Завдання медицини в цілому - зберегти всі генотипи, все генетичне розмаїття людства, адже “погані” сьогодні в гомозиготному стані гени можуть виявитися (як правило, так і є) генами селективної переваги в гетерозиготному наборі завтра, коли зміниться навколишнє середовище.
Сьогодні ж лікар повинен намагатися скорегувати вплив навколишнього середовища для хворого таким чином, щоб запобігти клінічним проявам спадкової хвороби, або полегшити її перебіг, не пошкодивши генотипи наступних поколінь. Саме це, виходячи з клятви Гіппократа, відповідає законам медичної етики: дотримання інтересів тільки хворого, пробанда, а не сім'ї, не суспільства, не держави.
Лікарі - це особлива спільнота людей, які мають перед собою завдання, зовсім відмінні, навіть альтернативні тим, що стоять перед юридичною, правоохоронною та іншими службами, для яких інтереси держави та суспільства вищі понад усе. Принцип не знищити, а зберігати генотипи, має застосовуватися не тільки щодо природжених вад розвитку, але тим більше до лікування спадкових хвороб метаболізму, дефектів сечостатевої системи, імунодефіцитів, фармакогенетичних вад.
Основи лікування спадкової патології складаються із таких моментів:
1. Дієтотерапія: виключення чи зменшення в їжі речовин, порушений метаболізм яких призводить до інтоксикації або порушення функцій організму (ФКУ, галактоземія, целіакія, фруктоземія та ін.).
2. Замісна терапія: введення гормонів, антигемофільних, імуномоделювальних факторів, ферментів, гормонів та інших препаратів, які діють за замісним типом або взаємодіють з мішеневою структурою чи органом.
3. Усунення деяких факторів зовнішнього середовища, що провокують хворобу чи її ускладнення (травми при гемофілії, фосфат-діабеті; лікарські препарати при фармакогенетичних ензимопатіях; ультрафіолетове опромінення, інсоляція при порфіріях та дефектах репарації ДНК; інфікування при муковісцидозі та первинних імунодефіцитах).
4. Видалення із організму накопичених у ньому токсичних продуктів метаболізму в результаті порушення обміну.
5. Останнім часом багато уваги дослідники приділяють методам прямої корекції мутантного гена в соматичних клітинах пацієнта. Але ці методи поки що недосконалі й не можуть забезпечити функцію пошкодженого локусу. Ставитися до цих методів необхідно з осторогою, усвідомлюючи неможливість передбачити всі (в тому числі небажані) наслідки втручання в генетичну програму людини.
6. Будь-який вид специфічного лікування спадкової патології, застосований ще до появи клінічної картини захворювання, попередить розвиток патології, тобто матиме профілактичний характер. Саме в таких випадках використовується термін «профілактичне лікування» - профілактика хвороби у носія комплексу мутацій, достатнього для розвитку патологічного процесу. Встановлення правильного діагнозу в доклінічному періоді генетичних дефектів має вирішальне значення для збереження здоров'я особи.
Профілактика виникнення нових мутацій тісно пов'язана з оздоровленням довкілля.
Генетичний ризик для нащадків хворого, його сибсів та інших членів родини залежить від того, мутаційної чи тератогенної природи є природжена патологія, набута чи успадкована мутація та тип успадкування.
Генетичний моніторинг - це слідкування за величиною та динамікою генетичного вантажу. Визначення величини генетичного вантажу здійснюється за допомогою виконання скринувальних програм - масових та селективних. Здійснення скринінгу повинне бути економічно вигідним, тобто витрати на його проведення мають бути значно меншими за кошти, необхідні для медичного і соціального обслуговування державою хворих дітей і дорослих.
Масовий скринінг дозволяє виявити спадкову патологію до її клінічного прояву, забезпечити здоров'я дитини в родині й людини в суспільстві. Це соціально-економічні програми, зорієнтовані на виявлення доволі поширених (не менш як 1:50000) генетичних дефектів, що призводять до значного зниження життє- та працездатності індивідуума. Методи масового скринінгу мають бути відносно простими, дешевими, швидкими (експрес-методи) та позбавленими псевдонегативних результатів. Головною ж вимогою до генетичної патології, що пропонується для масового скринінгу, є її курабільність.
