загрузка...
 
И.З. Каримов , М.М. Шавловский , П.Г. Назаров  Крымский  государственный медицинский  университет им. С.И.  Георгиевского, Симферополь, Украина;  ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН, Санкт Петербург, Россия Изменение содержания С реактивного белка и других белков острой фазы в крови больных вирусным гепатитом
Повернутись до змісту

И.З. Каримов , М.М. Шавловский , П.Г. Назаров  Крымский  государственный медицинский  университет им. С.И.  Георгиевского, Симферополь, Украина;  ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН, Санкт Петербург, Россия Изменение содержания С реактивного белка и других белков острой фазы в крови больных вирусным гепатитом

C реактивный белок (CRP) известен как индикатор воспаления и эффективной защиты при бактериальных инфекциях. Однако его влияние на течение вирусных гепатитов практически не изучено. В настоящей работе представлены данные о клиническом  значении определения CRP и других белков острой фазы для мониторинга больных с острым гепатитом А и В (ОВГА, ОВГВ). У 55 больных острым гепатитом уровень CRP был повышен в 10 15 раз по сравнению с группой здоровых лиц. Как при поступлении в стационар, так и в период реконвалесценции содержание CRP, церулоплазмина и  ?1 антитрипсина в крови больных ОВГВ было выше, чем у больных ОВГА. У больных с низкими значениями CRP продолжительность пребывания в стационаре была большей и выздоровление наступало позже, чем у больных с высокими уровнями CRP. (Цитокины и воспаление. 2004.  Т. 3, № 4. С. 42–46.)

Ключевые слова:  гепатит А и В, C&реактивный белок, церулоплазмин, альфаантитрипсин, патогенез, прогноз.

