Гемолітичні анемії(ГА) - група захворювань, для яких характерний підвищений розпад еритроцитів (гемоліз) внаслідок скорочення тривалості їх життя.
У фізіологічних умовах тривалість життя еритроцитів складає 100-120 днів. Еритроцити, які старіють, підлягають секвестрації у синусах селезінки, а також в кістковому мозку. Внаслідок фізіологічного розпаду еритроцитів утворюється пігмент білірубіну, який циркулює в крові у вигляді вільного (некон’югованого) білірубіну і тран-спортується в печінкову клітину, де за участю ферментів з’єднується із глюкуроновою кислотою. Білірубін-глюкуронід (кон’югований) потрапляє із печінкових клітин у жовчні ходи і виділяється разом із жовчю в кишечник. При гемолітичній анемії внаслідок посиленого розпаду еритроцитів тривалість їх життя скорочується до 12 - 14 днів.
1Патологічний гемоліз за механізмом може бути внутрішньо-клітинним і внутрішньосудинним. Внутрішньоклітинний розпад еритроцитів відбувається в клітинах ретикулогістіоцитарної системи, головним чином у селезінці, і супроводжується підвищеним вмістом у сироватці крові вільного (некон’югованого з глюкуроновою кисло-тою) білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею і калом, схильністю до утворення камінців у жовчному міхурі та протоках.
При внутрішньосудинному гемолізі (гемоліз відбувається в судин-ному руслі за участю комплементу) гемоглобін надходить в підви-щеній кількості в плазму і виділяється з сечею в незміненому вигляді або ж у вигляді гемосидерину. Останній може відкладатися у вну-трішніх органах з подальшим розвитком гемо сидерозу
2 З причин гемолізу: обумовлені еритроцитарними (екстрактор-пускулярні ) та ендоеритроцитарними (корпускулярні ) факторами.
3 За клінічним перебігом гемоліз може бути гострим та хронічним.
4 За походженням усі гемолітичні анемії поділяються на дві ве-ликі групи: спадкові та набуті. Спадкові гемолітичні анемії є наслід-ком різних генетичних дефектів в еритроцитах, які в подальшому втрачають свою функціональну повноцінність та стійкість. Вони, в свою чергу, поділяються на:
- мембранопатії (мікросфероцитоз – Міньковського-Шафара, овало-цитоз та ін.), пов’язані з дефектом мембрани еритроцитів, внаслідок чого змінюється форма еритроцитів;
- ферментопатії, зумовлені дефіцитом ферментних систем в еритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази, глута-тіон-редуктази);
- гемоглобінопатії (таласемія, серпоподібноклітинна анемія), що спричинені порушенням структури та синтезу гемоглобіну.
Набуті гемолітичні анемії пов’язані із дією різних факторів, які сприяють руйнуванню еритроцитів:
із дією антитіл (ізоімунні, трансімунні, гетеро- та аутоімунні);
із зміною структури мембрани еритроцитів внаслідок соматичної мутації (хвороба Маркіафави-Мікелі);
із механічним пошкодженням оболонки еритроцита (протези клапанів серця, маршова гемоглобінурія);
хімічним пошкодженням еритроцитів (гемолітичні отруйні речовини - гідразин, миш’як, свинець, тяжкі метали, фенол, толуол, бензол, анілін, трихлоретилен, тринітробензол, лізол, сірководень, оцтова та інші кислоти, мідь, пестициди та інші);
дією біологічних і бактеріальних токсинів;
дією паразитів (малярія, токсоплазмоз)
Класифікації
1 За Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем (десятий перегляд) – МКХ-10 гемолітична анемія має шифр D55-D59 (D55 – анемія внаслідок ферментних порушень; D56 – таласемія; D57 – серпоподібноклітинні порушення; D58 – інші спадкові гемолітичні анемії; D59 – набута гемолітична анемія).
2 Класифікація гемолітичної анемії Воробйова А. І., 1985.
б) механічний гемоліз під час протезування клапанів серця і судин;
в) гемолітично-уремічний синдром.
4 Гемолітичні анемії, зумовлені дефіцитом вітаміну Е.
Найбільш поширеною серед спадкових ГА є спадковий мікро-сфероцитоз (хвороба Міньковського-Шоффара). Це захворюваня вперше було описано в 1900 г. Міньковським, а в подальшому більш детально - Шоффаром. Аутосомно-домінантне успадкування хвороби, в основі якої лежить генетичний дефект білка спектрину мембрани еритроцита.
Патогенез. Внаслідок підвищеної проникності дефектної мем-брани для іонів натрію збільшується вміст води в еритроцитах, вони, на відміну від подвійновгнутих нормальних, набувають сферичної форми, втрачають здатність до деформації при проходженні через вузькі місця кровотоку. Це призводить до сповільнення їх руху в синусах селезінки, відриву частини еритроцитів з утворенням мікро-сфероцитів (мікросфероцитоз) і швидкого їх руйнування. Такі ери-троцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійний гемоліз еритроцитів в селезінці призводить до гіперплазії клітин її пульпи та збільшення органа.
