загрузка...
 
8 ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
Повернутись до змісту

8 ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА

Захворювання відносять до системних некротизуючих гранулематозних васкулітів з ураженням артерій середнього і дрібного калібрів при переважному втягненні у процес верхніх дихальних шляхів, легень і нирок.

Захворювання спостерігається відносно не часто. У різних країнах щорічно вдається його підтвердити морфологічно у 8-12 на 1 000 000 населення (M. F. Cotch, 2000). З іншого боку, існують дані, що підтверджують зростаючу частоту цього процесу. Останнє є свідченням збільшення впливу факторів ризику, а також зростаючою інформованістю медичних працівників і більш фаховим підходом при обстеженні таких хворих та при формуванні діагнозу.

В етіології захворювання продовжують шукати різні інфекційні збудники. Серед останніх відзначають золотистий стафілокок, Micobacterium avium, хламідії, Helicobacter pylori, різноманітні віруси і у тому числі збудники гепатиту В і С, Pneumocista carinii (E. Ullmeret et all. 2000; W. D. Travis et all. 2004). Проте в усіх випадках потрібно враховувати обов’язкове ураження верхніх дихальних шляхів та орально-лицевої зони (ротової порожнини, очної та слухової зон), які найбільше контактують із зовнішнім середовищем, яке загрозливо змінюється у своєму складі з року у рік, і не може не впливати на ці ділянки тіла, а через них – і на весь організм. З огляду на те, що у хворих на гранулематоз Вегенера найбільш постійно спостерігаються різноманітні виразково-некротичні прояви у перелічених ділянках тіла, все більше значення в етіології захворювання надається імунно-алергічному компоненту, внаслідок якого утворюються агресивні тригери, що мають «спорідненість» із базальними мембранами дрібних судин легень (артерій, вен) і нирок. Взаємодія зазначених субстанцій із базальними мембранами цих органів призводить до розвитку в них некротизуючих гранульом і функціональної недостатності, яка розвивається на тлі мікротромбозів дрібних судин легень і нирок. Вони ж , у свою чергу, провокують до множинних мікро- та більших за розміром інфарктів органів. Ось тут перелічені вище інфекційні збудники, напевно, і відіграють належну їм роль, яка нерідко вважається провідною, хоча, як бачимо, інфекційні агенти лише ставлять жирну остаточну крапку над «і». Оскільки це питання не є предметом нашої праці, зауважимо, що ми підтримуємо саме останню тезу: мікро-, поліінфаркти – інфікування – поліорганна недостатність.

Крім ураження легень і нирок при гранулематозі Вегенера, спостерігаються ураження шкіри, суглобів, серозних порожнин. У легенях макроскопічно спостерігають симетричні «кулясті утворення» різного розміру, які мають характер геморагій чи інфарктів. Гістологічно при цьому натрапляють на тріаду характерних ознак: некротичні поліморфно-клітинні гранульоми, васкуліти, вогнища некрозу. У стінках судин (дрібні артерії і вени) спостерігають фібриноїдний некроз і тромбози. Підкреслене, як розуміє ерудований читач, і призводить до фатальних наслідків.

За даними літератури і власними спостереженнями, прогноз при гранулематозі Вегенера завжди дуже серйозний. При генералізованій формі захворювання смерть у більшості хворих настає впродовж найближчих 5 місяців. Проте все залежить від клініциста і від своєчасно проведеного належним чином диференціального діагнозу. Саме останній визначає активність терапії, в основі якої цитостатики та імуносупресивна терапія. Наш досвід підтверджує можливість багаторічної ремісії і якісного життя таких хворих, але поряд із такими є й протилежні гіркі спостереження.

Отже, клінічна картина гранулематозу Вегенера здебільшого перебігає неспецифічно і агресивно. Не вдаючись до переповідання чужих спостережень, пошлемося на власні. У 4 хворих, які перебували під нашим наглядом, процес перебігав не лише гостро, а так агресивно, що після 3 тижнів неефективного лікування антибактеріальними препаратами «пневмонії» лікарями-терапевтами у двох з них запідозрили онкологічний процес, який після відповідного консультування був відхилений і хворих скерували для подальшого лікування у протитуберкульозний диспансер. Після нашої консультації туберкульоз був заперечений, а встановлено діагноз гранулематоз Вегенера. Третя хвора була відразу направлена з «інфільтративним туберкульозом – казеозною пневмонією» до фтизіатра. Наше втручання допомогло верифікувати діагноз через три тижні інтенсивної антибактеріальної терапії, до якої «ничтоже сум’яшися» вдалися фтизіатри. Лише наш огляд під час консультування дозволив ухилитися від продовження агресії, оскільки численні спостереження підтверджують, що антибактеріальна терапія у випадках автоімунних патологічних процесів сприяє його поширенню і більш злісному перебігу. У четвертої хворої 22-річного віку захворювання набрало настільки агресивно-генералізованого характеру, що рідні, забувши про все на світі (дівчині 22 роки!), кинулися до сусідньої столиці, де вона лікувалася багато місяців у різних клініках від численної кількості хвороб. Лише ускладнення захворювання – гострий піопневмоторакс – спонукало до біопсії, а гістологічне дослідження біоптатів підтвердило наявність некротичного васкуліту.

