Зауважимо, що доброякісні пухлини прямої кишки трапляються відносно рідко. Серед них ті, що гістологічно відносяться до сполучнотканинних, м’язових, жирових, нервових, – епізодично. Дещо частіше спостерігаються епітеліальні пухлини – поліпи. Як перші, так і другі відносять до передракових захворювань. Власне рак прямої кишки серед усіх злоякісних новоутворів цієї локалізації становить 99%, а саркома ? ? 1%. Вважають, що захворюваність на рак прямої кишки виходить на 2-ге місце після раку легень у чоловіків та після раку молочної залози у жінок. Задавнені форми раку прямої кишки діагностують у 62?65% уперше діагностованих хворих.
Епідеміологія. Висока захворюваність на рак прямої кишки спостерігається у країнах Західної Європи та Північної Америки. Низька захворюваність на рак цієї локалізації має місце у країнах Азії та Африки. В Україні в кінці минулого століття захворюваність на рак прямої кишки становила 16,5 на 100 тис. населення. У 2011 році показник захворюваності на цю форму в Україні становив 18,9 на 100 000 населення. У Сумській області захворюваність на рак даної локалізації перевищила середньодержавний показник і становила 22,3.
Етіологія. У загальній структурі онкологічної захворюваності рак прямої кишки (РПК) займає шосте місце. Захворюваність суттєво зростає у віковому інтервалі від 50 до 80 років. Так, у чоловіків вона збільшилася від 22,0 випадків до 124 на 100 000 осіб, у жінок – від 19,0 до 58,0 на 100 000. В Україні від раку прямої кишки щороку помирає близько 5,5 тис. осіб. Впродовж протязі першого року після встановлення діагнозу помирає від 38,5 % до 70,0% первинних хворих. Показник дуже високий, особливо якщо брати до уваги те, що рак прямої кишки відноситься до візуальних локалізацій. Проте захворювання на рак цієї локалізації в Україні щорічно збільшується на 2,4%. Відносний показник 5-річного виживання становить 24%.
Етіологія. Провідне місце у розвитку раку прямої кишки, відводиться особливостям харчування. А саме: підвищений вміст білків і жирів. Відомо, що проміжні продукти обміну цих продуктів є канцерогенами (триптофан) або стимуляторами пухлинного росту – азоредуктаза та ін., які утворюються із жирних кислот при їх взаємодії з мікрофлорою кишок, особливо анаеробного характеру. Підтвердженням останнього є факт рідкісних випадків раку тонкого кишківника, у якому бактеріальна флора, практично, відсутня. Таку ж дію чинять жовчні кислоти, жовчні пігменти та різноманітні консерванти продуктів харчування. Збільшують ризик канцерогенезу щоденне, нічим не обґрунтоване вживання кави, пива; малорухливий спосіб життя, що стримує пасаж перетравленої їжі по багатометровому кишківнику. Усе перелічене деякі вчені називають «західним» способом харчування. Та, як бачимо, мова йшла не лише про харчування, а більше про спосіб життя. Нам здається, що це можна визначити як особливості цивілізованого життя, а рак прямої кишки ? як розплату за цивілізацію. Хоча це стосується й інших видів злоякісних пухлин. Підтвердженням останнього є наведені дані ВООЗ, за якими найбільша захворюваність на рак прямої кишки реєструється у США, Канаді, країнах Західної Європи, а найменша – у країнах Азії і Африки.
Фактори ризику. До передуючих захворювань, з якими пов'язують виникнення раку прямої кишки, відносять хронічні запальні процеси у прямій кишці (проктити, виразки), ускладнення довгостроково існуючого геморою ? тріщини, нориці. За поліпи й поліпоз прямої кишки мова йшла вище. Дрібні поліпи (2?3 мм) малігнізуються рідко, аденоматозні поліпи на широкій основі – частіше. Чим більше поліпів у кишці, тим вони малігнізуються частіше. При синдромі Пейтца?Єгерса – множинний дифузний поліпоз – малігнізація усього шлунково-кишкового каналу відбувається в усіх випадках.
З огляду на те, що загальна частота малігнізації поліпів коливається у межах 5?10%, необхідно в усіх випадках діагностики поліпів виконувати їх біопсію з подальшим гістологічним дослідженням.
Відповідно до анатомічного поділу прямої кишки в ній розрізняють такі локалізації раку:
? верхньоампулярний (супраампулярний) рак, при якому пухлина найчастіше кільцеподібно звужує просвіт кишки і швидко призводить до стенозу; частота цієї локалізації – до 25% раку прямої кишки; просторове розміщення раку цього типу досягає 15 см від краю відхідника;
? ампулярный рак спостерігається серед пухлин цієї локалізації найбільш часто (до 50%), як правило, він буває аденокарциномою, росте у вигляді екзофітної форми у просвіт кишки; пухлина має горбистий вибухаючий характер або у вигляді кратероподібної виразки, що кровоточить;
? анальний рак, виникає безпосередньо над задньопрохідним відхідником у вигляді щільної пухлини або виразки й нерідко має плоскоклітинну будову; частота раку цієї форми становить – 25%.
