загрузка...
 
5.2 Артеріовенозні аневризми легень
Повернутись до змісту

5.2 Артеріовенозні аневризми легень

Цей патологічний процес відносять до уроджених вад легень. Крім цієї, найбільш поширеної, назви, вона має й інші: артеріовенозні нориці легень, аневризми легень (Г. Л. Воль-Ейнштейн, А. А. Сахаров). Оскільки ця вада має досить обмежене поширення серед інших патологічних процесів легень – менше 1% – на перший погляд може здатися, що знання стосовно неї не мають практичного значення при проведенні диференціально–діагностичного процесу. З огляду на це зауважимо, що ускладнення, якими супроводжуються артеріовенозні аневризми, можуть закінчуватися для їх носіїв, якщо не трагічно, то інвалідизуючим чином, а це означає, що у всіх 100% хворих такі процеси мають несприятливий перебіг. Для підтвердження наведеної тези нагадаємо патофізіологічну та морфологічну сутність цього захворювання. Провідними серед них є наявність артеріо-венозних сполучень, які внаслідок «скиду» венозної крові із артерій у артеріальну (венозний легеневий колектор) зменшують можливість її артеріалізації, тобто «наповнення» киснем, і збільшують гіпоксемію артеріальної крові, тим самим сприяючи гіпоксії органів і систем, серед яких до неї найбільш чутливі мозок, центральна нервова система, печінка і нирки. Гіпоксія органів і систем, за рахунок ухилення у кров’яне русло тканинних тромбопластичних субстанцій, сприяє тромбомікроутворенню. Крім цього, за рахунок вихороподібних рухів крові у самому артеріовенозному «сполученні», у ньому завжди існують мікротромби, які «чекають свого часу» для переміщення у той чи інший орган. Найбільш небезпечним це буває для мозку, печінки, нирок і легень. Ускладнення з боку перелічених органів внаслідок гіпоксії і мікроемболії можуть бути такими, які своєчасно і правильно верифікувати буває важко або й неможливо. Серед них побіжно назвемо транзиторні порушення мозкового кровообігу та вогнищеві зміни, які, окрім функціональних порушень, супроводжуються пара- та геміпаралічами; порушення функцій печінки і нирок; позагоспітальні та госпітальні пневмонії. Загалом патогенез усіх цих порушень наведено вище. Але хто ж нам їх зможе зіставити для правильної оцінки клінічної ситуації?!

Таким чином, повертаємося до диференціального ряду хвороб, з якими потрібно проводити розмежування артеріовенозних легеневих аневризм. Серед таких процесів назвемо туберкульоз (круглий туберкульозний інфільтрат і туберкулому), периферійний рак легень, частку непарної вени, гамартохондроми та інші доброякісні пухлини, прикореневі лімфоми. Але відразу зазначимо, що від дня народження це патологічно уроджене утворення ніколи не буває таких розмірів, за якими воно вже підлягає розмежуванню за ознакою «кулястий» рентгеноморфологічний легеневий процес. Проходить деякий, іноді значний, проміжок часу, перш ніж воно досягне належних об’ємів, тобто діаметра, більшого за 12 мм. До того часу процес має диференціюватися із вогнищевими легеневими змінами.

Як завжди, після зібраного анамнезу, особливо якщо хвора людина жіночої статі, при аневризматичному легеневому утворенні виявимо скарги на періодично виникаючу невмотивовану задишку, слабість, пітливість, головний біль однобічного характеру, шум у вухах і голові, деяке порушення статики, однобічну слабість у руках і ногах. Перелічені скарги можуть виникати нападами і без будь-якого лікування самостійно зникати. Підкреслимо, що такі ознаки можуть «супроводжувати» хворого досить тривалий час, що іноді справляє на оточуючих враження людини «просто слабкого здоров'я». Така особа може досить довго не звертатися до лікаря. Першим фахівцем, який її оглядає, може бути невропатолог. Якщо у даному закладі виконуються стандарти обстеження хворих, йому обов’язково буде проведено променеве обстеження. На відміну від туберкульозного круглого інфільтрату це утворення розміщується серед незміненої легеневої паренхіми. При туберкульозному процесі – на тлі сітчастого чи деформованого легеневого малюнка, який вміщує деяку кількість вогнищ різної зрілості. Але при туберкульозі не буває транзиторних мозкових ознак, наведених раніше. До того ж при туберкульозі завжди наявний кашель. За інфільтративних змін у хворого при цьому буває харкотиння від слизового до гнійного характеру. При аневризматичних процесах кашель – рідкісне явище, а якщо спостерігається, то супроводжується виділенням не харкотиння, а перебігає частіше за типом кровохаркання, яке провокується здебільшого деяким фізичним навантаженням. Кров при цьому у більшості випадків яскраво-червона пінистого характеру, а при туберкульозі – частіше темна або й коричнева, що свідчить про «задавнене» її походження. Ці ж ознаки супроводжують і туберкулому, проте вона на відміну від аневризми частіше буває неоднорідного характеру та здебільшого має сліди завапнення. При виконаних знімках на глибокому вдиху і видиху туберкулома не змінює ні форми, ні розміру, а при аневризматичних утвореннях має місце і перше, і друге.

