загрузка...
 
2 ПЕРИФЕРІЙНИЙ РАК ЛЕГЕНЬ
Повернутись до змісту

2 ПЕРИФЕРІЙНИЙ РАК ЛЕГЕНЬ

За великим рахунком діагностика і диференціальна діагностика кулястих утворень у легенях спрямовані на встановлення двох провідних діагнозів, до яких відносять периферійний рак і туберкулому легень. За існуючою на сьогодні «популярною» інформацією, яка часто має невиправдане поширення на медичні теми, хіба що до безтями лінива людина не знає, що за словом рак криється відносно швидкий перехід особи, якої воно стосується, у світ наших предків, який інколи називають «кращим світом». Тож доводити актуальність виокремлення цього діагнозу з маси хворих із рентгеноморфологічним синдромом «кулясті утворення» не має потреби. Все ж зауважимо, що кількість хворих на периферійний рак легень в усьому масиві кулястих утворень становить 18-24%. Отже, за своєчасної діагностики кожен п’ятий хворий із таким синдромом може бути або вилікуваним остаточно, або життя його можна продовжити до 5 і більше років. І найголовніше в цьому, що якість такого життя буде незрівнянно вищою, ніж за несвоєчасної діагностики. Вище ми торкнулися теми «невиправдано поширеної» популярної інформації на медичну тематику. Наголосимо, автор не є зашкарублим апологетом приховання знань. Ні. Але незрозуміло, навіщо «базарному» товариству знання про «кібер-ніж», генетичні проблеми, «зачаття у пробірці» і т. ін.? Такі знання нікому не потрібні, окрім представників системи охорони здоров’я! Натомість ми не бачимо та й не чуємо інформації щодо жахливої шкоди паління цигарок взагалі, а серед батьків – особливо. Якщо це робить батько чоловічої статі – великий гріх, оскільки він «примушує» пасивно палити своїх дітей. Пасивне паління не менш шкідливе, ніж активне, бо в організм дітей потрапляє вже «квінт-есенція» продуктів згоряння. А таких нараховується близько 4500! Вдумаймося і запитаймо у такого «татуся», що йому поганого зробило його ж таки чадо! То для чого він його пустив на Білий світ?! Але найбільш жахлива ситуація у тому, що сьогодні палить значна кількість, з дозволу сказати, «матусь». Мама в усі віки була найближчою до дитини людиною: і годувала, і напувала, і одягала, і колихала… І все це Мама, але не людина, яка вже під серцем, а далі більше і більше труїла чи труїть Беззахисне дитя продуктами згоряння табаку. Згадайте іще раз кількість останніх! Невже потрібні додаткові аргументи, аби той, хто вважає себе людиною, зупинився! Ми вже не говоримо про татусів і матусь, про дідусів і бабусь! Зупиніться, бо лихо вам буде… Можливо, хтось із читачів запитає, а до чого тут диференціальна діагностика кулястих утворень? – А до того, що діагноз будь-яких захворювань розпочинає формуватися зі скарг та анамнезу життя. При захворюваннях легень, особливо такого характеру, анамнез набуває неперевершено-першочергового значення. Не буде зайвим нагадати, що легеневий діагноз за допомогою професійно зібраного анамнезу можна встановити у 65-70% випадків. Отже, якщо власник кулястого легеневого утворення має відношення до зазначеного анамнезу, вже не нагадуємо про наради, де за першим керівником палять активно або пасивно усі інші, - питання про діагноз вирішується на 70%.

Окремо зазначимо, що клінічних ознак, які можуть мати відношення до неопластичного легеневого процесу або до його маніфестації взагалі, потрібно «чекати» при аденокарциномі 3-4 роки, а при плоскоклітинному раку – 6-7 років. Тож покладати надії на особливості клінічної картини при неопластичному процесі – марна праця. Інша справа, зміна деяких клінічних ознак у цього хворого, зміна загального стану, життєвої активності, працездатності та ставлення до суспільства у цілому і до своїх обов’язків, особливо на рівні відповідальності чи байдужості, можуть за відповідного анамнезу «підказати» про існування якоїсь «невизрілої» інтоксикації чи деякого ендокринного розбалансування. Останнє, до речі, деякі фахівці відносять до параспецифічних параканкрозних симптомів. Вони можуть бути як на рівні гіперфункції, так і гіпофункції деяких ендокринних органів. Це стосується головним чином щитоподібної залози і статевих залоз, а також передміхурової залози. «Перебіг життя», подібний вищеописаному, не кожен хворий може вважати «перебігом свого захворювання», оскільки все перелічене розвивається дуже поступово і зрозуміти перші чи подальші зміни не так вже й просто! Особливо, якщо хворий чи хвора перебуває під постійним «сигаретним чадом-наркозом»! Але «витягнути» з хворого потрібну інформацію, то це вже ознаки належної підготовки і професіоналізму лікаря.