Вирусные  гепатиты  (ВГ) в современном мире занимают значимое место среди причин смерти. В основе широкого спектра клинических проявлений ВГ от латентных до прогрессирующих форм наряду с вирусноиммуногенетическими взаимодействиями имеет место реализация компенсаторно-приспособительных и резервных возможностей организма. Цитолиз и воспалительные изменения в печени являются основой определения степени воспалительно-некротической активности острого вирусного гепатита (ОВГ). При данной патологии следует учитывать существенную особенность гепатитов, при которых органом-мишенью является печень, занимающая ключевые позиции в поддержании  гомеостаза и реализации специфического острофазового ответа. В связи с этим, выявление роли С?реактивного белка (CRP) как  гепатоспецифического острофазового белка представляет особый интерес. В настоящее время можно считать, что главной функцией CRP у млекопитающих является иммунорегуляторная, изменяющая иммунные и неспецифические реакции и обеспечивающая кооперацию между ними  [6, 7]. Тест количественного определения CRP в крови получил широкое распространение в клинической лабораторной практике для диагностики и мониторинга при различных заболеваниях  (в ревматологии, пульмонологии, гематологии, хирургии, кардиологии, урологии и др.), оценки активности воспалительного процесса, выбора адекватного лечения, контроля и прогноза болезни [12, 15]. Имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что этот острофазовый белок имеет большое прогностическое значение, и информативен при мониторинге эффективности антимикробного лечения инфекционных процессов и осложнений, связанных с инфицированием. Так, значения CRP коррелировали с уровнем паразитемии при малярии  [20], обострении хронического вирусного  гепатита В и С  [27]. CRP оказался наиболее надежным маркером при диагностике и мониторинге эффективности лечения бактериальной пневмонии  [29], инфекции мочевыводящих путей [14], бактериальном менингите [23] и у больных с бактериальными  гастроэнтеритами  [13]. Следует отметить, что концентрация CRP в ликворе намного выше при бактериальном менингите, чем при вирусном  [28]. Динамика концентрации CRP у больных с аденовирусной инфекцией, не осложненной бактериальной инфекцией, была аналогична изменению CRP при воспалительной реакции бактериального генеза [10]. CRP посвящено много исследований, но в доступной литературе имеются лишь единичные данные о его роли в неспецифических защитных и иммунных реакциях организма при острых инфекционных заболеваниях, в частности при ОВГ. Возможно, это связано с общепринятым мнением, что вирусная инфекция незначительно влияет на уровень CRP, а уровень CRP изменяется только при появлении сопутствующей бактериальной инфекции или иммунокомплексной патологии. Остается неясным, связан ли синтез CRP с прогрессированием ОВГ. Многие вещества, которые метаболизируются или синтезируются и депонируются в печеночных клетках, могут быть использованы в качестве лабораторных маркеров при патологии п чени. Считается, что определение содержания ?1?антитрипсина  (?1?АТ) и церулоплазмина (ЦП) целесообразно для диагностики хронических повреждений печени [2]. При этом подразумевается снижение содержания этих белков в сыворотке крови. Однако следует учесть, что ?1?АТ и ЦП относятся к позитивным белкам острой фазы, концентрация которых возрастает при ос? тром воспалении  [9]. По данным некоторых авторов, ясно просматривается прогностическая роль ?1?АТ при  гепатоцеллюлярной карциноме, когда уровень этого белка снижался в отличие от острого вирусного гепатита В  [21]. По мнению Elzouki A.N. et al.  [16], риск развития цирроза и  гепатоцеллюлярной кар? циномы не зависит от наличия в анамнезе гепатита В или С, а связан с дефицитом ?1?AT (у лиц с фенотипом PiZZ). Исследования Propst A. et al.  [22] также указывают на то, что циррозы, развивающиеся у гетерозиготных по дефициту ?1?AT лиц, являются фактором риска развития гепатоцеллюлярной карциномы. Следовательно, динамика изменения концентрации в крови ?1?АТ с учетом клинико-анамнестических и биохимических данных у больных ОВГ может быть ценным марке? ром, позволяющим оценить степень воспалительной реакции в период разгара болезни и отражать вероятность развития затяжного течения и/или хронизации в период реконвалесценции. Существенную помощь для мониторинга и прогноза течения ОВГ может оказать и такой показатель, как концентрация ЦП в крови. Общеизвестно, что ЦП играет ключевую роль в распределении, транспорте и гомеостазе меди. Отсутствие депонирующего белка ЦП приводит к отложению меди в клетках печени (с развитием цирроза), мозга (повреждаются ганглии), почек [3]. В организме ЦП выполняет ряд важных и взаимосвязанных физиологических функций, важнейшей из которых является оксидазная [8]. ЦП может проявлять также прооксидантную активность и вызывать окислительное изменение липопротеинов низкой плотности  [17], также может ингибировать перекисное окисление липидов, вызванное ферритином, или индуцировать его в условиях воспаления [18]. Т. о., ЦП может рассматриваться как активный участник и регулятор свободнорадикальных процессов. Имеются убедительные данные о модулирующем действии ЦП на фагоцитарную активность моноцитов и нейтрофилов  [25]. Экспериментальный дефицит меди изменяет острофазовый ответ животных на вирусную инфекцию и влияет на ре? активность лимфоцитов  [11]. Ранее полученные экспериментальные данные в отношении роли ЦП как неспецифического фактора вирусного иммунитета говорят об ингибировании церулоплазмином вирусной репликации, нарушении структуры вирусной популяции за счет повышения синтеза дефектных вирусных частиц и о прямом модулирующем влиянии на иммунную реакцию организма [26].

Целью работы было изучение изменений концентрации CRP у больных с острым вирусным ге? патитом А и В (ОВГА, ОВГВ) и с обострением хронического холецистопанкреатита  (ОХП), оценка значения этого белка для диагностики и прогноза заболевания. Для получения расширенной информации о состоянии функции печени при ОВГА, ОВГВ и ОХП исследовали динамику изменений концентрации ?1?АТ и ЦП в крови больных.