При аускультації за туберкульозних змін патологічні феномени – рідкісне явище, а при артеріовенозних аневризмах, особливо коли лікар знає, що шукає, можливе прослуховування «котячого муркотіння». В усякому разі, ми його двічі чули. Повезло? – Можливо. Але везе здебільшого тим, хто «знає, що везти».

За невеликих аневризматичних утворень, що знаходяться у межах 12-20 мм, їх потрібно відрізняти від метастатичних «відсівів». При останніх потрібно постаратися відшукати перш за все первинний процес. І знову повертаємося до скарг і анамнезу хвороби. Оскільки у легені метастазують певні процеси, їх потрібно шукати у молочних та грудних залозах, у додатках матки та передміхуровій залозі, зрідка – у кістках. Відповідно скарги чи явища дискомфорту потрібно відшукувати саме з боку перелічених органів. Об'єктивне дослідження завжди розпочинається з огляду зовнішніх покривів тіла та пальпації, яку починають із шиї. За наявності кулястого утворення у правій легені (поодинокого) та нижній частці лівої легені особливо ретельно периферійні лімфовузли вишукують на шиї справа; при кулястих утвореннях у верхній лівій частці  аденопатію на шиї шукають зліва. За інтенсивністю метастази у легенях завжди ніжніші, ніж аневризматичні утворення, і свою форму та розмір не змінюють при динамічному їх спостереженні.

Периферійні злоякісні пухлини до певного розміру (40-50 мм) звичайно не супроводжуються означеними вище скаргами та анамнестичними даними. Під час променевого дослідження вони мають більш чітко окреслені контури, проте останні у деяких місцях (частіше, верхні та медіальні відділи) неправильні, тут можна виявити зазублини чи вибухання. Інколи їх оточує «ніжносітчастий» легеневий малюнок, який являє собою зону лімфостазу.

Гамартохондрому відрізняють чіткі патогномонічні ознаки, про які мова йтиме у наступному підрозділі.

У випадках, коли аневризматичне утворення розміщується поблизу кореня легені, його потрібно диференціювати з лімфомами. Останні мають чіткі контури, але у більшості випадків вони не поодинокі, а складаються із 2-3 окремих фокусів, які тією чи іншою мірою нашаровуються один на одного. Інтенсивність аневризматичних утворень значно перевищує таку у лімфом. Якщо переліченими методами не вдається чітко визначитись із походженням такої «кулі», потрібно застосувати КТ, яка не залишить сліпих п’ятен у процесі верифікації захворювання. Деяке значення при диференціації цих процесів матиме проведення клінічного дослідження крові. Лімфоцитоз із прискореною ШЗЕ швидше буде свідчити за лімфому, залишаючись у межах норми при артеріовенозних аневризмах.

Бронхогенні кісти також можуть нагадувати це захворювання, особливо при парамедіастинальній їх локалізації. Діагностичні труднощі значно збільшуються при неускладнених кістах. Але кісти, як правило, дворогі, двоконтурні і т. ін. Це досить ґрунтовна диференціально-діагностична ознака. За непереборних труднощів – доцільна КТ.

При ускладнених кістах діагноз полегшується наявністю кашлю з харкотинням, а у крові виявляють ознаки запального інфекційного процесу: лейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорення ШЗЕ.

Закінчуючи підрозділ, зауважимо, що зуміє якісно провести диференціальний діагноз той лікар, який буде знати, що верифікувати. Тож до роботи і до розв’язання контрольних задач!



загрузка...