загрузка...
 
9 ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ
Повернутись до змісту

9 ТРОМБОЕМБОЛІЯ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - раптова оклюзія  просві-ту основного стовбура або гілок ЛА тромбом, що утворився у венах великого кола кровообігу чи у правих порожнинах серця.

  ТЕЛА займає 3-тє місце у структурі причин раптової смерті, а смертність від ТЕЛА в загальній популяції коливається у межах 2,1 - 6,2 %.

Частота ТЕЛА в Україні становить близько 100 тис. випадків що-річно з рівнем летальності 20-25 %, а у 40-70 % пацієнтів не діагнос-туються навіть масивні емболічні ураження ЛА.

 Основними причинами цього є неспецифічність і різноманітність клінічних проявів захворювання, що ускладнює діагностику, сприяє рецидивному перебігу і хронізації процесу з формуванням постем-болічної ЛГ та  ХЛС.

Основні причини ТЕЛА:

серцевосудинні захворювання;

 злоякісні пухлини;

травми великих трубчастих і тазових кісток (24 %);

хірургічні втручання (25 %);

інфекції.

 Найбільш частою причиною ТЕЛА (до 70 %) є тромбоз глибоких вен пахвинно-стегнового сегмента та магістральних судин таза (при тромбозі глибоких вен гомілки ризик ТЕЛА становить лише 1-5 %). Тромбофлебіт поверхневих вен гомілки майже ніколи не усклад-нюється розвитком ТЕЛА.  

Фактори, що сприяють розвитку венозних тромбозів і емболій  (тріада Р. Вірхова):

ураження судинної стінки;

застій і сповільнення кровотоку в судинах легень (венозний стаз);

порушення в системі гемостазу (гіперкоагуляція).

 Пошкодження судинної стінки провокують: травма, флебіт, деге-неративно-дистрофічні зміни венозної стінки, флебосклероз.

 Сповільненню кровотоку сприяють: надмірна вага, вагітність, варикоз вен, імобілізація, серцева недостатність, фібриляція перед-сердь, хронічні захворювання легень.

 Гіперкоагуляція спостерігається при таких станах, як: коагуло-патії, тромбоцитоз, вагітність, метастази злоякісних пухлин, вживання протизаплідних засобів.

 Головними патофізіологічними механізмами при ТЕЛА є вазо- і бронхоконстрикція. Блокада легеневого кровотоку внаслідок оклюзії магістральних гілок ЛА призводить до гострого перенавантаження правого відділу серця, різкого зменшення припливу крові до лівого відділу серця з подальшим зменшенням серцевого викиду і АТ. У свою чергу, раптове зниження АТ в поєднанні з констрикцією прегло-мерулярних судин може призвести до зменшення фільтраційного тиску в клубочках, гіперазотемії, гіперкаліємії, олігурії. Тобто у таких хворих може розвинутися гостра ниркова недостатність.

 Гіпертензія малого кола підтримується також внутрішньолегеневи-ми вазовазальними рефлексами, гуморальними факторами, які вивіль-няються із тромбоцитів (біогенні аміни, поліпептиди, простаглан-дини), що також призводять до спазму судин і бронхів, порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення. Так виникає невідповід-ність між величиною бронхообструкції і вираженістю легеневої гіпер-тензії.

 Міграція мікроемболів, що спочатку утворилися в дрібних гілках ЛА або що утворилися внаслідок фрагментацї масивного тромбо-ембола, є причиною розвитку інфаркт-пневмонії. Хронічний рецидив-ний перебіг захворювання може бути причиною розвитку  ХЛС.

 Залежно від локалізації емболічного процесу та ступеня судинної обтурації розрізняють такі клініко-анатомічні варіанти ТЕЛА (класи-фікація Європейського кардіологічного товариства, 2000):

масивна ТЕЛА (ембол локалізується в основному стовбурі або в основних гілках ЛА,  обтурація більше 50 % обсягу судинного русла легень);

субмасивна ТЕЛА (локалізація ембола в часткових або сегмен-тарних гілках ЛА, обтурація менше 50 % обсягу судинного русла легень);

немасивна ТЕЛА (тромбоемболія дрібних гілок ЛА);

  Виділяють 4 варіанти клінічного перебігу ТЕЛА:

найгостріший перебіг (блискавична форма) - як правило, при обструкції основного стовбура ЛА, що швидко закінчується смертю, протягом 10-15 хвилин;

гострий перебіг - частіше при локалізації тромбу у часткових гілках ЛА;

підгострий, затяжний перебіг - тромбоз сегментарних гілок ЛА;

хронічний, рецидивний перебіг при тромбозі дрібних гілок ЛА у більшості випадків не діагностується.

Практичний лікар частіше має справу із гострим та підгострим перебігом захворювання. 