В Україні всім цим вимогам відповідають нозологічні форми: фенілкетонурія, гіпотиреоз та муковісцидоз. Неонатальний масовий скринінг на фенілкетонурію та гіпотиреоз дозволяє щороку зберегти здоров'я та розумову повноцінність майже всім дітям із цією патологією (більше як 200 дітей в Україні). Ці дві програми виконуються на всій території України при 100% охопленні новонароджених.
До програми цього плану належить ультразвукове дослідження вагітних на виявлення природжених вад розвитку у плода, після чого обов'язковий другий етап більш складної, а отже, точної діагностики.
Селективні скринувальні програми означають обстеження певної групи хворих вже після прояву генетичного дефекту з метою виявлення конкретної спадкової патології. Наприклад, обстеження на фенілкетонурію всіх дітей з розумовою відсталістю або на муковісцидоз - усіх хворих з хронічною легеневою або кишковою патологією, всіх чоловіків з безпліддям, зумовленим природженою агенезією сім'явиносних проток. Ефективність таких програм значно нижча, тому що генетичний дефект виявляється вже після його клінічного прояву, що зменшує успіх лікування.
Генетичний моніторинг за динамікою генетичного вантажу та темпом мутаційного процесу потрібно провадити постійно, застосовуючи методи:
- фенотипічного моніторингу: дослідження (з моменту народження) за частотою домінантної патології з повною пенетрантністю і достатньою експресивністю, відсутністю гено- та фенокопій, що клінічно проявляються в ранньому дитячому віці. До цієї групи належать ахондроплазія, аніридія та інші успадковані мутації. Це патологія, яку легко клінічно відокремити від новонабутих;
- біохімічного моніторингу – вивчення частоти нових мутацій поліморфізму білків крові. Використовується модифікація цього методу (Ю.Г. Алтухов) - біохімічний селективний моніторинг за частотою нових мутацій мономорфних білків;
- цитогенетичного моніторингу – визначення частоти нових хромосомних та геномних мутацій. Він потребує обстеження членів родини та виключення випадків успадкування хромосомних аберацій, варіантів або умов, що призводять до їх виникнення під час мейозу;
- молекулярно-генетичного моніторингу - встановлення нових мутацій на рівні хромосомної та мітохондріальної ДНК у статевих або соматичних клітинах з обов'язковим підтвердженням батьківства. Це - моніторинг майбутнього.
У дослідженнях використовується також моніторинг за архівними документами (Бочков Н.П., 1997), який дозволяє визначити темп мутаційного процесу за змінами частот летальних та умовно летальних мутацій (викиднів, недоношеності, новонароджених з вадами розвитку, перинатальної смертності).
Результативність генетичного моніторингу значно залежить від рівня знань генетики лікарями всіх спеціальностей, насамперед педіатрами, акушерами-гінекологами, неврологами, нефрологами, психіатрами, ендокринологами, дерматологами, патологоанатомами.
Медичні аспекти генно-інженерної біотехнології
Останні досягнення медичної, молекулярної генетики дають нове розуміння етіології та патогенезу хвороб, які починаються з кодувальної молекули. Сучасні наукові можливості молекулярної діагностики на рівні гена або його продукту, зумовлюють необхідність застосування молекулярної терапії хвороби.
Методики картування генів та ДНК-діагностики мутацій принципово не відрізняються і складаються з тих самих етапів: клонування заданих послідовностей ДНК, виділення ДНК з клітин певної людини, рестрикції цієї ДНК і гібридизації.
Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) - це ДНК-технологія лабораторного дослідження, що має велику практичну цінність. Вона дає можливість вибірково збільшити в мільярд разів кількість певної ділянки ДНК довжиною від 1 до 20000 пар основ. Для того щоб вибрати сегмент, необхідні проби ДНК довжиною 15-20 нуклеотидів, що є кінцевими послідовностями фрагменту ДНК, який цікавить лікаря.