Таким чином, маніфестація процесу у більшості випадків нагадує гостре інфекційне захворювання: гострий початок, висока температура, озноб, млявість, пітливість, втрата апетиту та маси тіла, розлади роботи кишківника за типом діареї, головний біль, артралгії чи міалгії. Серед процесів, які супроводжуються легеневими змінами та мають подібний клінічний перебіг, потрібно назвати гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз та нокардіоз. Про них вже мова йшла вище (Дужий І. Д. ). З огляду на це лише нагадаємо, що диференціальний діагноз гранулематозу Вегенера з цими «грибками» розпочинається зі збору епідеміологічного анамнезу. Хто це буде пам’ятати – розібратися зможе! Легеневі рентгеноморфологічні зміни при цьому гранулематозі можуть мати поширеність від вогнищевих до значних кулястих. Якраз останні і є предметом нашої зацікавленості. З огляду на патоморфологічні зміни у дрібних судинах (некротичний васкуліт і тромбози), про що мова йшла вище, та на підставі власного досвіду можна стверджувати, що вони зумовлені різною поширеністю інфарктів та інфаркт-пневмоній. Кулясті утворення, які нас цікавлять, мають розміри від 3-4 до    5-6 см у діаметрі. Можливі, напевно, і більші. Проте ми говоримо за такі, які спостерігали. Менші за розміром звичайно бувають, але тоді вони розглядаються у іншому диференціально-діагностичному ланцюгу (Дужий І. Д. книга 1,2). Контури подібних куль чіткі, правильні, структура однорідна, інтенсивність середня, що дозволяє на її тлі бачити судинний легеневий малюнок. Оточуюча паренхіма не змінена. Локалізуються такі кулясті утворення в нижніх частках, як і більшість інфарктів легень. Як правило, спостерігаються ці утворення в обох легенях симетрично.

Отже, за своїм характером кулясті утворення при гранулематозі Вегенера дуже нагадують такі при простій легеневій еозинофілії. Але за останньої вони частіше локалізуються у верхніх частках, хоча за рентгеноморфологічними ознаками, практично, тотожні таким при хворобі, яку ми розбираємо. Разом з тим при гранулематозі Вегенера наявні значно виражені ознаки інтоксикації, а за легеневої еозинофілії вони відсутні. Об'єднувати обидва процеси може еозинофілія крові, що суттєво ускладнює процес диференціації. Іще складнішим є те, що при легеневій еозинофілії у четвертої частини хворих еозинофілія крові місця не має. З огляду на це велике значення у подібних випадках матиме анамнез хвороби, а саме: її зв’язок з тими чи іншими алергенами, що характерно для легеневої еозинофілії, чи зв'язок захворювання з хронічними орально-глотковими захворюваннями виразково-некротичного характеру або захворюваннями органа зору чи слуху з подібним перебігом, що характерно для цього гранулематозу.

Наступним захворюванням, що має інфекційну природу і потребує диференціальної діагностики з гранулематозом Вегенера, є туберкульоз, а саме туберкулома легень, оскільки лише вона має кулясту форму. Як правило, туберкулома майже ніколи не має гострого перебігу процесу, тим більше із явищами значної інтоксикації, які супроводжуються втратою апетиту, маси тіла та значно вираженими млявістю аж до втрати працездатності. У той самий час рентгенологічні ознаки туберкулом характеризуються значно меншими розмірами, більшою інтенсивністю, наявністю ділянок завапнення, менш чіткими контурами та змішаним оточуючим легеневим фоном (деформація легеневого малюнка, вогнища різної щільності та розмірів).

Дослідження крові при перелічених захворюваннях також мають деякі відмінності. Так, якщо при гранулематозі Вегенера у більшості випадків спостерігаються лейкопенія з лімфопенією, то при ендемічних грибкових захворюваннях характерним є лейкоцитоз. При туберкуломі легень здебільшого хворобу супроводжують лейкоцитоз і незначне прискорення ШЗЕ, а при гранулематозі Вегенера, як зазначалося, – лейкопенія із значним прискоренням зсідання еритроцитів (більше 40 мм/год).

Наступною групою патологічних процесів, з якими потрібно проводити диференціальну діагностику, є онкологічні захворювання. До них належать перш за все периферійні злоякісні пухлини легень та лімфоми.

Названі злоякісні процеси розвиваються досить повільно. До періоду клінічних проявів з часу існуючих візуально рентгенологічно визначених змін проходить не один рік. Крім того, явища значної інтоксикації при пухлинах бувають нечасто, швидше, мають місце «місцеві» легеневі прояви: біль, порушення течії крові, лімфостаз, кашель, мокротиння, часто з домішками крові. Подібні зміни при гранулематозі Вегенера – рідкість. До того ж, при гранулематозі «обов’язкові» орально-горлові зміни, що не зустрічається при злоякісних процесах. Хоча потрібно мати на увазі можливість розвитку при останніх плісеневих грибків. Але то невиразково – некротичні процеси!.

Лімфоми за своїми рентгенологічними ознаками дуже подібні до гранулематозу Вегенера, але вони у всіх хворих з лімфомами «туляться» близько до кореня легені і середостіння. При гранулематозі Вегенера кулясті утворення «вільно розміщуються» у легеневій паренхімі, головним чином, нижніх часток на достатній відстані від межі середостіння. Ні при пухлинах легень, ні при лімфомах не буває орально-глоткових некротичних процесів, як не буває й інтоксикаційного синдрому. Інша справа, «місцеві» легеневі прояви, які при гранулематозі хоча і бувають, проте не «яскраві» і лише у поодиноких хворих.

Внутрішньолегеневі гематоми бувають в основному поодинокими, а кулясті затемнення при гранулематозі – в основному множинними. Та не потрібно забувати про анамнез захворювання як у першому, так і у другому випадках.



загрузка...