Иммунопатогенетические аспекты и терапия сенильной макулярной дегенерации Азнабаев Р.А. Азнабаева Л.Ф.Мухамедьянова А.Ш. Уфимский НИИ глазных болезней, Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Фактором, способствующим развитию и прогрессированию сенильной макулярной дегенерации (СМД) является наличие гипертонической болезни с изменениями перекисного окисления на начальных стадиях заболевания («сухая» форма) сначала в виде активации на системном, затем на местном уровне и дисбаланс интерфероновой регуляции при необратимых изменениях («влажная» форма) в виде недостаточности интерфероновой защиты (IFNa и IFNy) на системном уровне и активации (IFNa) — на местном. Включение в традиционную схему лечения препарата с антиоксидантным и антигипоксическим действием (этилметилгидроксипиридина сукцината) у пациентов с предисциформной стадией СМД и гипертонической болезнью, а также дополнительно рекомбинантного интерферона a у пациентов с манифестацией герпесвирусной инфекции способствует восстановлению зрительных функций и уменьшению уровня внеклеточной пероксидазной активности (ВПА) на системном и местном уровне (Цитокины и воспаление. 2008. Т. 7. № 3. С. 19-23).
Сенильная макулярная дегенерация (СМД) — заболевание центрального отдела сетчатки, приводящее к необратимому снижению зрения в зрелом и старческом возрасте.
Выделяют «сухую» и «влажную» («неоваскуляр- ную») формы СМД [9], из которых первая соответствует атрофической и предисциформной стадиям [2] и характеризуется атрофией хориокапиллярного слоя, пигментного эпителия сетчатки, ретинальны- ми друзами и перераспределением пигмента. В свою очередь, вторая соответствует дисциформной и рубцовой стадиям с экссудативной и геморрагической отслойкой пигментного эпителия, необратимым развитием субретинальной неоваскулярной мембраны. Надо отметить, что переход во «влажную» форму происходит у 10 % больных [3, 7], а причины, способствующие этому, неоднозначны.
В настоящее время выделяют множество факторов, способствующих возникновению и прогресси- рованию СМД: наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь) [5, 10, 11, 12, 15], вирусной инфекции (Herpes simplex) [4] на фоне иммунодефицитного состояния [14], приводящих к активации проли- феративных процессов [13].
Учитывая полиэтиологичность заболевания, сопряженную с изменениями реагирования иммунной системы, представляется актуальным изучение иммунных факторов развития и прогрессирования СМД, разработка способов лечения, предупреждающих прогрессирование заболевания.
Цель работы: исследование роли гипертонической болезни, факторов перекисного окисления (внеклеточной пероксидазной активности (ВПА)) и цитокиновой регуляции (IFNa, IFNy, TNFa, IL-10) в развитии и прогрессировании СМД, разработка методов лечения на основе полученных данных.
Материал и методы
Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено 83 пациентам. Мужчин было 40 (48,0 %), женщин — 43 (52,0 %). Возраст пациентов с СМД в среднем был 72,43 ± 0,87 года. Группу контроля составили 14 практически здоровых лиц без глазной патологии в возрасте 64,1 ± 1,8 года.
Материалом для исследования являлись сыворотка крови и слезная жидкость. Взятие крови для исследования осуществляли натощак из локтевой вены. Слезную жидкость собирали из конL- юнктивального мешка микропипетками. Исследование проводили до и после лечения (на 14-е сутки).
Определение ВПА было проведено спектрофотометрическим методом [1], определение уровней цитокинов (IFNa, IFNy, TNFa, IL-1?) — твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).
Результаты лечения исследованы у 30 человек с предис- циформной стадией СМД и гипертонической болезнью (из них 10 — с манифестацией герпетической инфекции (Herpes labialis). Возраст пациентов в целом составил 65,7 ±4,9 года. Мужчин было 10 человек (33,3 %), женщин — 20 (66,7 %).
