загрузка...
 
Краткое содержание темы
Повернутись до змісту

Краткое содержание темы

Абсцесс легких - заболевание, которые характеризуется наличием в легких ограниченного очага некроза (чаще в пределах сегмента) с формированием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных гноем и окруженных перифокальною инфильтрацией, вследствие гнойного или гнилостного расплавления легочной ткани под влиянием инфекции.

Гангрена легких - похожий, но более диффузный и распространенный процесс с преобладанием некроза. Гангрена легких - это гнойно-гнилостный некроз значительного участка тканей легкого или всего легкого с ихорозним распадом и отторжением ткани без тенденции к ограничению от жизнеспособной паренхимы (без признаков демаркации), что имеет склонность к распространению.

Гангренозный абсцесс - гнойно-гнилостный некроз с ихорозним распадом при менее массивном поражении легочной ткани, которая имеет тенденцию к секвестрации и отмежеванию от непораженных участков легочной ткани, которая разрешает определить его, как ограниченную гангрену.

Несмотря на морфологические отличия в клинической практике четко дифференцировать эти формы инфекционно-деструктивного процесса тяжело. В основе отличий их формирования лежит разный характер местной реакции тканей, которые окружают гнойно-деструктивную зону.

Этиология и патогенез этих клинико-морфологических форм имеют много общего. Абсцесс легких может быть:

гнилостным (вызывается анаеробними бактериями);

негнилостным (обуславливает и анаеробними, и аэробными микроорганизмами). Развитие легочных нагноений обусловлено разными причинами, главными

из которых, кроме наличия гноеродной патогенной микрофлоры, острого воспалительного процесса в легочной ткани, есть нарушения бронхиальной проходимости и местный распад легочного кровообращения, которое приводит к некрозу легочной ткани.

Причиной острых гнойных поражений легких чаще всего есть трансбронхиальное попадание микроорганизмов в результате аспирации содержимого ротовой полости или аэрогенним путем, когда инфекционный агент перемещается в направлении респираторных отделов с потоком воздуха. Возникновение легочных нагноений может быть связано также из гематогенно-емболичними факторами, травмой, обтурацією бронха опухолью или посторонним телом, но эти причины встречаются значительно реже.

По механизмам развития выделяют бронхолегочные (в частности аспирационные), гематогенно-эмболические, посттравматические и лимфогенные абсцессы легкого. Выделение так называемых пара- и постпневмонических абсцессов есть некорректным (Н.В. Путал,співавт., 1984), поскольку начальной фазой любых абсцессов легкого есть воспаления легочной ткани, и в связи с этим абсцесс любого генеза явяются пара- или постпневмоническим.

Острые легочно-плевральные нагноения - это преимущественно полимикробная инфекция, которая обусловлена ассоциациями анаеробно-аэробных микроорганизмов, среди которых ведущую роль сыграют неспорообразующие анаэеробные микрорганизмы, золотистый стафилококк, аэробные грамм-отрицательные палочки. Большое значение в развитии острых гнойных деструктивных процессов в легких имеет вирусная инфекция, которая наблюдается в 50 % больных абсцессом и гангрену легких. Чаще оказываются вирусы гриппа А, респираторно-синцитиальные вирусы, вирус парагриппа и аденовирусы.

Острые абсцессы легких разделяют на простые (гнойные) и гангренозные. Гангренозные абсцессы содержат участки отторгнутой и некротизованой вследствие ихорозного воспаления легочной ткани, которые называются секвестрами. Кроме того, абсцессы бывают одиночными и множественными, центральными и периферическими, односторонними и двусторонними, неосложненными и осложненными.

Чаще всего абсцессы легких бывают одиночными; множественные абсцессы по обыкновению односторонние и могут возникать одновременно или рассеваться из одного очага. Абсцессы аспирационного происхождения локализуются преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли. Солитарный абсцесс, обусловленный бронхиальной обструкцией или инфицированным емболом, начинается как некроз большей части пораженного бронхолегеневого сегменту. Основа сегмента по обыкновению прилегает к стенке грудной клетки, а плевральная полость в этом месте нередко облитерирована сращениями воспалительного происхождения. Чаще стала встречаться гематогенная диссеминация, которая, как правило, связанна с эндокардитом трехстворчатого клапана, вызванного S. aureus, особенно у инъекционных наркоманов. Как правило, она характеризуется множественными рассеянными очагами. В ембологенному абсцессе легких могут оказываться анаеробные бактерии или аэробы, которые обуславливают гнойный тромбофлебит.