З допомогою ПЛР можна:
1) визначити інтегровані вірусні послідовності (вірус папіломи, вірус імунодефіциту людини, вірус гепатиту, цитомегаловірус);
2) ідентифікувати онкогени;
3) визначити наявність мутацій, що призводять до спадкової патології в гомозиготі (муковісцидоз, фенілкетонурія, серпоподібноклітинна анемія та ін.), гетерозиготі (хвороба Гентінгтона, нейрофіброматоз та ін.), гемізиготі (зчеплені з Х-хромосомою м'язова дистрофія Дюшенна, Беккера, гемофілія та ін.) або зумовлюють схильність до атеросклерозу та ішемічної хвороби серця.
Метод ПЛР дозволяє ставити діагноз у пренатальному періоді, до клінічного прояву хвороби, розширюючи тим можливості профілактичного лікування, створення адаптивного середовища, індивідуального підходу до терапії хвороби у конкретного пацієнта.
Діагноз хвороби на рівні молекули повністю змінює підхід до лікування хворих.
У той час як молекулярна діагностика та генно-інженерна біотехнологія діагностичних молекул не викликають моральних застережень, генна терапія, побудована на принципах втручання в генетичну інформацію та створення нових організмів, породжує нові деонтологічні проблеми.
Інсулін, життєво необхідний для лікування цукрового діабету - найпоширенішої ендокринної хвороби (до 25,5% населення різних популяцій), з 1922 р. одержували з підшлункової залози великої рогатої худоби та свиней. Хімічний синтез інсуліну складається з 170 хімічних реакцій, і його важко було впровадити в промислове виробництво. З 1979 р. розпочався синтез інсуліну за генно-інженерною біотехнологією, яка виявилася напрочуд продуктивною: у Великобританії за допомогою такого генного синтезу одержують 100 г інсуліну з 1000 л культуральної рідини, замість 800 кг підшлункової залози, які потрібно забрати у 4000 корів.
Генетично зумовлена недостатність соматотропіну є причиною гіпофізарної карликовості, що зустрічається 1:5000 дітей. За даними шведської фірми “Кабі вітрум”, виробника продукту, з 1 л певного бактеріального середовища через 7 годин виділяється кількість соматотропіну, аналогічна результату з гіпофізів 60 людських трупів.
Генно-інженерна біотехнологія допомагає одержати трансгенні бактерії, що несуть у своєму геномі гени гормонів тимуса (загруднинна залоза), бета-ендорфінів мозку, рилізинг-фактора соматотропіну (СТТ-РФ), рилізинг-фактора тиреотропного гормону (ТТГ-РФ) гіпоталамуса. З великим успіхом використовується генно-інженерна біотехнологія для виробництва інтерферону, інтерлейкінів та інших модуляторів імунопоезу.
Гени людини можна переносити до геномів не тільки бактерій, але й еукаріотів: дріжджів, рослин, комах, тварин. Вчені працюють над створенням трансгенних рослин, які б містили білкові продукти людини, наприклад, пшениці з генами інтерферону. Продуктами генної інженерії можуть бути і сільськогосподарські тварини (корови, вівці), які з молоком будуть віддавати гормони, імуномодулятори або інші білки людини для замісної терапії спадкових вад.
З 1995 Уїльмат (Ian Wilmut, Единбург, Шотландія) із співробітниками працювали над клонуванням вівці (277 спроб) і таки в 1996 році одержали одну вівцю (Доллі) з денуклейованої яйцеклітини та ядра клітини молочної залози однієї вівці-донора. Матір'ю її вже не можна назвати (адже не було батька), хоч вона і народила Доллі. Вся хромосомна і цитоплазматична ДНК у цього клонованого нащадка має єдине походження, тому нащадок мусить бути повною копією донора. Денуклейована яйцеклітина з уведеним у неї диплоїдним соматичним ядром одержала певний енергетичний поштовх до ділення і за генетичною програмою утворила вівцю Доллі. Народження вівці стало одним із найбільш важливих наукових досягнень 1990-х років. У лютому 2002 року у Доллі розвився артрит, який зазвичай зустрічається у старих тварин. Учені ще в 1999 році після дослідження геному вівці зробили припущення, що її організм має схильність до передчасного старіння. Припущення підтвердилися, коли у тварини було виявлено захворювання легень, яке характерне для старих тварин. У лютому 2003 року з причини прогресування хвороби тварину довелось усипити.