Первую группу составили 10 пациентов с традиционным лечением на фоне назначенных терапевтом антигипертензивных препаратов, вторую группу — 10 пациентов с добавлением в традиционное лечение Мексидола, третью (при манифестации герпетической инфекции) — 10 человек с добавлением Мек- сидола и Виферона. Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) представляет собой антиоксидантное, антигипоксическое, мембраностабилизирующее, ноотропное и анксио- литическое средство, а Виферон (интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2) — препарат с противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Традиционные препараты во всех группах в течение 14 дней применяли по следующей схеме: парабульбарно 1,0 % раствор этилметилпиридина гидрохлорида (Эмоксипин) по 0,5 мл 1 раз в день чередовали с 10,0 % раствором метилгидразиния про- пионата (Милдронат) по 0,5 мл 1 раз в день; внутримышечно 5,0 % раствор пиридоксина (витамин В6) по 1,0 мл 1 раз в день № 5; внутримышечно 2,5 % раствор тиамина (витамин В1) по 1,0 мл 1 раз в день № 5; внутривенно капельно 2,0 % раствор метилгексилксантина (Пентоксифиллин) по 5,0 мл на 200 мл физиологического раствора через день № 7 в первой группе; внутрь таблетки метилгексилксантина (Пентоксифиллин) по 100,0 мг 3 раза в день № 14 во второй и третьей группах. Лечение 5 % раствором Мексидола (вторая группа) проводили внутривенно капельно по 2,0 мл на 200 мл физиологического раствора ежедневно № 10. Пациенты с манифестацией герпетической инфекции (третья группа) применяли по 2,0 мл 5 % раствора Мексидола внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора ежедневно № 10 и Виферон в виде ректальных суппозиториев 1000000 МЕ 1 раз в сутки (перед сном) № 10.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью стандартных методов статистики в рамках программы Statsoft Windows, версия 5.0.
Результаты и обсуждение
При исследовании сопутствующей сердечнососудистой патологии выявлено, что у лиц с СМД она встречалась чаще, чем в группе практически здоровых лиц (80,7 % против 50 %), что статистически достоверно (х2 = 10,2, р = 0,002, OR = 4,2). Результаты исследования сопутствующей сердечнососудистой патологии по нозологическим единицам (гипертоническая болезнь, атеросклероз и их сочетание) показали преобладание гипертонической болезни в группе с СМД, что существенно выше показателя в группе лиц без глазной патологии (43,4 % против 13,9 %, х2 = 8,4, р = 0,005, OR = 4,7).
Клиническая манифестация вируса простого герпеса 1-го типа (Herpes labialis) в группе с СМД выявлена в 14,5 % случаев, а в группе контроля — в 7,1 % (OR = 2,2).
Учитывая, что перекисное окисление является интегральным показателем гипоксии и воспаления [8], проведено исследование внеклеточной перокси- дазной активности (ВПА) на системном (сыворотка крови) и местном уровне (слезная жидкость) у пациентов в зависимости от наличия гипертонической болезни, манифестации герпесвирусной инфекции и при различной стадии СМД.
Изучение показателей перекисного окисления в зависимости от наличия сопутствующей сердечнососудистой патологии, а именно гипертонической болезни, показало выраженные изменения на системном уровне у пациентов с СМД и гипертонической болезнью (2871,6 ± 146,4 у. е. против 2115,3 ± 311,4 у. е. в группе контроля без СМД и без гипертонической болезни, p < 0,05).
При исследовании содержания ВПА у пациентов с СМД и манифестацией герпесвирусной инфекции (Herpes labialis) в сыворотке крови выявлены достоверно более высокие значения ВПА относительно группы контроля (3193,2 ± 58,8 у. е. против 2257,6 ± 240,8 у. е., p < 0,01).
Полученные данные свидетельствуют о значимой роли гипертонической болезни и герпес- вирусной инфекции в активации перекисного окисления.
В целом пациенты с СМД по содержанию ВПА не отличались от группы контроля, однако имелись особенности в зависимости от стадии заболевания (табл. 1).
Как видно из табл. 1, в начальных стадиях заболевания отмечалась активация перекисного окисления сначала только на системном уровне (атрофическая стадия), затем и на местном уровне (предисциформная стадия).
Таблица 1 Внеклеточная пероксидазная активность у пациентов с различной стадией сенильной макулярной дегенерации
Примечание. Достоверность различий с группой контроля: * — p < 0,05, ** — p < 0,01.