Абсцесс, по обыкновению, прорывается в бронх, его содержимое откашливается, и остается полость, заполненная воздухом и жидкостью. В отдельных случаях абсцесс прорывается в плевральную пустоту, которая вызывает эмпиему, иногда с бронхоплевральным свищом. Прорыв большого абсцесса в бронх или энергичные попытки его дренирования могут привести к массивной бронхогенной диссеминации гноя с диффузной пневмонией и развитием состояния, похожее на РДСД.

Бронхи и большие кровеносные сосуды иногда выглядят на рентгенограмме как выпячивания на стенке полости абсцесса. Эррозия сосудов может стать причиной сильного кровотечения. Изредка септические эмболы мигрируют по легочным венам в артериальную систему и вызывают вторичный абсцесс мозга. К другим редчайшим поздним осложнениям относятся бронхоэктази и амилоидоз.

Клиническая картина. Начало болезни может быть острым или постепенным. Заболевание, как правило, возникает на фоне одно- или двусторонней пневмонии, чаще всего аспирационного генеза или гриппозной. Ранние симптомы - часто те же, что и при пневмонии, т.е. недомогание, отсутствие аппетита, кашель с мокротой, потливость и лихорадка.

Клиническая картина в стадии формирования гнойной полости в легком определяется доминированием симптомов гнойно-резорбтивной лихорадки, что связано с нагноением, резорбцией продуктов распада тканей и жизнедеятельности микробов и значительными потерями белка (Лукомский Г.Й., Алексеева М.Э., 1988). У больных в этот период наблюдается высокая, иногда гектическая, температура, озноб, повышенная потливость, признаки интоксикации, часто беспокоит кашель, боль в груди.

Мокрота гнойная, если только абсцесс не изолирован полностью от бронхов, иногда с прожилками крови. Гнилостный запах, который может ощущаться на некотором расстоянии от больного, указывает на анаэробную инфекцию, которая упрощает выбор антибиотиков. На гнойную мокроту указывает до 30-50 % больных с абсцессом легких, тем не менее приблизительно у 40 % больных с абсцессами, вызванными анаэробами, гнилостного запаха мокроты нет, так что его отсутствие не исключает данный диагноз. Может наблюдаться выраженный упадок сил, температура выше 39,4°С. Боль в груди, как правило, указывает на поражение плевры.

Физикально обнаруживается небольшой участок укорочения перкуторного звука, который свидетельствует о локальном пневмоническом уплотнении, и ослабленное (а не бронхиальное) дыхание. Возможны мелко- или среднепузырчатые хрипы. Если полость большая (что при современном лечении встречается редко), может определяться тимпанит и амфорическое дыхание.

Абсцесс можно и не заподозрить, пока он не перфорирует стенку бронха. Тогда на протяжении нескольких часов или дней откашливается большое количество гнойного, иногда вонючей мокроты, нередко - с гангренозной легочной тканью. Характерными есть лихорадка, отсутствие аппетита, слабость, нетрудоспособность, но иногда, если процесс ограничен, эти явления выраженные слабо.

Выраженные потери белка и електролітів в острой фазе воспаления при условии недостаточной их компенсации приводят к волемічних и водно-электролитных разладов и к уменьшению мышечной массы больных. На этом фоне могут возникать отеки нижних концовок. С прогрессированием заболевания и развитием осложнений гнійно-резорбтивная лихорадка переходит в гнойно-резорбтивное истощение, которые наблюдается в больных с массивной деструкцией легкого, осложненной эмпиемой плевры. На фоне прогрессирующей гипопротеинеми больные худеют и истощаются. Высокая температура изменяется субфебрилитетом или нормализуется, что есть прогностически неблагоприятным признаком, поскольку свидетельствует о резком снижении реактивности организма.

При соответствующей антибиотикотерапии признаки легочного нагноения, как правило, исчезают, что необязательно означает излечение. Если абсцесс становится хроническим, возможное похудение, анемия и гипертрофическая легочная остеоартропатия. Физикальное исследование грудной клетки в этой хронической фазе иногда не обнаруживает отклонений от нормы, тем не менее, в большинстве случаев выслушиваются влажные и грубые сухие хрипы.