У Великобританії у 1997 р. методом клонування одержали ще одну вівцю - Поллі, яка відрізняється від Доллі тим, що вона - копія трансгенної вівці. У генотипі донора, а отже й у Поллі, міститься ген певного білка людини.
Молоко таких тварин - ліки (непряма генна терапія) при певній генетичній патології. Нині вирішується питання одержання якомога більше ідентичних ембріонів (тобто „монозиготних” близнюків, якщо яйцеклітину із соматичним ядром можна назвати “зигота”). У цьому напрямку плідно працюють вчені Австралії. Вони ділять бластоцисту на відповідній стадії розвитку на 30 окремих зародків. Потім знову вирощують з кожної клітини бластоцисти і розділяють їх ще до стадії диференціації окремих клітин-зародків на 30 частин. Розмноженння йтиме в геометричній прогресії. До цього часу ніхто з дослідників не отримував більше як 100 ембріонів від однієї бластоцисти (австралійські вчені вже можуть отримували близько 500 зародків корів, 1997). Тепер ще потрібно з таких зародків одержати здорових корів. Така технологія має бути значно ефективнішою, ніж штучне запліднення для розмноження сільськогосподарських тварин.
Нові досягнення науки, як завжди, намагаються використати (негативно) в інтересах меншості і впровадити пряму генну терапію та клонування в роботу з людьми.
Непряму генну терапію, тобто лікування продуктом, не можна вважати цілком ідеальною. Спадкові дефекти являють собою серйозну патологію, що триває протягом усього життя, тому й корекція має бути пожиттєвою.
Убудовування неушкоджених генів у генотип клітин хворої людини дало б змогу відкорегувати генетичний дефект і обійти трансплантаційний імунітет, який утруднює трансплантацію органів та тканин. Принцип генної терапії спадкової патології людини той самий, що й при генно-інженерному конструюванні мікробів-продуцентів біологічно важливих речовин.
Ряд дослідних центрів працює над виведенням генетично модифікованих поросят, органи яких можуть бути використані для трансплантації хворим людям. В січні 2003 року з’явилося повідомлення про двомісячну свиню Голді, яка клонована спеціалістами компанії “US-based Immerge BioTherapeutics”. Особливістю цієї породи є те, що органи за розмірами подібні до людських. Пересадка таких органів є перспективою трансплантології.
Перспективним є також терапевтичне клонування, яке дозволяє одержувати стовбурові клітини з різним диференціюванням, що дозволяє уникати імунного відторгнення трансплантату.
Відомості про успішне клонування людини (а їх є вже 5) поки не підтверджені. Чинним законодавством більшості країн такі роботи є протизаконними.
У той же час вчені всього світу занепокоєні ризиком негативних наслідків втручання в геном клітин людини з методичного та етичного погляду: ушкодження генетичної інформації, виникнення небажаних мутацій, неочікуваних регуляторних змін, експресія небезпечних вірусів, які були до того «німими». Виникають питання, а замість відповідей лише гіпотези, здогадки. Чи не є епідемія коров'ячого сказу, що вибухнула в Англії у 1997 р., наслідком генно-інженерних експериментів?
Ураховуючи біологічні, медичні та моральні проблеми прямої генної терапії людей, більшість лікарів, соціологів, релігійних діячів, юристів та медичних генетиків вважають за необхідне додати до Європейської конвенції прав людини право на недоторканність генотипу та засоби, які б це право забезпечували. Більшість розвинених країн уже за прийнятими законами заборонили клонування людей.