У прямій кишці виникають і рідкісні форми пухлин ? злоякісна меланома та саркоми.
Недиференційовані пухлини ростуть швидше, рано дають метастази і відрізняються високою інвазивністю. До таких пухлин відносять недиференційовані аденокарциноми та недиференційований рак. Звичайне метастазування цих пухлин – лімфогенне. При анальному раку метастази виявляють у пахвинних лімфовузлах. При середньо – і верхньоампулярній локалізації раку найчастіше метастази встановлюють у печінці, хоча спостерігають і «відсіви» у кістки. Регіонарними лімфовузлами є ті, що розміщені навколо лівої ободової кишки, прямокишкової артерії, та лімфовузли навколо аорти.
Клініка. Клінічна картина раку прямої кишки на ранніх стадіях так само, як і при інших злоякісних пухлинах порожнинних органів, не має чітких симптомів. Лише з ростом пухлини у просвіт кишки або з її виразкуванням у хворих виникають неприємні відчуття тупого болю при проходженні калу, виділення при випорожненні крові й слизу. Через деякий час настає деформація калових мас – «стрічкоподібне» випорожнення. На відміну від геморою кров у калі при раку прямої кишки, як правило, з'являється не наприкінці дефекації, а на її початку. У подальшому долучаються часті позиви на дефекацію, рясні виділення смердючих кров'янисто-гнійних мас, закрепи «чергуються» з проносами.
Поступово ознаки хвороби наростають. У тяжких випадках спостерігаються кишкова непрохідність, кровотечі, запальні ускладнення типу абсцесу, флегмони, перитоніт. Пухлина може проростати у сечовий міхур, передміхурову залозу, піхву. Можливий розвиток нориць, стиснення сечоводів та ін.
До загальних клінічних проявів відносять втрату ваги, дигестивний дискомфорт, загальну слабість, нездужання, швидку втому, анемію, явища інтоксикації. Значною мірою інтенсивність усих цих проявів пов’язана зі ступенем місцевого поширення процесу і характером метастазування.
Діагностика. До найважливіших і дуже простих методів розпізнавання раку прямої кишки відносять її пальцеве дослідження. Найбільшою і, на жаль, дуже частою помилкою за наявності перелічених скарг є ігнорування цього методу дослідження, вже не кажучи за такі щорічні профілактичні огляди. Будь-які з перелічених розладів з боку прямої кишки, навіть за наявності видимих гемороїдальних вузлів, вимагають пальцьового дослідження, що часто виявляється достатнім для прикінцевої діагностики раку цієї локалізації.
Звичайно пальцьове дослідження прямої кишки виконують у положенні хворого на спині або на боці з підтягнутими до живота колінами. Інколи дослідження доцільно виконувати у колінно-ліктьовому положенні. За неможливості досягти пухлини пальцем хворого досліджують у положенні «навприсядки». При цьому у момент напруження пухлина дещо зміщується донизу і стає доступною для пальпації.
Обов?язковими методами дослідження прямої кишки у подібних випадках є аноскопія, ректороманоскопія та колоноскопія, які дозволяють провести не лише огляд кишки, а й виконати біопсію підозрілих утворів. Установлено, що різні типи аденокарцином трапляються до 95 % усіх злоякісних пухлин прямої кишки. Серед інших морфологічних варіантів пухлин трапляються плоскоклітинний рак, меланома, карциноїд, саркоми, лімфоми.
Диференціальна діагностика РПК проводиться з поліпами прямої кишки, пухлинами шийки і тіла матки, яєчників, простати, сечового міхура, позаочеревинними тазовими саркомами, метастазом у дугласів простір очеревини, тазовими абсцесами. При цьому рекомендується такий діагностичний алгоритм: 1) огляд, пальпація, перкусія і аускультація живота; пальпація пахвинних лімфовузлів; 2) з огляду на те, що 75% пухлин прямої кишки локалізуються у середньо ? та нижньоампулярному відділах, установлення їх досить просте ? пальцьове обстеження прямої кишки. 3) гінекологічне обстеження у жінок; 4) ректороманоскопія чи фібропроктосигмоскопія з біопсією новоутвору; колоноскопія за відсутності додаткових утворів у 15-сантиметровій зоні прямої кишки від відхідника; 5) ендоскопічна ультрасонографія пухлини для визначення глибини її інвазії у стінку кишки та метастатичного ураження параректальних лімфовузлів; 6) іригоскопія та іригографія для визначення поширеності ураження стінки кишки чи виявлення поліпів і синхронних пухлин товстої кишки; 7) цистоскопія, при порушеннях сечовипускання; 8) Рентгенографія органів грудної порожнини; 9) комп’ютерна томографія органів черевної порожнини і таза; 10) ультрасоноскопія органів черевної порожнини (печінка, заочеревині лімфовузли, яєчники); 11) оглядова рентгенографія органів черевної порожнини при ознаках кишкової непрохідності чи перфорації; 12) дослідження крові на маркери онкозахворювань. Визначення стадій раку прямої кишки здійснюється так, як і при раку ободової кишки.