Материалы и методы

Всего под наблюдением находилось 55 больных 1 го и 2 го инфекционного отделения 7 й городской больницы г. Симферополя, в  том числе 44 больных  с ОВГ  типа А и В  (ВГА—26 человек, ВГВ—18) и 11—с ОХП. Возраст больных  составлял 18–55 лет, мужчин было 31, женщин 24. У больных с ОХП средний возраст был несколько выше (45 ± 10 лет), чем у больных с ОВГ (37 ± 18 лет). Степень тяжести заболевания оценивали по клиническим данным и степени интоксикации; у всех больных было определено  течение интоксикации  средней тяжести. Проводилась  также оценка  холестатического и цитолитического синдромов по клиническим и некоторым лабораторным показателям:  уровням билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ) и др. По полу в группах сравнения больные были распределены равномерно. Контролем служили 17 практически  здоровых человек в возрасте от 18 до 55 лет. Этиологическую идентификацию  типа ВГ проводили серологическими методами—ИФА, РОПГА. Для ИФА использовали  тест-системы НПО «Диагностические  системы»  (Нижний Новгород) и «Вектогеп А» (ЗАО «Вектор Бест», Новосибирск). Для учета реакции ИФА использовали ИФА анализатор «ОЭП» (НПО «Оптикоэлектронные приборы», Москва) при длине волны 450 и 592 нм. Для реакции обратной пассивной гемагглютинации использовали набор НПО «Диагностические  системы» (Нижний Новгород). Определение  содержания острофазовых белков в  сыворотке крови проводили в динамике заболевания (острый период, разгар, реконвалесценция)  следующими методами: CRP—радиальной иммунодиффузией по Манчини  [19], ЦП, ?1 АТ—методом ракетного иммуноэлектрофореза по Лореллу  [1]. Специфические антитела к  электрофоретически чистым препаратам CRP, ЦП, ?1 АТ получены, как описано ранее [4]. В качестве  стандартов использовали чистые препараты этих белков, полученных по данным исследований [4, 7]. Измерено также содержание ЦП в крови энзиматическим методом  [24]. Для математической обработки исследуемых данных  использовали  методы  описательной  статистики, t критерий Стьюдента для парных сравнений и методы непараметрической  статистики  [5]. Результаты и их обсуждение Исследования показали (табл. 1), что содержание CRP в крови больных ОВГ увеличивается в остром периоде в 10–15 раз, при ОХП — в 15–20 раз. В разгар заболевания в  группах больных с ОВГ на фоне повышения общего билирубина  (ОВГА — 127,5 ± 43,6  мкмоль/л; ОВГВ— 164,3 ± 71,5 мкмоль/л) и АЛТ  (ОВГА— 4,6 ± 1,5 мккат/л; ОВГВ—5,1 ± 1,8 мккат/л) уровень CRP в крови значительно снижался, но оставался заметно выше нормы. В  группе больных с ОХП также отмечалось снижение CRP в крови, но на фоне невыраженного повышения билируби?на  (115,3 ± 52,2 мкмоль/л) и АЛТ  (3,4 ± 1,1). Это, вероятно, обусловлено присутствием бактериального агента в этиопатогенезе ОХП. Следует отметить, что подавляющее  большинство больных во всех группах выписывалось из стационара в период реконвалесценции, когда наступало клиническое выздоровление и снижение общепринятых биохимических показателей  (билирубина—до 19,5 ± 4,2 мкмоль/л; АЛТ—до 0,7 ± 0,3 мккат/л). В этом периоде уровень CRP в группе больных с ОВГА и ОХП приближался к норме, в то время как при ОВГВ он оставался значительно выше уровня здоровых людей. При этом время пребывания в стационаре у больных с ОВГВ было наиболее длительное. Следовательно, у больных с ОВГВ, несмотря на клиническое выздоровление, сохраняются воспалительные явления в печени на довольно высоком уровне. Наше внимание привлек тот факт, что средние значения уровня CRP при ОВГВ в разгар заболевания были несколько ниже, чем в такой же период при ОВГА  (см. табл. 1), в то время как уровень билирубина и АЛТ у больных ОВГВ был выше. Поэтому мы разделили  группы больных с острым вирусным  гепатитом в зависимости от максимальных и минимальных значений CRP в этом периоде заболевания (табл. 2). В  группе больных ОВГА и ОВГВ, у которых в период разгара болезни и максимальных значений биохимических показателей, свидетельствующих о синдроме цитолиза и холестаза, отмечался более низкий уровень CRP, клиническое выздоровление и нормализация биохимических показателей наступали позже. По-видимому, прогрессирующие формы гепатита характеризуются своеобразием адаптационных реакций, их несостоятельностью и истощением резервных возможностей печени и организма в целом. К тому же в условиях дефицита CRP нарушаются дифференцировка как макрофагов, так и Т-клеток, что может приводить к нарушению индукции иммунного ответа [6, 29], а это, в свою очередь, может негативно отразиться на течении ОВГ и способствовать развитию декомпенсации и хронизации процесса. Исследование динамики других острофазовых белков показало  (табл. 3), что при ОВГА и ОВГВ содержание ЦП в крови повышается в 2 раза в остром периоде и остается на этом уровне в разгар заболевания. В период реконвалесценции уровень ЦП снижается, не достигая нормальных значений. В то же время оксидазная активность ЦП снижается в период реконвалесценции почти до нормальных величин.