Клінічні дослідження крові, біохімічні дослідження та аналізи сечі для диференціальної діагностики можуть додати до отриманої попередньо інформації дуже мало, а частіше – майже нічого. Підкреслимо: на ранніх етапах. З прикрістю зауважимо, що перелічені лабораторні дослідження показують зміни у хворих із задавненими процесами і відбивають не стільки патогномонічні ознаки периферійного неопластичного процесу, скільки параспецифічні зміни запального та інтоксикаційного характеру. Саме такі зміни, до яких відносять анемію, лейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорення ШЗЕ, гіпоальбумінемію, гіперглобулінемію свідчать, головним чином, про доєднання до основного (неопластичного) процесу запальних змін з боку легеневої паренхіми, з якими і потрібно на певному етапі проводити диференціальну діагностику захворювання. Серед таких процесів потрібно назвати «круглу» пневмонію, еозинофільні інфільтрати. Проте уважно зібрані скарги та анамнез хвороби з урахуванням її клінічного перебігу дозволять вийти на правильний діагностичний шлях.

Під час лабораторних досліджень позитивним винятком можуть бути дослідження, які дозволяють визначити деякі маркери онкологічних процесів.

Безумовно, без проведення променевого дослідження говорити про характер процесу взагалі неможливо. Локалізація кулястого утворення має дуже важливе значення, а для її визначення рентгено- чи флюорографія мають бути виконані обов’язково у двох проекціях: прямій і боковій оглядових. Про це говориться безліч раз, про яке б захворювання грудної порожнини не йшлося, легеневе чи плевральне! Променеве обстеження в усіх випадках повинно бути виконане у двох проекціях. На превеликий жаль, у представленому сьогодні проекті наказу Міністерства ОЗУ про «Перелік обсягу діагностичних обстежень для планової госпіталізації…» зазначається, що обов’язкова «флюорографія органів грудної клітки (пряма проекція)». Останні два слова підкреслені нами. Ось і почнуться помилки, які тягнутимуть одна одну. А це буде обов’язково, якщо проект наказу залишиться без змін. У більшості випадків периферійні злоякісні пухлини локалізуються у передніх сегментах легень (СIII, СIV–V), хоча відомі випадки знаходження периферійного раку і в СVI. Разом з тим туберкуломи легень знаходять собі місце у багатьох випадках саме в СIII. Отже, ця ознака залишається лише як орієнтовна і буде мати визначальне значення у сукупності з іншими, а саме: характером скарг та анамнезом хвороби.

Деякі автори надають вирішального діагностичного значення розмірам кулястого утворення, виділяючи серед них такі, за яких існують патогномонічні ознаки. До таких розмірів Л. С. Розенштраух і М. Г. Виннер відносять утворення до 2 см у діаметрі і більше. Ми вважаємо, що затемнення до 1 см у діаметрі повинні проходити диференціальну діагностику із вогнищевими утвореннями; при розмірі 1-2 см – з інфільтративними процесами, більше 2 см – з кулястими, що ми й робимо у цьому підрозділі. Форма периферійного раку, як зазначалося у попередньому підрозділі, має відносно кулясту форму. Разом з тим потрібно мати на увазі, чим менший розмір «кулі», тим вона менше «куляста», а чим більший, тим точніше відповідає своїй назві. Та у діагностичному плані форма кулі, як і її розмір, суттєвого диференціально-діагностичного значення не мають.

Інша річ – структура кулястого утворення. За малих його розмірів вона буває більш неоднорідною, ніж за більших. Пояснюється це тим, що неопластичний процес у значному відсотку випадків має два, а інколи й три «ядра» свого росту. При збільшенні свого розміру вони зливаються, що робить «кулю» більш однорідною.