Клініка. Мікросфероцитоз має класичну клінічну картину ГА із внутрішньоклітинним гемолізом: анемія, жовтяниця, спленомегалія. Крім цього, наявні спадкові стигми - деформація скелета (куполо-подібний череп, високе “готичне” піднебіння, широке перенісся, короткі пальці), аномалія очей, зубів, отосклероз. Анемія зазвичай проявляється у підлітків, іноді у дорослих. Ступінь тяжкості анемії залежить від співвідношення між швидкістю руйнування еритроцитів і регенераційної здатності еритропоезу. Наявність анемії в дитячому віці призводить до порушення розумового і фізичного розвитку. Зазвичай, навіть при досить низьких показниках еритроцитів та Hb, суб’єктивно хворі почувають себе значно краще, ніж при ЗДА. “Не настількі хворі, скільки жовтушні”.
Вираженість жовтяниці залежить, з одного боку, від ступеня руйнування еритроцитів, з іншого – від функціональної здатності печінки зв’язувати білірубін із глюкуроновою кислотою і виділятися із жовчю. Якщо гемоліз не виражений, жовтяниця може бути відсутньою. Внаслідок поєднання жовтяниці із анемією шкіра хворих має лимонно-жовтий колір. Втричі підвищений вміст білірубіну у жовчі (плейохромія) сприяє утворенню камінців у жовчному міхурі. Жовчнокам’яна хвороба з нападами печінкової коліки і розвитком механічної жовтяниці – досить часте ускладнення мікросфероцитозу. У разі латентного перебігу гемолітичної хвороби без вираженої анемії та жовтяниці, але із зменшенням тривалості життя еритроцитів в клінічній картині домінує плейохромія і підвищення виділення стеркобіліногену. В подальшому може розвинутися жовчнокам’яна хвороба і як ускладнення - холестатичний гепатит та цироз печінки.
Спленомегалія при мікросфероцитозі не досягає значного ступеня. На тлі хронічного перебігу ГА під впливом будь-якої інфекції чи струсу може розвинутися гемолітичний криз з різким погіршенням самопо-чуття, загостренням симптомів хвороби (посилення ступеня тяжкості анемії, жовтяниці, уробілінурії), підвищенням температури тіла.
Одним із небезпечних ускладнень ГА з тяжким перебігом анемії є гіпопластичний криз – тимчасова недостатність еритропоезу трива-лістю 7-15 днів. Такі хворі потребують невідкладної допомоги.
Лабораторна діагностика:
різного ступеня тяжкості, частіше помірна, нормохромна анемія (показники Hb та еритроцитів зменшуються паралельно), після гемолітичного кризу анемія посилюється (показники Hb іноді зменшуються до 20-30г/л);
еритроцити мають вигляд мікросфероцитів;
ретикулоцитоз, частіше помірний, відображає ступінь компен-саторного кровотворення в кістковому мозку; після гемолітичної кризи посилюється і відсутній після гіпопластичної кризи; кількість тромбоцитів та лейкоцитів залишається незмінною, лише після кризи лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом;
білірубінемія (за рахунок непрямого), (підвищення прямого – у разі ЖКХ); нормальні показники можливі при задовільній роботі печінки і незначному гемолізі (не виключають діагнозу ГА);
уробілінурія (ступінь вираженості також залежить від функції печінки);
збільшення виділення стеркобіліногену із калом (темний колір калу – плейозхомія);
збільшення вмісту заліза в сироватці крові;
в мієлограмі – ознаки гіперплазії червоного ростка з еритронор-мобластичною реакцією – кількість еритрокаріоцитів у кістковому мозку більше 25%; у разі гіпопластичного кризу – еритробластопенія;
осмотична резистентність еритроцитів знижена – початок гемолізу при концентрації хлориду натрію 0,75%, закінчення гемолізу - 0,45% (у здорових - 0,45-0,4 та 0,35 відповідно)
Критерії діагностики: нормохромна анемія, жовтяниця, сплено-мегалія, мікросфероцити в периферичній крові, ретикулоцитоз, зниження осмотичної резистентності еритроцитів, гіпербілірубінемія (з перевагою некон’югованої фракції), уробілінурія, багато стерко-біліну у калі, гіперплазія еритроїдного ростка в мієлограмі (перевага еритро- і нормобластів).
Принципи лікування. Єдиним ефективним методом лікування спадкового мікросфероцитозу є спленектомія, після якої сфероцити залишаються, але анемічний синдром ліквідується. Відсутність ефек-ту від спленектомії свідчить про невідповідність діагнозу або наяв-ність додаткової селезінки. Спленектомія у дітей до 10 років підвищує ризик інфекційних захворюваньї у зв’язку із неповноцінністю імунної системи. Прямими показаннями для проведення спленектомії є такі:
- наявність гемолітичних і гіпопластичних кризів;
- стабільно тяжкий або середній ступінь тяжкості анемії у дітей, що негативно впливає на їх фізичний та розумовий розвиток;
- випадки захворювання, які ускладнені ЖКХ із нападами печін-кової коліки і холестатичним гепатитом (у таких випадках паралельно із спленектомією проводять холецистектомію).
У разі тяжкого гемолітичного або гіпопластичного кризу показано переливання еритроцитарної маси.