При дисциформной стадии показатели практически не отличались от данных контрольной группы. В рубцовой стадии отмечалась выраженная тенденция к снижению показателей (по-видимому, агрессивное воздействие пероксидазной системы перестает играть значимую роль в патогенезе СМД). Следовательно, развитие СМД сопровождается активацией пероксидазной системы в сосудистом русле, что говорит о начале окислительного процесса в сосудистой стенке в результате начинающейся гипоксии, обусловленной гипертонической болезнью. На пороге перехода СМД во «влажную» форму (предисциформная стадия) содержание ВПА повышается также на местном уровне — по-видимому, в результате гипоксии сетчатки. В свою очередь, у пациентов с манифестацией герпесвирусной инфекции наблюдается активация пероксидазной системы на системном уровне, что свидетельствует о наличии воспаления в сосудистой стенке. Учитывая наличие воспалительного процесса, было проведено изучение цитокинового статуса у пациентов с различной стадией заболевания. Изучали основные провоспалительные цитокины (TNFa, IL-1 в), а также интерфероны (IFNa и IFNy), обеспечивающие противовирусный и антипролиферативный эффект (пролиферация имеет важное значение в патогенезе СМД). При исследовании цитокинов сыворотки крови всех пациентов с СМД достоверных отличий от данных группы контроля (лица без глазной патологии) отмечено не было. Однако анализ полученных данных при различных стадиях СМД позволил отметить особенности цитокинового реагирования на системном уровне (табл. 2). В атрофической стадии отмечалась выраженная тенденция к интерфероновой недостаточности. Показатели предисциформной стадии поднимались до значений группы контроля (без глазной патологии). Дисциформная стадия характеризовалась низкими показателями интерферонов (IFNa и IFNy) и провоспалительного цитокина IL-10. Эти данные свидетельствуют об ослаблении механизма иммунитета, ответственного за активацию первого уровня противовирусной защиты — моноцитарно-макрофагального звена (низкий уровень IFNa в сравнении с группой контроля, р < 0,05; и IL-1P, р > 0,05), и снижении факторов, регулирующих активацию Т-клеточного иммунитета, т. е. специфического противовирусного ответа, что проявлялось в виде уменьшения уровня IFNy в сравнении с предисциформной стадией (р < 0,05). В рубцовой стадии сохранялся достоверно сниженный показатель продукции IFNy (р < 0,05) на фоне восстановления IFNa.
Следовательно, на системном уровне наблюдались изменения интерферонового статуса в виде снижения уровня IFNa в начальных стадиях СМД и уровня IFNy — при развитии необратимых изменений (рубцовая стадия).
При анализе содержания цитокинов в слезе у пациентов с СМД в целом было выявлено достоверное увеличение уровней IFNa и IL-1? относительно группы контроля (р < 0,01) (табл. 3).
В начальной (атрофической стадии) СМД было выявлено достоверное повышение уровня IFNa и снижение концентрации TNFa (по сравнению с группой контроля, р < 0,05). В предисциформной стадии наблюдалось существенное повышение уровня IFNa и IL-1? относительно лиц без глазной патологии (р < 0,05). При дисциформной и рубцовой стадии СМД сохранялись высокие значения IFNa (р < 0,05).
Таблица 2 Уровни цитокинов в сыворотке крови в зависимости от стадии СМД
Примечание. * — достоверность различий с группой контроля (p < 0,05).
Таблица 3 Уровни цитокинов в слезе в зависимости от стадии СМД
Примечание. Достоверность различий с группой контроля: * — p < 0,05, ** — p < 0,01.
Таким образом, во всех стадиях СМД имела место активация местного иммунитета с включением механизмов, характерных для противовируснои защиты, в виде повышения уровнеИ IFNa и IL-10. Следовательно, у пациентов с СМД наблюдался дисбаланс цитокинового реагирования в виде недостаточности интерфероновой защиты на системном уровне и активации — на местном. Наиболее выраженные изменения были характерны для больных с тяжелыми формами течения СМД (дисциформная и рубцовая стадии). Полученные данные свидетельствуют об участии цитокинов интерферонового ряда в иммунопатогенезе развития СМД, что, в свою очередь, указывает на возможное участие вирусной инфекции в прогрессировании заболевания и ее влияние на пролиферативный процесс. Вышеизложенные результаты свидетельствуют о патогенетической значимости активации пероксидазных систем на фоне гипертонической болезни в развитии СМД, что предполагает необходимость применения пациентами с «сухой» формой СМД препаратов, обладающих антиоксидантными и антигипоксическими свойствами. В свою очередь, сочетание гипертонической болезни и интерферонового дисбаланса характерны для