7 Паранеопластичні ревматичні прояви при захво-рюваннях крові
Кістково-суглобові прояви трапляються як у гострій стадії гемобластозів (гострі та хронічні лейкози, лімфопро-ліферативні захворювання), так і в період ремісії, можуть бути одним із найбільш ранніх ознак гемобластозу, пере-дуючи виникненню характерних клінічних і гематологічних змін.
Найчастіше спостерігаються осалгія та артралгія, мож-ливий розвиток гострого чи хронічного артриту, причому клінічна картина артриту залежно від провідного механізму його патогенезу може мати свої специфічні особливості. Частіше уражаються колінні суглоби. Характерною рисою є наявність вираженого больового синдрому при помірних зовнішніх ознаках запалення. У крові можуть іноді вияв-лятися ревматоїдний фактор і антинуклеарні антитіла, а в синовіальній рідині – підвищення вмісту лейкоцитів і бластні клітини. У хворих на хронічні форми гемобластозів артрит іноді має затяжний перебіг і поєднується з лейке-мічною остеолітичною деструкцією суглобової поверхні епіфізів.
Причинами гострого мігруючого моно- чи оліго-артриту у хворих на гемобластози можуть бути внутріш-ньосуглобові та періартикулярні крововиливи, зумовлені тромбоцитопенічною пурпурою, а також вторинна подагра як результат гіперурикемії, пов’язаної з посиленим синтезом і розпадом пуринових основ у процесі проліферації лейкоз-них клітин або їх масивним руйнуванням при проведенні цитостатичної чи променевої терапії. Причиною запальних змін у суглобах у хворих на гемобластози може бути пара-неопластична імунозапальна реакція. Провідне значення у патогенезі артриту та артралгії у хворих на гемобластози має лейкемічна інфільтрація бластними клітинами сино-віальної оболонки і періартикулярних тканин, наприклад, при гострому лейкозі, бластному кризі у хворих на хроніч-ний мієлолейкоз, при лімфогранулематозі. Крім того, мож-ливий розвиток гострого бактеріального артриту внаслідок приєднання вторинної інфекції на фоні гранулоцитопенії і пригнічення імунітету, зумовлених характером самого захворювання крові і впливом променевої та хіміотерапії.
Причиною осалгій при гемобластозах є проліферація лейкозних клітин у кістковому мозку та субперіостальні крововиливи. Хворі відмічають постійні, у тому числі в нічний час, виражені болі в кістках кінцівок, таза, груднині, ребрах, хребті, крижах. Іноді болі мають «летючий» характер. При виникненні періоститу пальпаторно вияв-ляються локальна болючість та припухлість.
Клініка. При лімфопроліферативних захворюваннях може спостерігатися симптомокомплекс, що нагадує синд-ром Фелті, при гострому лейкозі у дітей - синдром Стілла, при злоякісній лімфомі - типовий синдром Тітце. При лім-фопроліферативних захворюваннях (лімфома, лімфосар-кома, лімфогранулематоз, хронічний лімфолейкоз, шкірна та кишкова Т-клітинна лімфома, парапротеїнемічні гемоблас-този) можуть виникати генералізовані імунозапальні реакції, що нагадують ДЗСТ чи системні васкуліти. Є дані про розвиток симетричного поліартриту і гарячки в поєднанні з ознаками ураження шкіри та ЦНС (як при системному васкуліті) при рідкісному неопластичному захворюванні – внутрішньосудинній лімфомі, що характеризується моно-клональною експансією лімфоїдних клітин по судинному руслу і закупоренням дрібних судин (капілярів, артеріол, вени). При парапротеїнемічних гемобластозах і хронічному В-клітинному лейкозі можливий розвиток амілоїдної артро-патії. Описано розвиток дифузного фасціїту після транс-плантації алогенного кісткового мозку з приводу гострого мієлобластного лейкозу.
В одних випадках відмічається тільки виражена поліарт-ралгія, яка може поєднуватись із тендинітом, міалгією, осалгією, в інших - маніфестний артрит, асиметричний олігоартрит переважно нижніх кінцівок, зумовлений імун-ним синовіїтом. При цьому клінічна картина суглобового синдрому може нагадувати таку, як при реактивному і ревматоїдному артритах. У першому випадку розвивається асиметричний олігоартрит, рідше - моноартрит із ураженням великих суглобів переважно нижніх кінцівок, у другому - симетричний поліартрит із залученням дрібних суглобів кистей і стоп. Іноді паранеопластичний суглобовий синдром проходить із ураженням хребта за типом анкілозивного спондилоартриту (хвороби Бехтерєва). Запальні зміни сугло-бів (навіть, якщо вони передують маніфестації симптомів злоякісного росту) супроводжуються ознаками загальної інтоксикації, підвищенням ШОЕ і гострофазових показ-ників.
Артропатія - це вторинне ураження суглобів на фоні різних патологічних процесів. Може бути як запального, так і дегенеративно-дистрофічного характеру. Загальними від-мінними рисами артропатій є асиметричність ураження, наявність паралелізму клініки суглобового синдрому з клінікою основного захворювання, позитивна динаміка на фоні лікування основного процесу, бідність рентгенологіч-ної картини (відсутність узур, звуження суглобової щілини, ознак анкілозу).
При таких захворюваннях крові, як гострі лейкози, лім-фогранулематоз, можуть спостерігатися ознаки вторинного ураження кістково-суглобового апарату. Суглобовий синд-ром при лейкозах нестійкий, пацієнти скаржаться частіше на болі у кістках і суглобах, що зумовлені лейкозною інфіль-трацією тканин. Значно рідше розвиваються артрити вели-ких суглобів. Запалення суглобів при гострій лейкемії спо-стерігається частіше у дітей і підлітків, супроводжується деструкцією кісткових структур і затримкою росту.