Чим менший розмір периферійної пухлини, тим вона «ніжніша», а на її тлі іноді проглядається судинний малюнок, що легко може збити з істинного шляху і досвідченого лікаря. Разом з тим чим більший розмір кулястого утворення, тим щільнішим воно виглядає. Під час росту периферійний рак іноді «поглинає» в себе фіброзні та звапнілі вогнища, які існували після первинного інфікування (вогнища Симона, Ашофа) чи на місці метатуберкульозних змін внаслідок перенесеного вторинного туберкульозу. Нерідко така характеристика кулястого утворення створює непереборні діагностичні труднощі, які, позбавивши лікаря правильного діагностичного алгоритму, позбавляють хворого надії на правильно проведене лікування, у тому числі й оперативне, а близьких хворого – на швидке повернення рідної людини до сім’ї. Про обговорення шляхів можливого виходу із становища «непереборних труднощів» мова йтиме у наступному підрозділі. Периферійний рак легень у 30% хворих супроводжується розпадом, який здебільшого гніздиться в центрі утворення і має «бухтоподібний» рельєф, що нагадує пориту хробаками ділянку. При інших процесах розпад локалізується ексцентрично. Проте відомі випадки, коли таке утворення мало перснеподібний характер. Тоді необхідно шукати можливості заперечити кулясту пневмонію, оскільки це зробити легше, ніж заперечити онкологічний процес. Саме від цього потрібно починати рухатись, а не від протилежного. «Пневмонія», у більшості випадків, має зв'язок із впливом зовнішнього середовища (перегрівання, промерзання, протяги та т.ін.). Початок захворювання зафіксований якимись чіткими проявами і обмежений у часі… Та не будемо забувати, що сьогодні пневмонії все частіше спричиняються умовно-патогенними або симбіозом «патогенних» збудників, що неодмінно тягне за собою на деякому етапі асимптомний чи «змінений до невпізнання» перебіг захворювання. У кінцевому підсумку можна вдатися до пробного лікування. Назву останнього, за сучасними поглядами, деякі клініцисти роблять спроби заперечити. Але сутність його все ж таки у «спробі» отримати позитивний результат. Якщо не вдалося – заперечуйте інший. Наступним має бути туберкульозне запалення. Порпаємось у анамнезі життя і професії, вивчаємо соціальний статус досліджуваного… Пошукаємо кислотостійкі палички у мокротинні чи промивних водах бронхів. Вивчимо навколишнє середовище кулястого утворення, корінь легені… Якщо і це не полегшить верифікацію процесу, багато хто із клініцистів схильний вдатися до протитуберкульозного лікування впродовж 2-3 місяців. На нашу думку, це втрачений для діагностики час, а для хворого – втрачений шанс для видужання, оскільки наступним процесом частіше буває периферійний рак легені. Останнє не полюбляє споглядання… Антибактеріальна терапія стимулює його ріст… Якщо через 2-3 місяці ви впевнитесь у відсутності туберкульозу, то констатація «наявності» раку вже буде запізньою. Наведемо клінічний приклад.

Хворий В., 44 роки, мешканець села. Серед літа копав колодязь. Стояла значна спека. За технологією роботи він увесь час був на глибині, де було прохолодно. Робота вимагала значних фізичних зусиль. Увесь час потів. Хотілося пити. Піднімався на поверхню, випивав стакан холодної води і знову – у колодязь. Через 3 дні такої роботи підвищилася температура серед ночі. Два дні лікувався домашніми засобами. Стан погіршувався. Звернувся до лікаря. Госпіталізували. Встановлена пневмонія. Через 2 тижні стан хворого не поліпшився. Запідозрили туберкульоз і направили в обласний протитуберкульозний диспансер. Під час госпіталізації скаржився на сильний кашель без наявного мокротиння. Кволість, деяка пітливість, відсутність апетиту. На оглядовій прямій рентгенограмі зліва у СIII кулястої форми утворення до 5 см у діаметрі, середньої інтенсивності з чіткими зовнішніми контурами та незначними «променями» у верхньозовнішніх відділах. Між медіальним відділом утворення і середостінням – світла смуга легеневої тканини. Враховуючи анамнез та попереднє лікування «пневмонії», встановлено діагноз інфільтративного туберкульозу?, туберкуломи легені. Призначено дослідження на КСП, проведена РБС, досліджено промивні води бронхів: КСП та КЗН не виявлено. Розпочато бактеріологічне дослідження на мікобактерії туберкульозу. Антибактеріальна протитуберкульозна терапія чотирма препаратами. Переносимість лікування задовільна. Проте кашель не зменшувався, особливо у лежачому положенні. Набрав 3 кг маси тіла на кінець другого місяця лікування. Дещо змінився голос – з'явилась охриплість, яку сам хворий і лікуючий фтизіатр пояснювали «надсадним» кашлем. Бактеріологічно на цей період (другий місяць) МБТ не були виявлені. Консультація співробітників кафедри. Голос сиплий. Зліва над ключицею збільшений до 2 см у діаметрі лімфовузол. Ліва голосова зв’язка «парусить». Рентгенологічно – поширення «затемнення» на всю верхню частку. Клінічний діагноз: прогресуючий периферійний рак верхньої частки лівої легені з метастазами у межистіння і периферійні лімфовузли.

