і для мікробної «екології» хворого організму зокрема. Останнє веде до зміни співвідношення різних видів мікрофлори, за яким кількість патогенних мікробів зменшується, а кількість умовно патогенних та сапрофітних, у т.ч. і грибів, – збільшується. Паралельно із цим змінюється співвідношення грам-позитивних і грам-негативних мікроорганізмів, збільшується кількість вірусів та грибків. Особливо небезпечним є зсунення взаємин у біоценозі в бік збільшення кількості непатогенних і умовно патогенних мікробів, до яких належать і грибки. Змінена реактивність хворого організму та блокований імунітет на цьому фоні сприяють переходу непатогенних та умовно патогенних мікробів, у патогенно небезпечну флору. До таких негативних чинників,  відноситься неконтрольоване і необгрунтовано широке застосування кортикостероїдів. Таку ж негативну дію спричиняють широке застосування цитостатиків, імунодепресантів, опромінення, внутрішньовенні інвазії, катетеризації, оперативні втручання, інтубаційний наркоз і т.п. Перелічене належить до зовнішніх впливів, які є побудниками розвитку грибкових захворювань.

До чинників, які залежать саме від пацієнта, належать перш за все гіпокінезія, грубе порушення харчування з превалюванням «трупної» та вуглеводної їжі, у якій переважає не хліб, що було б нормальним, а цукор, цукерки, шоколад і т. ін.

Незважаючи на те, що пневмомікози відомі дуже давно, діагностика їх залишається складною, а нерідко і неможливою, оскільки існуючі методи досить громіздкі і не завжди дозволяють розмежувати бактеріальні пневмопатії від грибкових, а тим більше – ураження легень  якимось окремими групами грибків. У зв’язку із збільшенням частоти змішаних та поєднаних пневмопатій, у тому числі і пневмомікозів, діагностика грибкових захворювань ускладнюється.

До факторів, які часто унеможливлюють верифікацію пневмомікозів, належать схожість клінічної картини та її перебіг при різноманітних пневмопатіях, про що будемо говорити нижче. Окрім цього, такому стану речей сприяє відсутність протоколу та регламенту обов’язкових досліджень на мікози усього потоку пульмонологічних хворих. У даному посібнику нас цікавлять глибокі мікози, які ведуть до вогнищевих утворень в легенях і поділяються на променево-грибкові та такі, що викликаються дріжджоподібними,  пліснявими та двофазними грибками. Актиномікоз належить до найбільш часто реєстрованих видів легеневих мікозів. Вважається, що  цей патологічний процес трапляється у 5-10% хворих на різноманітні пневмопатії. Збудник – анаеробний променевий грибок. Звичайно він колонізує як сапрофіт у ротову порожнину, зуби, мигдалики, трахею, верхні відділи бронхів. При первинному легеневому актиномікозі грибок потрапляє у легені аерогенним шляхом або при аспірації вмісту ротової порожнини під час сну чи втраті свідомості. При  вторинному актиномікозі грибки контамінують легені лімфогенним шляхом із ротової порожнини, придаткових пазух та мигдаликів, а гематогенним шляхом - із віддалено розташованих вогнищ актиномікозу (печінка, шкіра, кістки).

Звичайно уражатися можуть усі відділи легень. При локалізації вогнищ актиномікозу у верхівках процес нагадує спочатку «рецидивуючу» респіраторну інфекцію, а з часом – вогнищеву пневмонію. Першим симптомом звичайно буває кашель, який має при маніфестації сухий, а пізніше - вологий характер. Інколи в мокротинні трапляються домішки крові. Поступово підвищується температура, з’являється слабкість, анорексія. На відміну від вогнищевої пневмонії захворювання розвивається досить поступово, постійно збільшуючи кількість симптомів та їх тяжкість. До клінічних ознак додається схуднення, пітливість. Ось із цього часу актиномікоз починає нагадувати вогнищевий туберкульоз. Оскільки морфологічно процес характеризується превалюванням ексудативних та продуктивних реакцій, відрізнити його від туберкульозного на цьому та й на інших етапах дуже важко. Відсутність мікобактерій туберкульозу при мікроскопії та бактеріологічному дослідженнях не є патогномонічною диференціально-діагностичною ознакою. Наявність актиноміцетів – інша справа. Але їх потрібно виростити, на що спроможна не кожна бактеріологічна лабораторія. Головна ж причина та, що клініцисти  частіше про цю інфекцію просто забувають. Але коли вже згадують - обстеження хворих проводять неналежним чином. У значному відсотку випадків відкинути туберкульозний процес допоможе анамнез, а наявність будь-якого хронічного ендогенного запального вогнища «вкаже» на необхідність спеціалізованого обстеження на грибки.

Клінічна картина процесу, незважаючи на його поширеність, у більшості випадків не відповідає такому, тобто не спостерігається клінічного та просторового паралелізму. Загальний стан хворого тривалий час залишається відносно задовільним. Імперативний та малопродуктивний кашель, що інколи супроводжується  кровохарканням та болями у грудній стінці і  значною дерев’янистою інфільтрацією  м’яких тканин, свідчить проти туберкульозу. Рентгенологічне дослідження грудної клітки виявляє вогнищеві утворення без чітких зовнішніх контурів у різних відділах легень.  Інколи вогнища «згруповуються» у фокусно-інфільтративні затемнення.  Останні часто зливаються з межистінням. На відміну від захворювань лімфатичних вузлів межистіння при актиномікозі відсутні  чіткі, горбисті контури. Злиття легеневої компоненти із межистінням частіше спостерігається у верхніх відділах легень (СІ). Залежно від своєчасності виявлення наведені рентгеноморфологічні ознаки можуть мати дрібні розміри чи більші, але при відповідному анамнезі майже завжди можна знайти свідчення проти вогнищевої чи зливної пневмонії. У більшості випадків рентгенологічно визначаються  множинні деструкції у множинних вогнищевих затемненнях. Ділянки розпаду не мають якоїсь визначеної форми. Втягнення у процес межистіння може нагадати лімфогранулематоз, але при останньому деструкції в легенях зовсім не зустрічаються. Реакція плеври звичайно проявляється наявністю випоту, який інколи трапляється у значній кількості. Плевральний вміст частіше має характер ексудату. Дослідження його на грибки зможе допомогти у верифікації процесу, але для цього потрібна сучасно оснащена лабораторія.

Застосування комп’ютерної томографії дозволяє виявити ураження ребер, груднини, хребта, кісток миски. При цьому виявляються порушення структури кісток та зустрічаються крайові узури і ознаки осифікуючого періоститу. Перелічене можна спостерігати на суперекспонованих знімках та поздовжніх томограмах. При захворюваннях лімфатичної системи подібні феномени не відомі.

Отже, наведені ознаки при досконалому їх аналізі дозволять відрізнити актиномікоз легень від вогнищевого туберкульозу, бактеріальної бронхопневмонії та захворювань лімфатичної системи - лімфогранулематозу. Таким чином, диференціально-діагностичне коло звужується. Відкинути думку про центральну форму раку легень допоможе бронхоскопія, але про це у іншому підрозділі.

Найбільші складнощі виникають при диференціації актиномікозу з іншими грибковими захворюваннями



загрузка...