При пальпації відмічається їх болючість. У більшості хворих клінічні прояви подібні до ревматоїдного артриту. Болі, припухлість і гіперемія суглобів мають стійкий харак-тер. Крім того, відмічаються різної інтенсивності болі в ділянці метафіза трубчастих кісток. Рентгенологічно най-більш часто можна виявити тонку прозору лінію поблизу від метафізарної зони довгих трубчастих кісток, іноді визна-чаються остеолітичні зміни. Діагноз встановлюють на під-ставі дослідження крові і пункційної біопсії кісткового мозку.
При хронічній лімфоїдній лейкемії запалення суглобів виникає рідше, немає жодних закономірностей в локалізації, тяжкості та прогресуванні процесу. Артрит повільно прогре-сує, може набувати клінічних рис ревматоїдного ураження.
При хронічній мієломній лейкемії ураження суглобів трапляється рідко, але хворі тривалий час відмічають спонтанні болі у суглобах. Патологічний процес, як правило, частіше всього локалізується у хребцях, здухвинних кістках, груднині. Стійкий артрит у деяких хворих може супро-воджуватися ерозіями суглобових поверхонь. Ця форма лейкемії характеризується розвитком порушень пуринового обміну і може стати причиною появи вторинної подагри.
Артрит при лімфосаркомі може бути першою ознакою цього захворювання. Найчастіше залучається до процесу хребет, здухвинні кістки, рідше бувають периферичні артрити. У частини хворих запальний процес може набувати стійкого характеру з появою незначних деструктивних змін кісткової тканини, які помилково трактуються на перших порах як прояви ревматоїдного артриту чи хвороби Бехтерєва. Діагноз встановлюється на підставі гістологіч-ного дослідження біоптатів кісткової тканини.
Осалгії та артралгії особливо вночі можуть бути перши-ми симптомами пухлини Юїнга. Рентгенологічна картина дуже подібна на таку при остеомієліті.
Осалгіями та артралгіями може супроводжуватися лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна), що проходить на фоні системного ураження лімфатичних вузлів (лімфовузли у вигляді "картоплі у мішку"), гепатоспленомегалії і синдрому токсикозу. Суглоби візуально не змінені. Діагноз підтверджується гістологічним дослідженням лімфовузла, при якому виявляється специфічна гранульома з виявленням гігантських одно- і багатоядерних клітин Березовського-Штейнберга).
Гемартроз – це крововилив у порожнину суглобу. Даний синдром легко діагностується, якщо у хворого гемофілія, в інших випадках діагностика утруднена. Серед інших причин гемартрозу виділяють: еластому (pseudoxanthoma elasticum), метастази пухлини в суглоб, вторинні пухлини синовіальної оболонки, гемангіоми, мієлопроліферативні захворювання, що супроводжуються тромбоцитозом, рак товстої кишки, множинна мієлома.
Діагноз гемобластозів базується на виявленні характер-них клініко-гематологічних ознак мієлопроліферативного синдрому, обумовлених заміщенням кісткового мозку лей-кемічними клітинами та інфільтрацією ними різних органів і тканин. Пригнічення утворення нормальних клітин крові призводить до розвитку гіпопластичної анемії, тромбоци-топенічного геморагічного синдрому та інфекційних усклад-нень (гарячка, бактеріальні інфекції), зумовлених грануло-цитопенією. Внаслідок інфільтрації органів у зв’язку з роз-витком у них вогнищ екстрамедулярного кровотворення збільшуються печінка, селезінка, периферичні лімфатичні вузли. При регіональному чи генералізованому збільшенні периферичних лімфатичних вузлів у хворих на ревматичні захворювання потрібно завжди виключати гемобластоз, особливо лімфопроліферативні захворювання. У деяких ви-падках може відмічатися також інфільтрація мозкових оболонок, яєчок, шкіри та інших органів з появою відпо-відної симптоматики.
Для верифікації діагнозу потрібно дослідити мазки крові, пунктат кісткового мозку та біоптати збільшених лімфатич-них вузлів. Діагноз парапротеїнемічних гемобластозів передбачає рентгенографію кісток черепа і таза, аналіз сироватки крові та сечі на предмет наявності патологічних імуноглобулінів та їх компонентів. Гістологічне дослід-ження біоптатів синовіальної оболонки дозволяє виявити її лейкемічну інфільтрацію, що дозволяє встановити діагноз у тих випадках, коли артрит у хворих на гемобластози розви-вається раніше характерних змін у периферичній крові. При вторинній подагрі виявляють підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові та кристали уратів у синовіальній рідині.
Доцільно підкреслити, що при різних артритах, так як і при системному ревматичному захворюванні, як можливу їх причину поряд із певними інфекціями потрібно обов’язково мати на увазі онкологічне захворювання, у тому числі гемобластози. З іншого боку, гемобластози, особливо злоя-кісні новоутворення імунної системи, можуть виникати у хворих із тривалими ревматичними захворюваннями, що пов'язують із тривалим лікуванням імунодепресантами, подібністю патогенетичних механізмів, а також генетичною схильністю до захворювань обох груп.
Лікування артритів проводять НПЗЗ і ГКС на фоні ціле-спрямованої цитостатичної та променевої терапії виявленого гемобластозу. При накопиченні крові у порожнині суглоба проводять її евакуацію і призначають замісну терапію тромбоцитами. У разі приєднання гострого бактеріального артриту суглоб іммобілізують, видаляють гній із його порожнини та проводять терапію антибіотиками.