Таблица  1 Содержание CRP в сыворотке крови больных ОВГ и ОХП в различные периоды заболевания (г/л, M ± m)

 

Примечание . I — при поступлении в  стационар;  II — в разгар  заболевания;  III — в период реконвалесценции  (при выписке из  стационара); достоверность различий  с  контролем:

* p < 0,05,

** p < 0,001.

Таблица  2 Средняя длительность пребывания в стационаре  больных ОВГА, ОВГВ в зависимости от уровня CRP в крови в разгар заболевания

 

Таблица  3 Изменение содержания ЦП и  ?1 АТ в крови больных острым вирусным гепатитом в динамике заболевания (M ± m)

 

Примечание . I — при поступлении,  II — в разгар болезни,  III — в период реконвалесценции;

*   различия  с нормой достоверны при р < 0,05.

Коэффициент ЦП/оксидазная активность при всех типах ВГ в динамике болезни превышает нормальные величины, что свидетельствует о синтезе ЦП с низкой оксидазной активностью. Содержание в крови ?1?АТ увеличивается в 2–2,5 раза в остром периоде, продолжает нарастать в разгар заболевания и остается достоверно выше нормы в периоде реконвалесценции при всех типах гепатита. Анализ полученных данных позволяет сделать следующее заключение: – у больных острым вирусным  гепатитом А и В содержание CRP в сыворотке крови увеличивается в 10–15 раз, причем в меньшей степени, чем при обострении хронического холецистопанкреатита, сопровождающегося повышением этого показателя в 15–20 раз; – при поступлении в стационар и в период реконвалесценции содержание CRP, ЦП и ?1?АТ в крови больных ОВГВ выше, чем у больных ОВГА; – у больных острыми вирусными гепатитами А и В с относительно низкими значениями CRP в период разгара заболевания клиническое  выздоровление и нормализация биохимических лабораторных показателей наступало позже, чем у больных с максимальными показателями CRP  в  тот же период; – изменения содержания ЦП и ?1?АТ в крови адекватно отражают динамику морфофункциональных проявлений ОВГ и, следовательно, могут быть полезны в качестве показателя нарушения и восстановления функции печеночных клеток, для мониторинга течения и прогноза болезни. На начальных этапах болезни бывает довольно сложно дифференцировать желтухи инфекционного  генеза от желтух, связанных с обострением хронических холецистопанкреатитов, когда анамнез и обычные биохимические показатели не всегда позволяют сформировать диагностическое суждение, а выполнение иммунологических анализов (маркеры вирусных гепатитов) требует определенного времени. Т.о., определение уровня CRP в комплексе с другими биохимическими показателями при острых заболеваниях печени в первые дни желтухи, а также в динамике заболевания может быть полезным для проведения предварительной дифференциальной диагностики ОВГ с поражениями печени и желчевыводящих путей невирусного  генеза, прогнозирования течения ОВГ, и в особенности—ОВГВ, что имеет принципиальное значение в связи с необходимостью дифференцированного подхода к патогенетической терапии. На наш взгляд, немаловажную роль играет и определение ЦП и ?1?АТ для выявления прогрессирующих форм  гепатита, характеризующихся своеобразием адаптивных реакций, что обусловлено мобилизацией и/или истощением резервных возможностей печени и организма в целом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аксельсен Н., Крель Й., Бееке Б. Руководство по количественному иммуно-электрофорезу: Методы и применение. — М.: Мир, 1977. — 216 с.