Ретроспективно аналізуючи легеневий процес у даного хворого, потрібно сказати таке. А що? Неопластичний процес внаслідок таких екстремальних умов не може прискоритись у своєму розвитку або долучити до себе перифокальне запалення? – Напевно може. А що? Пневмонія такого обсягу у верхній частці та ще й кулястої форми це типово? – Ні. А якщо й так, то чому вона не продуктивна? Це ж не вогнищева! А де мокротиння? А що? Туберкулома викликає імперативний кашель, особливо у лежачому положенні? – Ні. А чому периферійні лімфовузли під час госпіталізації хворого не були вивчені? А чому не виконана томографія у перші ж дні госпіталізації? А чому хворий не був консультований хірургом у перші дні лікування? А чому ЛОР-спеціаліст не був притягнений до діагностичного процесу з перших днів перебування хворого у стаціонарі? Ось ті диференціально-діагностичні питання, які потрібно було вирішити вже при знайомстві з цим хворим. Думаємо, і тоді вже було запізно, але не так безнадійно. У будь-якому разі – не легковажно.

Оскільки периферійний рак легень потрібно своєчасно відрізнити від туберкулом, зазначимо, що контури при неопластичному процесі у більшості випадків досить виразні і чіткі. Виняток становить хіба що променистість у верхньому полюсі, яка спрямовується до кортикального відділу легені і пояснюється лімфостазом, зумовленим пухлиною, яка розміщена на шляху лімфотечії. Іноді спостерігаються «западання» контура пухлини, що визначають як «вирізку» Ріглера. Виявлення її пояснюють апозиційним ростом новоутворення. Сплутати таку «вирізку» з інфільтративним ростом у цій ділянці «туберкуломи» дуже легко, а розмежувати ці процеси на підставі «вирізки» практично неможливо, а, отже, застосування її для диференціальної діагностики провідних кулястих процесів не має сенсу. Ми ж про неї згадали лише тому, що деякі автори вважають її «цінною диференціально-діагностичною ознакою».

Щодо значення характеру оточуючої легеневої паренхіми, відмітимо, що наявність деформації малюнка та ще й наявність вогнищевих утворень, особливо фіброзного чи й кальцинованого характеру, можуть бути доказами перенесеного у минулому туберкульозного процесу. Проте «заборонити» неопластичному процесу розвиватися на метатуберкульозному тлі неможливо. Більше того, патоморфологи вважають, що рубцевозмінені тканини – хороший субстрат для формування злоякісних утворень. У клінічній фтизіатричній практиці рак легень трапляється від 1,5 до 2,5% випадків. Тож наявність кулястого утворення на метатуберкульозному тлі накладає на лікаря-клініциста значно більшу відповідальність, ніж розміщення подібних утворень на незміненому легеневому полі. Те ж саме стосується і додаткових утворень, що можуть супроводжувати кулясті зміни в легеневій паренхімі.

Диференціальна діагностика кулястоподібних новоутворень

Таблиця 1

Диференціально-діагностичні ознаки

Туберкулома

Гамартома

Периферійний рак

Характер маніфестації:

    гостро

 

 

 

    підгостро

+

+-

+-

    виявлено

випадково

 

+-

+-

Клінічні ознаки:

    біль у грудях

+

-

+-

    кашель

+

+-

+-

    задишка

+-

-

+-

    лейкоцитоз

-

-

-

    анемія

-

-

+-

    прискорена ШЗЕ

+-

-

+-

Променеві ознаки:

    розмір 12-15 мм

+-

+-

+-

    розмір від 12 мм і >

+

+

+

    правильна форма

+-

+

-

    чіткі контури

+-

+

+

    правильні контури

+-

+

+-

    змінена оточуюча

    паренхіма

+

-

-

    додаткові легеневі

    утворення

+

-

-

    звапнення

    новоутворень

+

+-

-

    збільшені кореневі

    лімфовузли

-

-

+-

    звапнені лімфовузли

+

-

-

Гематома

Метастази

Артеріо-венозна аневризма

Секвестрація (внутрішньо чи позалегенева)

Доброякісні пухлини

+

 

 

 

 

 

+-

+

+

 

 

+-

 

 

+

+

+-

-

-

-

+

+-

+-

+

-

+-

+-

+

+

-

+

+

-

+

-

+-

+-

-

-

-

+

+

-

+

-

+-

+

-

-

-

+

 

+

+

+

-

+

-

-

+

-

+

+-

+-

+

-

+

+-

+-

+

-

-

+-

+

-

-

-

-

+

-

-

-

-

+-

-

+-

+-

-

+-

-

+-

-

-

+-

-

 стосуватися його деформації, що спостерігається при порушеннях лімфотечії, або збільшенні його розмірів за рахунок лімфаденопатії. Однобічне збільшення лімфовузлів характерне для неопластичних та неспецифічних запальних процесів. Однобічні кальцинати можуть траплятися при свіжих або вилікуваних туберкульозних процесах, хоча двобічна осифікація туберкульозного генезу – не виняток. Зміна лімфовузлів за типом «тутової» ягоди чи яєчної шкаралупи – характерна ознака професійних захворювань легень, але вони можуть поєднуватись як із туберкульозом легень типу туберкуломи, так і з периферійним раком.



загрузка...