Наиболее тяжело и продолжительно протекают множественные (особенно двусторонние) и гангренозные абсцессы. Последние чаще всего приобретают хронический ход или усложняются прорывом в плевральную пустоту, кровотечением и сепсисом. При тяжелом течении, когда продлевается распад и нагноения легочной ткани, на фоне усиления интоксикации возникают функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и нырок. При прогрессировании болезни могут возникать органические изменения внутренних органов, которые являются характерными для септического состояния.

Диагноз. Диагностика деструктивных изменений в легких базируется на данных клинических, лабораторных и микробиологических исследований, на результатах поли позиционного рентгенологического исследования и фибробронхоскопии. Для уточнения фазы формирования костров деструкции и выявление легочных секвестров применяют томографию, в частности компьютерную, абсцесографию (трансторакальное введение в полость деструкции водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов). Расположение гнойного костра близ грудной стенки разрешает проводить его пункции под ультразвуковым контролем. При наличии эмпиемы плевры или пиопневмоторакса выполняют торакоскопию, которая часто разрешает проявить наличие

бронхоплевральных свищей, их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или легкие для уточнения этиологии заболевания.

Заподозрить начало абсцедирования у больного с тяжелой пневмонией можно на основании изменений клинической картины и физикальних данных, тем не менее, основную роль в диагностике абсцессов легких сыграет рентгенологическое исследование, которое желательно выполнять в вертикальном положении больного. В ранний период заболевания на рентгенограмме грудной клетки можно видеть сегментарное или долевое уплотнения, которое иногда становится сферическим через растяжение гноем. Появление одного или нескольких прояснений на фоне гомогенного затемнения в легком свидетельствует о формировании солитарного или множественных абсцессов. Термин» абсцедирующая пневмония", который часто используется, означает лишь определенный период в течение воспалительного процесса в легких и не является самостоятельной нозологической формой. В дальнейшем мелкие множественные полости могут сливаться в большие, в которых, после прорыва абсцесса в бронх и откашливание мокроты, начинают определяться равные жидкости. Для уточнения локализации абсцессов выполняют многоосевое просвечивание и рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Дополнительную информацию о количестве и локализации абсцессов, а также о появлении сопутствующего плеврального випота, который плохо видно на обычных рентгенограммах, можно получить при компьютерной томографии (КТ) легких.

КТ легких уточняет морфологическую картину процесса и показанная также в случаях, когда рентгенограмма грудной клетки не обнаруживает характерных признаков абсцесса (при типичной клинике), или же выглядит атипично.

Мазки и посевы мокроты проводят для выявления бактерий, грибов и микобактерий. Для выявления анаэробных возбудителей, как правило, нужны образцы, полученные путем транстрахеальной или трансторакальной аспирации или фибробронхоскопии с "защищенными щетками", и использование количественных методов посева. Мокрота, которая откашливается, для таких исследований непригодна, поскольку в ротовой полости в норме содержатся анаэробные микроорганизмы, которые загрязняют материал при прохождении его через верхние дыхательные пути. К инвазивным вмешательствам нужно прибегать только в случаях с нетипичными проявлениями. После начала лечения антибиотиками практически нельзя получить образцы, пригодные для бактериологического исследования.

В проведении бронхоскопии нет необходимости, если терапия антибиотиками дает эффект и отсутствующее подозрение на постороннее тело или опухоль.

К поражениям, которые имитируют абсцесс легких, относят бронхогенный рак, бронхоэктазы, эмпиему с бронхоплевральным свищем, туберкулез, кокцидиомикоз, грибковые легочные инфекции, инфицированную легочную буллу или воздушную кисту, которая распадается, легочную секвестрацию, поддиафрагмальный или печеночный (амебный или эхинококковий) абсцесс с перфорацией в бронх, а также гранулематоз Вегенера. Отличить эти изменения от простого абсцесса легких, как правило, разрешают повторные клинические обследования и описанные выше диагностические процедуры.

К осложнениям острых абсцессов легкого относят эмпиему плевры, пиопневмоторакс, легочное кровотечение и септическое состояние.



загрузка...