2. Возианова Ж.И., Шкурба А.В., Печенка А.М. Сравнительное диагностическое значение биохимических показателей для раннего распознавания фульминантной формы вирусных гепатитов // Лаб. диагностика. — 2002. — № 2. — С. 3–8.

3. Долгов В.В., Шевченко О.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков: Учеб. пособие. — М., 1997. — 68 с.

4. Захарова Е.Т., Пучкова Л.В., Шавловский М.М. и др. Анализ молекулярной микрогетерогенности некоторых  гликопротеинов плазмы крови больного сиалидозом 1 // Вопр. мед. хим. — 1998. — Т. 44, № 1. — С. 98–105.

5. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Статистическая обработка результатов медикобиологических исследований на микрокалькуляторах по программам. — М.: Медицина. — 1990. — 224 с.

6. Назаров П.Г. Иммунологические нарушения, связанные с дефицитом С реактивного белка в организме // Иммунология. — 1996. — № 3. — С. 33–37.

7. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы воспаления. — СПб.: Наука, 2001. — 423 с. 8. Нейфах С.А., Васильев В.Б., Шавловский М.М. Строение, каталитические свойства и эволюция церулоплазмина и других голубых белков // Успехи биол. химии. — 1988. — Т. 23. — С. 102–124.

9. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов // Пер. под ред. В.В. Меньшикова. — М.: Лабинформ, 1997. — 960 с.

10.Appenzeller C., Ammann R.A., Duppenthaler A. et al. Serum C reactive protein in  children with adenovirus  infection // Swiss Med. Weekly. — 2002. — Vol. 132. — P. 345–350.

11.Arthington J.D., Corah L.R., Blecha F. The effect of molybdenum induced copper deficiency on acutephase protein concentrations, superoxide dismutase activity,  leukocyte numbers, and  lymphocyte proliferation  in beef heifers inoculated with bovine herpesvirus 1 // J. Anim. Sci. — 1996. — Vol. 74, № 1. — P. 211–217.

12. Bruins P.,  te Velthuis H., Yazdanbakhsh A.P. Activation of  the  complement system during and after cardiopulmonary bypass surgery: postsurgery activation  involves C reactive protein and  is associated with postoperative arrhythmia // Circulation. — 1997. — Vol. 96, № 10. — P. 3542–3548.

13. Buess T., Ludwig C. Diagnostic value of C reactive protein in comparison with erythrocyte  sedimentation as  routine admission diagnostic  test  // Schweiz. Med. Wochenschr. — 1995. — Vol. 125, № 4. — P. 120–124.

14. Casl M.T., Sabjar Matovinovic M., Kovacevic S. et al. Clinical  relevance of serum amyloid A protein monitoring in urinary tract infections // Ann. Clin. Bio& chem. — 1993. — Vol. 30, № 3. — P. 272–277.

15. Clyne B., Olshaker J.S. The C&reactive protein // J. Emerg. Med. — 1999. — Vol. 17, № 6. — P. 1019–1025.

16. Elzouki A.N, Eriksson S. Risk of hepatobiliary disease in adults with severe alpha antitrypsin deficiency (PiZZ): is chronic viral hepatitis B or C an additional  risk  factor  for cirrhosis and hepatocellular carcinoma? // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1996. — Vol. 8, № 10. — P. 989–994.

17.Fox P.L., Mukhopadhyay C., Ehrenwald E. Structure, oxidant  activity,  and cardiovascular mechanism of human ceruloplasmin // Life Sci. — 1995. — Vol. 56, № 21. — P. 1749–1758.