Лікування. Основним методом радикального лікування хворих на РПК є хірургічний. Вибір методу хірургічного втручання залежить від локалізації пухлини та її стадії. Враховуючи відстань поширення злоякісних клітин за межі пухлини, рекомендують здійснювати резекцію не менше 5 см проксимальніше і 2?5 см дистальніше новоутвору. При цьому обов’язковим є субопераційний морфологічний контроль країв видаленої кишки. Сучасні підходи до хірургії раку прямої кишки включають високе перев’язування a.mesenterica inferior, резекцію кишки за принципом тотальної мезоректальної ексцизії, виконання сфінктерозберігаючих операцій та комбіноване застосування хіміопроменевої терапії.
Паліативні та симптоматичні операції. Резекція прямої кишки, здійснена у радикальному обсязі, вважається паліативною за наявності віддалених метастазів (стадія М1). До симптоматичних втручань відносять операцію накладання сигмостоми при неоперабельних пухлинах чи гострій кишковій непрохідності, лазерну реканалізацію просвіту кишки через обтуруючу пухлину. Встановлено, що приблизно 30% хворих із резектабельними печінковими метастазами і 20% хворих із солітарними метастазами у легені мають хороші віддалені результати після відповідного хірургічного втручання за типом резекції печінки, сегментарної резекції легені чи лобектомії.
Рецидиви раку прямої кишки виникають нерідко у зоні рубців і м'яких тканин промежини. Лікування обмежених рецидивів проводять шляхом лазерної ексцизії, додаючи до них у ряді випадків променеву терапію.
Променева терапія зменшує можливість рецидивування та підвищує резектабельність пухлин прямої кишки. Опромінення хворих здійснюється у кількох режимах: доопераційному, інтраопераційному та післяопераційному ? залежно від стадії процесу, локалізації пухлини та її резектабельності. Для опромінення використовують лінійні прискорювачі, дистанційну і внутрішньопорожнинну гамматерапію, брахітерапію. Променева терапія як паліативний метод лікування застосовується при метастатичному ураженні кісток із больовим синдромом, ураженні легень, при первинних неоперабельних пухлинах і рецидивах.
Лікування хіміопрепаратами здійснюють у режимі неоад’ювантної (доопераційної), протоад’ювантної (інтраопераційної) та післяопераційної (ад’ювантної) хіміотерапії. У разі локалізації пухлини у верхній половині прямої кишки хіміопрепарати вводять внутрішньоартеріально через верхню ректальну артерію, застосовуючи рентгеноендоваскулярну технологію. При цьому спостерігається регресія пухлини, перехід її з неоперабельного стану в операбельний.
При операбельних формах раку прямої кишки прогноз найбільш сприятливий порівняно з іншими локалізаціями раку шлунково-кишкового тракту. Стійке 5-річне вилікування перевищує 50% оперованих. П’ятирічне виживання хворих на РПК І стадії становить 78?93 %, у хворих на рак ІІ стадії ? 40?65 %, у хворих на рак ІІІ стадії ? 15?33 % i при ІV стадії ? 0?5%.
Профілактика. В Україні, згідно зі статистичними даними (2010), рак прямої кишки на І?ІІ стадіях діагностувався у 63,3% хворих, на рак ІІІ стадії ? у 16,6 % і на ІV стадію ? у 14,2 % хворих. До скринінгових обстежень населення з метою ранньої діагностики РПК належать: а) пальцьове обстеження прямої кишки всім особам після 40 років; б) проктосигмоскопія один раз на 3?5 років у віковій групі після 40 років.
Диспансерному спостереженню у хірургів-проктологів з оглядами не рідше одного разу на рік підлягають хворі групи ризику, тобто ті, які страждають на поліпи й поліпоз прямої кишки, хронічними запальними процесами у прямій кишці (проктити, виразки), ускладненнями тривало існуючого геморою ? тріщинами, норицями. Важливою профілактичною мірою РПК є нормалізація харчування, зменшення у раціоні вмісту м'ясних продуктів, боротьба із запорами, вироблення динамічного способу життя, відмова від ксенобіотиків та шкідливих звичок, особливо ? паління цигарок.