Тромбоцитопенічна пурпура - захворювання найчастіше імунного генезу, в основі якого, головним чином, лежить посилений розпад тромбоцитів із зниженням їх кількості у крові.
Етіологія. Етіологічними факторами можуть бути такі:
І Тромбоцитопенії внаслідок підвищеного пошкодження тромбоцитів:
1 Спадкові форми (внаслідок дефекту ферментів гліколізу чи циклу Кребса, що призводить до пошкодження мембрани тромбоцитів і скорочення їх життя - спостерігаються рідко).
2 Набуті форми:
а) імунні (алоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні) – симпто-матичні (системний червоний вовчак, хронічний активний гепатит, тощо) та ідіопатичні (при нез’ясованій причині). Найбільш часті аутоімунні - з утворенням антитіл проти особистих тромбоцитів (при вірусних пошкодженнях); алоімунні та трансімунні спостерігаю-ться переважно у новонароджених, гетероімунні – у дорослих (пошко-дження тромбоцитів внаслідок вживання деяких лікарських речовин);
б) неімунні (механічне пошкодження тромбоцитів при гемангіомах, спленомегаліях різного походження, протезах клапанів серця).
ІІ Тромбоцитопенії внаслідок недостатнього утворення тромбо-цитів (при гемобластозах, гіпо- і апластичній анемії, В12 – дефіцитній анемії, гемолітичній анемії – нічній пароксизмальній гемоглобінурії).
ІІІ Тромбоцитопенії внаслідок підвищеного споживання тромбо-цитів (обов’язкова складова частина ДВЗ- синдрому).
Патогенез. Підвищене руйнування тромбоцитів макрофагами селе-зінки пов’язано з фіксацією на поверхні тромбоцита антитіл (IgG), які продукуються лімфоїдною тканиною селезінки хворих і направлені проти антигенів особистих тромбоцитів. Внаслідок цього різко скоро-чується тривалість життя тромбоцитів (до декількох годин – в N – 7-10 днів). У відповідь на посилене руйнування тромбоцитів компенса-торно підвищується їх продукція в кістковому мозку в декілька разів. Про це свідчить підвищення в кісткому мозку кількості мегакаріо-цитів і відсутність навколо тромбоцитів, що підтверджує їх підвище-ний вихід в кров’яне гирло ( але не про недостатнє їх відмежування).
Класифікації
1 Згідно із МКХ 10 тромбоцитопенічна пурпура має шифр D69.
2 Класифікація Гайдукова С. М. та співавт. (2001):
- Тромбоцитопенії, зумовлені порушенням продукції тромбоцитів:
I Спадкове порушення тромбоцитопоезу:
1 У результаті редукованого мегакаріоцитопоезу (амегакаріоцитарні тромбоцитопенії):
- родинна конституційна панцитопенія (Фанконі);
- з аплазією променевої кістки;
- спадкова амегакаріоцитарна.
2 У результаті неефективного тромбоцитопоезу (мегакаріоцитарна тромбоцитопенія).
- у новонароджених, матері яких хворіють на імунну тромбоцито-пенію.
2 Неімунні:
- гемолітична хвороба новонароджених;
- недоношеність;
- внаслідок ЕРН-гестозу;
- внаслідок сепсису;
- внаслідок тромбозу ниркових вен;
- внаслідок синдрому Казабаха-Меррітт.
II Набуті:
1 Імунні:
- ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (гостра і хронічна);
- післятрансфузійна тромбоцитопенія;
- медикаментозна;
- внаслідок анафілактичного шоку;
- внаслідок аутоімунної гемолітичної анемії;
- внаслідок СЧВ;
- внаслідок лімфом;
- внаслідок синдрому TN;
- внаслідок лікування антилімфоцитарною сироваткою.
2 Неімунні:
- внаслідок сепсису;
- внаслідок ДВЗ-синдрому;
- внаслідок гемолітично-уремічного синдрому;
- внаслідок тромботичної тромбоцитопенічної пурпури;
- медикаментозні.
Клініка. Хворі скаржаться на шкірні геморагії та кровотечі зі слизових різних органів (ясневі, носові, після видалення зуба, маткові, рідше – кровохаркання, гематурія, шлунково-кишкові кровотечі). Шкірні геморагії з’являються частіше після незначних травм або ж спонтанно і локалізуються на передній поверхні тулуба та на кін-цівках (частіше на внутрішній поверхні). В місцях ін’єкцій лікарських речовин можуть бути більш масивні крововиливи. Характерний плямисто-петехіальний (мікроциркуляторний) тип кровоточивості, причому давність геморагій може бути різною – поряд із темно-синіми плямами спостерігаються багряні, зеленкуваті та жовтуваті. Пози-тивними є проби на ламкість капілярів (симптоми щипка та джгута). З боку внутрішніх органів змін не спостерігається, однак у частини хворих може бути збільшеною селезінка, особливо при поєднанні з гемолітичною анемією. Іноді збільшуються шийні лімфатичні вузли та з’являється субфебрильна температура.