18. Hilton M., Spenser D.C., Ross P. et al. Characterisation of  the copper uptake mechanism and identification of the prooxidant site of human ceruloplasmin: a model  for oxidative damage by  cupper bound  to protein  surfaces  // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1997. — Vol. 94. — P. 11546–11551.

19. Mancini G., Carbonera A.O., Heremans J.F. Immunochemical quantitation of antigens by  single  radial  immunodiffusion //  Int. J.  Immunochem. — 1965. — Vol. 2. — P. 235–241.

20. McGuire W., D2 Alessandro U., Olaleye B.O. et al. C reactive protein and hapto& globin in evaluation of a community&based malaria control programme // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. — 1996. — Vol. 90, № 1. — P. 10–14.

21. Pirisi M., Bartoli E., Vitulli D. Prognostic value of serum alpha antitrypsin in hepatocellular carcinoma // Eur. J. Cancer. — 1996. — Vol. 32, № 2. — P. 221–225.

22. Propst A., Vogel W., Braunsteiner H. et al. Prevalence of hepatocellular carci& noma  in alphaantitrypsin deficiency // J. Hepatol. — 1994. — Vol. 21, № 6. — P. 1006–1011.

23. Przyjalkowski W., Lipowski D., Kolasa T. et al. C reactive protein (CRP) and its significance  in purulent meningitis  // Neurol. Neurochir. Pol. — 1995. — Vol. 29, № 5. — P. 687–693.

24. Saenko E.L., Skorobogatko O.V., Tarasenko P. et al. Modulatory effects of ceru& loplasmin on lymphocytes, neutrophils and monocytes of patients with altered immune status // Immunol. Invest. — 1994. — Vol. 23, № 2. — P. 99–114.

25. Ravin H.A. Rapid test for hepatolenticular degeneration // Lancet. — 1956. — Vol. 1. — Р. 7267–7271.

26. Samuel I., Tomas E. Relationships between ceruloplasmin and viral immunity // Virologie. — 1982. — Vol. 33, № 1. — P. 63–72.

27. Shima M., Nakao K., Kato Y. et al. Comparative study of C reactive protein in chronic hepatitis B and  chronic hepatitis C  // Tohoku  J. Exp. Med. — 1996. — Vol. 178, № 3. — P. 287–297.

28. Shimetani N., Ichicawa , Shibuya M. et al. Quantitative levels of serum amyloid A protein and other proteins  in  cerebrospinal  fluid and of patients with meningitis // Rinsho Byori. — 1998. — Vol. 46, № 9. — P. 930–935.

29. Smith R.P., Lipworth B.J., Cree I.A. et al. C reactive protein. A clinical marker in  community acquired pneumonia  // Chest. — 1995. — Vol. 108, № 5. — P. 1288–1291.

Changes in blood levels of C reactive protein and other acute phase proteins in patients with viral hepatitis I.Z. Karimov , M.M. Shavlovski , P.G. Nazarov  Crimea State Medical University of Simferopol, Ukraine;   Institute of Experimental Medicine of the Russian Academy of Medical Sciences, St. Petersburg, Russia

C reactive protein (CRP) is a widely recognized indicator of inflammation and effective protector against bacterial infections, but there is scant data on its impact upon the progression of acute viral hepatitis. The present study assesses the clinical usefulness of the CRP and other acute phase proteins measurements  for monitoring of patients with acute hepatitis A and B (AHA, AHB).  In 55 hepatitis patients, serum  levels of CRP were 10–15 fold elevated above  the  control  level. Both at  the admission and discharge  from hospital,  the  levels of CRP,  ceruloplasmin and alpha 1 antitrypsin were  significantly higher in AHB than in AHA patients. Hepatitis A and B patients with a low serum concentration of CRP had a  longer  in   hospital stay and a delayed  recovery  than  those with higher CRP  in serum.(Cytokines and  Inflammation. 2004. Vol. 3, № 4. P. 42–46.)

Key words: hepatitis A, hepatitis B virus infection, C reactive protein, ceruloplasmin, alpha&1&antitrypsin, pathogenesis, prognosis.



загрузка...