  Гострий перебіг ТЕЛА може бути при масивному  і субмасивному клініко-анатомічних варіантах. Діагноз у більшості випадків грун-тується на даних клінічного обстеження хворого. Залежно від пере-важання тих чи інших симптомів розрізняють такі синдроми:

ангінозний, що характеризується наявністю сильного болю, який локалізується за грудниною, без іррадіації, має ангінозноподібний характер, супроводжується порушеннями ритму, зниженням сегменту ST в І, ІІ, V5-6 відведеннях одночасно із негативним зубцем Т. У 20 % хворих на ТЕЛА (масивний і субмасивний варіант) біль в грудній клітці пов’язаний із гострою ішемією ПШ;

легенево-плевральний - наявність болю  у  грудній  клітці плев-рального характеру на боці ураження, що при клініко-рентгеноло-гічному обстеженні неможливо пояснити іншими причинами (гострим інфарктом міокарда, плевропневмонією, спонтанним пневмотораксом тощо); кровохаркання, підвищення температури тіла, відставання у диханні відповідної половини грудної клітки; вкорочення перкутор-ного звуку над ділянкою інфаркту легень; за наявності інфільтрації легеневої тканини – посилення голосового тремтіння, поява бронхо-фонії, дрібноміхурцевих хрипів, крепітації; при появі сухого плевриту прослуховується шум тертя плеври, при ексудативному – зникають шуми тертя плеври, голосове тремтіння і бронхофонія, з’являється тупий звук при перкусії;

гострої дихальної недостатності, який характеризується появою  раптової задишки  у хворого переважно інспіраторного характеру, яка може супроводжуватися бронхоспазмом, ціанозом, страхом смерті. Хворі віддають перевагу горизонтальному положенню, ортопное відсутнє, частота дихань 30-40 за хвилину;

гострої судинної недостатності, який проявляється вираженою артеріальною гіпотензією та тахікардією;

гострого легеневого серця, який виникає у перші хвилини при масивній і субмасивній ТЕЛА і проявляється набуханням шийних вен, патологічною пульсацією в епігастрії та у ІІ міжребер’ї зліва від груднини, тахікардією, розширенням правої межі серця, акцентом і/чи розщепленням ІІ тону над легеневою артерією, систолічним шумом над мечоподібним відростком, патологічним ІІІ тоном, набуханням печінки і характерними ЕКГ-ознаками;

гострих порушень ритму серця: тахікардія у 70-100 % хворих, екстрасистолія, фібриляція і тріпотіння передсердь, пароксизмальна перердсердна тахікардія;

гострої коронарної недостатності: на ЕКГ, крім класичних ознак ТЕЛА, можуть з’явитися в лівих грудних відведеннях зміни, що свідчать про гостру ішемію міокарда;

 церебральний (гіпоксія мозку внаслідок малого серцевого вики-ду), який може проявитися декількома варіантами церебральних розладів:

- синкопальним (за типом глибокого запаморочення), що супровод-жується блювотою, брадикардією, судомами;

-   коматозним;

-   клінікою гострого порушення мозкового кровообігу;

абдомінальний - гострий біль у правому підребер’ї, зумовлений гострим набуханням печінки, здуття живота (парез кишечника), нестерп-на гикавка (ураження діафрагмальної плеври), блювання (переважно центрального генезу), симптоми подразнення очеревини;

нирковий - секреторна анурія  внаслідок тривалої гіпоксії нирки;

імунологічний, який розвивається на 2-3 тижні і проявляється пульмонітом, рецидивними плевритами, еозинофілією, уртикарними висипаннями на шкірі, появою циркулюючих імунних комплексів.

 Підгострий перебіг ТЕЛА діагностується на 3-7-й день захворю-вання, коли з’являються характерні  клінічні і рентгенологічні ознаки інфаркту  легень:

- гострий раптовий біль у грудній клітці плеврального харак-теру, який посилюється під час кашлю і дихання та/або кровохаркан-ня ( у 30 % хворих);

-   виражена задишка інспіраторного характеру;

-   тахікардія;

-   підвищення температури тіла (у 50 % хворих).

Спостерігається ціаноз шкіри і слизових, “риб’яче дихання”, перку-торні зміни в легенях відмічаються не завжди, аускультація іноді - дрібнопухирцеві хрипи, шум тертя плеври.

Діагностика ТЕЛА

При аналізі клінічної картини лікар повинен отримати відповіді на такі запитання (табл. 22)

Таблиця 22 - Питання для уточнення діагнозу

Питання

Примітка

 Чи є задишка, якщо є, то як виникла (гостро чи поступово), в якому положенні (лежачи чи сидячи) пацієнту легше дихати?

