Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) – злоякісна пухлина кровотворної тканини, яка виникає із клітини-попередника мієлопоезу, загальної для гранулоцитарного, еритроцитарного та мегакаріоцитарного ростків кровотворення. Підтвердженням цього є знаходження патогномонічної для ХМЛ аномальної Ph1 (філадельфійської) хромосоми майже в усіх клітинах мієлопоезу (гранулоцитах, моноцитах, мегакаріоцитах, еритроцитах) у більшості хворих на хронічний мієлолейкоз (88-97%). У лімфоцитах Ph1 – хромосома відсутня. Філадельфійська хромосома виникає внаслідок транслокації генетичного матеріалу між 9 і 22 хромосомами.
Незважаючи на залучення до патологічного процесу усіх трьох ростків, все таки основним проліферуючим ростком при даному захворюванні є гранулоцитарний. Підвищення продукції мегакаріоцитів і еритроцитів менш виражена і спостерігається рідко.
Захворюваність на ХМЛ у більшості країн Європи складає 3-6,5 на 100000 населення.
Етіологія. Причини розвитку ХМЛ є загальними для всіх лейкозів, проте очевидно доведена лише роль одного етіологічного фактору у розвитку захворювання – іонізуючого випромінювання. Це підтверджується таким:
серед потерпілих від атомного бомбардування міст Японії - Хіросими і Нагасакі - лейкоз розвинувся через 11 років у 30% осіб;
серед хворих, які отримували променеву терапію з приводу анкілозивного спондилоартриту, ХМЛ розвинувся через 4 роки у 20% осіб;
серед жінок, які отримували променеву терапію з приводу раку шийки матки, ХМЛ діагностувався через 9 років у 30% осіб.
Маркерами генетичної схильності до ХМЛ є наявність HLA-антигенів CW3 та CW4.
Патогенез визначається клоновим характером захворювання. Розвивається клональна мієлопроліферація, спостерігається надмірне утворення гранулоцитів не тільки в кістковому мозку, але й екстрамедулярно (в печінці, селезінці, інших органах і тканинах). Відповідно до цього виділяють основні патогенетичні стадії: розгорнуту (доброякісну, моноклонову) і термінальну (злоякісну, поліклонову). На певному етапі захворювання відбувається нестабільність клону клітин, що призводить до бластного кризу.
Класифікації: 1 Згідно із МКХ 10 ХМЛ має шифр С 92.1 і входить до групи лімфоїдних лейкозів.
2 Класифікація за стадіями (Воробйов А. І., Бриліант М. Д., 2001)
I - Початкова (доклінічна).
II - Розгорнутих клініко-гематологічних проявів (моноклонова).
III - Прискорення (перехідний період, фаза акселерації).
IV - Термінальна (бластичний криз, поліклонова).
Клініка. Захворювання спостерігається переважно у зрілому віці. Початкова стадія діагностується досить рідко. Скарги хворих неспецифічні, клінічні прояви на цій стадії відсутні. Іноді діагноз встановлюють випадково під час профілактичного огляду, коли в клінічному аналізі крові спостерігається помірний нейтрофільний лейкоцитоз з ядерним зсувом вліво до поодиноких метамієлоцитів, мієлоцитів. Підтвердити діагноз на цій стадії можливо лише за допомогою цитогенетичного аналізу.
Прогресування захворювання, перехід в розгорнуту клініко-гематологічну стадію супроводжується фізичною втомою, болем у кістках, пітливістю, втратою апетиту, безпричинним субфебрилітетом, важкістю у лівому підребер'ї, збільшенням об'єму живота, підвищеною кровоточивістю після порізів і екстракції зубів. Збільшуються розміри печінки та селезінки. Захворювання часто ускладнюється інфекційними процесами.
У клінічному аналізі крові – високий лейкоцитоз, наявність незрілих форм гранулоцитів (промієлоцитів, мієлоцитів, метамієлоцитів – не більше 1-5%, мієлобластів), зменшення кількості зрілих форм нейтрофільного ряду, збільшення кількості базофілів і еозинофілів (базофільно-еозинофільна асоціація як ознака “передбластного”стану). Специфічною ознакою розгорнутої стадії ХМЛ є зменшення кількості лужної фосфатази у зрілих гранулоцитах. Кількість гемоглобіну, еритроцитів і тромбоцитів на початковій стадії нормальна, в деяких випадках навіть підвищена, в розгорнутій і особливо в термінальній стадії знижена.
У мієлограмі збільшується кількість мієлокаріоцитів, переважають незрілі гранулоцити: промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити, підвищується відсоток еозинофілів та базофілів, збільшується кількість мегакаріоцитів.
У трепанаті пахвинної кістки – виражена гіперплазія елементів гранулоцитопоезу за рахунок незрілих форм; зменшення аж до повного щезнення, жирової тканини; збільшення кількості мегакаріоцитів. Для тривалого перебігу захворювання характерні ділянки фіброзу.
У фазу акцелерації приєднуються блідість шкіри, схуднення, виражена гепато- і спленомегалія (селезінка може досягати великих розмірів, займаючи більшу частину черевної порожнини), підвищення температури тіла до фебрильних чисел, анемія і тромбоцитопенія. Хворі є резистентними до попереднього лікування.
У термінальній стадії процес набуває злоякісного характеру – моноклонова пухлина перетворюється в поліклонову. Змінюється клінічна симптоматика, хвороба набуває ознак гострого лейкозу (бластичний криз). Посилюються біль в кістках та симптоми інтоксикації, швидко збільшуються розміри печінки та селезінки. Часті інфаркти, периспленіти, можливі розриви селезінки. Приєднуються виражена анемія, тромбоцитопенія, екстрамедулярні вогнища гемопоезу (у лімфовузлах, шкірі, мигдаликах, ЦНС). У деяких хворих, як у фазу акселерації, так і у фазу бластичного кризу, розвивається синдром Світа (Sweet) – гострий нейтрофільний дерматоз з високою температурою тіла. Синдром Світа є результатом периваскулярної нейтрофільної інфільтрації в дермі, представлений болючими шкірними вузлами, іноді досить великих розмірів з локалізацією на тулубі, руках, стегнах та обличчі. Внаслідок лейкемічної інфільтрації внутрішніх органів у клініці спостерігаються симптоми ураження легень, серця, нирок, нервової системи. В крові також з’являються бластичні клітини у великій кількості, головним чином атипової форми мегалобласти, але можуть бути і монобласти, еритронормобласти, недиференційовані бласти і навіть лімфобласти.
У третини хворих на ХМЛ стадія бластичного кризу може трансформуватися в гострий лімфобластичний лейкоз. Стадія бластичного кризу триває лише декілька місяців. Хворі вмирають від тяжких інфекційно-запальних процесів (пневмоній та ін.), які іноді набувають септичного перебігу; тяжких кровотеч; інтоксикації; виражених дистрофічних уражень внутрішніх органів (легень, серця, нирок.).