Захворювання має рецидивний перебіг: періоди ремісії чергуються із загостренням, під час якого різко зменшується кількість тром-боцитів
Лабораторна діагностика
- Тромбоцитопенія (при кількості тромбоцитів більше 50.0?109 /л геморагічний синдром спостерігається рідко);
- зміна форми тромбоцитів (більша величина, атипова форма, іноді специфічна зернистість);
- збільшення часу кровотечі;
- зменшення ретракції кров’яного згустка (відсутність його на висоті кровотечі);
- показники коагуляційного гомеостазу не змінені (протромбінів індекс, АЧТЧ); вміст еритроцитів та гемоглобіну нормальний, але може бути зменшений внаслідок частих кровотеч – постгеморагічна анемія;
- збільшення ретикулоцитів спостерігається внаслідок інтенсивних крововтрат; кількість лейкоцитів нормальна;
- в мієлограмі збільшена кількість мегакаріоцитів, переважають молоді форми, відсутня відшнуровка тромбоцитів.
Критерії діагностики:
плямисто-петехіальний тип кровоточивості;
кровотечі зі слизових оболонок;
тромбоцитопенія, пойкілоцитоз тромбоцитів;
збільшення часу кровотечі;
зменшення ретракції кров’яного згустка;
гіперплазія мегакаріоцитів, збільшення кількості молодих мегакаріоцитів у мієлограмі.
Диференційна діагностика проводиться із гемобластозами, В12 –дефіцитною, гемолітичною (хвороба Маркіафави-Мінері) та аплас-тичною анеміями, геморагічним васкулітом, ДВЗ-синдромом, афібри-ногенемією, К-авітамінозом, тромбостенією, симптоматичною тром-боцитопенічною пурпурою. Іноді аутоімунна тромбоцитопенія може бути дебютом системного червоного вовчака.
На відміну від ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури Гете-роімунна тромбоцитопенія (після перенесеної вірусної інфекції, вжи-вання деяких лікарських препаратів) більш притаманна дітям і особам похилого віку, виникає гостро, швидко зникає після відміни препа-ратів, не має рецидивного перебігу.
Приклади формулювання діагнозу
1 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): хронічний перебіг, фаза загострення; носова кровотеча (дата). ФКХ II.
2 Апластична анемія: нез'ясованого генезу, середньої важкості; симптоматична тромбоцитопенія,
4 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): се-редньої тяжкості; фаза ремісії.
Принципи лікування
Режим - залежить від тяжкості захворювання.
Дієта - стіл №15.
Медикаментозна терапія. Патогенетично обґрунтовано призна-чення глюкокортикоїдів, імунодепресантів (цитостатиків) та сплен-ектомії. Лікування розпочинають з призначення преднізолону (1мг на 1 кг ваги тіла з подальшим зменшенням дози і поступовою відміною препарату після ліквідації клінічних і лабораторних ознак захво-рювання; за відсутності ефекту дозу підвищують до 2-3мг/кг/добу). Ефект може бути повним після курсу лікування і призвести до трива-лої ремісії (іноді до повного видужання). Але частіше після повної відміни преднізолону або ж зменшенні дози настає рецидив, що потре-бує повернення до початкової дози препарату.
При неповній чи нестабільній ефективності лікування преднізо-лоном (частіше через 3-4 місяці від початку лікування) проводять спленектомію. Спленектомія ефективна у 80% хворих і показана тим, які мали позитивний ефект від невеликої дози преднізолону. Це дає змогу в подальшому проводити курси глюкокортикоїдної терапії з використанням значно менших доз препарату, ніж до операції.
За неефективності ГКС і спленектомії, у разі вираженого гемо-рагічного синдрому, призначають цитостатики - азатіоприн (по 2-3 мг на 1 кг ваги тіла за добу) або ж циклофосфан (по 200-4000 мг/добу) протягом 3-5 місяців; вінкристин 0,02 мг/кг в/в 1 раз на тиждень протягом 1-2 місяців.
В ургентних випадках показані полівалентні імуноглобуліни в/в 0,4г/кг/добу протягом 5 днів.
Ефективним також є використання плазмаферезу (4-5 процедур) із заміною видаленого об’єму свіжозамороженою донорською плазмою.
Симптоматичне лікування кровотеч проводять з використанням гемостатичних засобів (гемостатична губка, тампонада з аміно-капроновою кислотою). Іноді призначають гормональні протизаплідні препарати: інфекундин (сприяють підвищенню адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів).
Гемотрансфузії (переливання тромбоцитарної маси) при ауто-імунній тромбоцитопенічній пурпурі проводять лише за життєвими показаннями (в інших випадках - недоцільно). Як допоміжне ліку-вання використовуютьe-амінокапронову кислоту.