При ТЕЛА задишка виникає гостро, ортопное не є характерним

 За наявності болю в грудній клітці з’ясовують його характер, локалізацію, тривалість, зв’язок із диханням, кашлем, положенням тіла та ін.

При ТЕЛА біль може нагадувати стенокардію, локалізується за грудниною, може посилюватися при диханні та кашлі

 Чи не було невмотивованих синкопе?

ТЕЛА супроводжується або проявляється синкопе у 13 % випадків

 Чи спостерігається кровохаркання?

З’являється при розвитку інфаркту легені через 2-3 доби після ТЕЛА

Чи мають місце набряки ніг, необхідно звернути увагу на їхню симетричність

Тромбоз глибоких вен - часте джерело ТЕЛА

Чи не було нещодавно проведених операцій, травм, чи немає захворювань серця із застійною серцевою недостатністю, порушенням ритму, чи не отримує хворий оральні контрацептиви, чи немає вагітності, чи не перебуває пацієнт під наглядом онколога?

Наявність факторів ризику ТЕЛА (наприклад, пароксизмальної миготливої аритмії) повинна враховуватись лікарем при появі у пацієнта гострих кардіореспіра-торних розладів

На підставі клінічних проявів можна лише передбачити наявність ТЕЛА та приблизно оцінити її характер. Для підтвердження діагнозу необхідно провести лабораторні та інструментальні дослідження. 

Клінічні ознаки ТЕЛА:

раптовий початок із появою задишки та гострого болю в грудній клітці;

часто - гостра судинна недостатність, що супроводжується блі-дістю, ціанозом, тахікардією, падінням  АТ аж до розвитку колапсу та втрати свідомості;

при розвитку інфаркту легені можливе кровохаркання;

при огляді можуть бути ознаки ЛГ та ГЛС - набухання шийних вен, розширення меж серця вправо, пульсація в епігастрії, що підси-люється на вдиху, акцент та роздвоєння II тону на ЛА, збільшення печінки. Можливі сухі хрипи над легенями.

Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок:

біль у ділянці стопи та гомілки, що наростає при русі в гоміл-ково-стопному суглобі;

позитивні симптоми:

  Хоманса - біль у м’язах литки при тильному згинанні стопи;

  Мозеса - біль у м’язах литки при передньо-задньому стисненні стопи;

Ловенберга - біль у м’язах литки при нагнітанні повітря в ман-жетку сфігмоманометра, що накладена на середню третину гомілки, до 60-150 мм рт.ст.;

болючість при пальпації в ділянці передньої та задньої поверхні ураженої гомілки;

видимий набряк або асиметрія гомілок чи стегон (більше 1,5 см).

Здебільшого перелічені методи (за винятком вентиляційно-перфу-зійної сцинтиграфії легень) необхідні для диференційної діагностики із захворюваннями, які мають подібну клінічну симптоматику (інфаркт міокарда, пневмонія, плеврит, ХОЗЛ, пневмоторакс тощо). Додатковими методами обстеження є ангіопульмонографія, катетери-зація правих відділів серця, вимірювання тиску в порожнинах правих відділів серця та ЛА, ілеокаваграфія.

Лабораторна діагностика має допоміжне значення, але на користь ТЕЛА свідчать:

ЗАК:

нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, лімфо-пенія, підвищення ШОЕ.

БАК:

підвищення ЛДГ3 при нормальному рівні АСТ, можлива гіпер-білірубінемія, гіперкоагуляція.

підвищення рівня Д-димерів плазми крові (> 500 мкг/л), що свідчить про активний процес тромбоутворення або руйнування тромбу (імуноферментний метод). Чутливість цього методу становить 90 %. Підвищений рівень Д-димерів може визначатися у хворих на інфаркт міокарда, сепсис, системні захворювання, після операцій на серці.

Таблиця 23 - Стратифікація клінічної ймовірності немасивної ТЕЛА (за M. Rodger, P.S. Wells)

Ознака

Кількість балів

Клінічні симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (як мінімум їхній набряк та болючість при пальпації по ходу глибоких вен)

3

При проведенні диференційного діагнозу ТЕЛА є найбільш ймовірною

3

Тахікардія

1,5

Іммобілізація або хірургічне втручання протягом останніх 3 днів

1,5

Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі

1,5

Кровохаркання

1

Онкопроцес, що проходить на даний час або 6 місяців тому

1

  Примітка. Якщо сума не перевищує 2 балів, ймовірність ТЕЛА є низькою, при сумі від 2 до 6 балів - помірною, більше 6 - високою. Остаточну верифікацію діагнозу проводять у стаціонарі. Стратифікація пацієнтів на 3 категорії рекомендується також для вирішення питання про доцільність антикоагулянтної терапії.



загрузка...