прогрессирования заболевания, что предполагает необходимость применения пациентами с ослабленной противовирусной защитой помимо указанных средств, препаратов с противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием. Анализ результатов лечения пациентов с предисциформной стадией СМД и гипертонической болезнью (а также при манифестации герпетической инфекции (Herpes labialis)) различными способами показал преимущество сочетания традиционного лечения с Мексидолом и Вифероном. При изучении среднего изменения остроты зрения в результате лечения относительно группы с традиционным лечением (0,07 ± 0,03) наблюдалось достоверное его повышение в группе традиционного лечения с Мексидолом (0,22 ± 0,04, p < 0,05) и тенденция увеличения — традиционного лечения с Мексидолом и Вифероном (0,17 ± 0,04, p > 0,05). При этом из i0 пациентов последней группы у 7 в результате лечения наблюдалось улучшение остроты зрения (не менее чем на 2 строчки по таблице Сивцева-Головина), а у 3 — динамика отсутствовала или была незначительной (улучшение на 1 строчку). Анализ функциональных показателей, а именно среднего изменения количества относительных скотом показал достоверное уменьшение в группе традиционного лечения с Мексидолом (3,8 ± 0,7 против 1,8 ± 0,5 при традиционном лечении, р < 0,05). Снижение электрофизиологического показателя — порога электрической чувствительности — отмечено при традиционном лечении с Мексидолом (94,0 ± 1,6 мкА против 109,0 ± 3,8 мкА до лечения, р < 0,01) и традиционном лечении с Мексидолом и Вифероном (95,6 ± 1,8 мкА против 111,1 ± 4,2 мкА до лечения, р < 0,01). Тогда как традиционное лечение не влияло на этот показатель (102,0 ± 3,3 мкА против 110,0 ± 4,2 мкА до лечения, р > 0,1).
В свою очередь, оценка показателя ВПА свидетельствует о снижении значений на системном и местном уровне после лечения в последних двух группах (табл. 4).
При сравнении интенсивности направленности сдвига [6] в результате лечения в последних двух группах выявлено достоверное снижение ВПА на системном уровне относительно группы традиционного лечения (соответственно, р < 0,05 и р < 0,01 по критерию Вилкоксона).
После традиционного лечения с Мексидолом и Вифероном статистически достоверного снижения ВПА в слезе не наблюдалось, поэтому проведен анализ изменения данного показателя в зависимости от функционального результата лечения (остроты зрения).
У пациентов с улучшением остроты зрения выявлена тенденция к снижению ВПА (р > 0,05) на местном уровне после лечения и достоверно большее среднее снижение ВПА (р < 0,001) относительно пациентов без динамики. У пациентов без изменения остроты зрения после лечения отмечена тенденция к повышению уровня ВПА (р > 0,05) (табл. 5).
Мы полагаем, что уменьшение уровня ВПА у пациентов с традиционным лечением и Мексидолом как в сыворотке крови, так и в слезной жидкости было связано с уменьшением проявления гипоксии в организме и в глазном яблоке. При манифестации герпетической инфекции картина другая: у пациентов с клинической эффективностью ВПА снизилась на системном и местном уровне за счет действия Мексидола и Виферона, а у пациентов без клинической эффективности — не изменилась достоверно.
Таблица 4 Результаты исследования внеклеточной пероксидазной активности у пациентов с предисциформной стадией СМД до и после лечения
Примечание. Достоверность различий с показателем до лечения по критерию Вилкоксона: * — p < 0,05, ** — p < 0,01.
Таблица 5 Внеклеточная пероксидазная активность слезной жидкости больных в зависимости от эффективности лечения, у. е.
Примечание.
'* — различия с показателем в группе без клинической эффективности достоверны при р < 0,001.
назначении цели и согласуются с клиническими улучшением зрительных функций — повышением остроты зрения, уменьшением количества относительных скотом, снижением порога электрической чувствительности, а также уровня ВПА на системном и местном уровне. Пациентам с отсутствием клинического эффекта после традиционного лечения с Мексидолом и Вифероном целесообразно проведение углубленного обследования на герпесвирусную инфицированность, и, по показаниям, — проведение специфической терапии.
Азнабаева Л.Ф., Кильсенбаева Ф.А., Арефьева Н.А. Патент № 2180114 РФ. Способ определения пероксидазной активности в биологических жидкостях // заявитель и патентообладатель Башкир. гос. мед. ун-т. — № 2000125850/14; заявл. 13.10.00.; опубл. 27.02.02., Бюл. № 6.
Кацнельсон Л.А., Форофонова Е.И., Аникина Е.Б., Лысенко Е.С. Центральные инволюционные дистрофии: методические рекомендации. — М.: Медицина, 1990. — 14 с.
Киселева Т.Н. Лагутина Ю.М., Кравчук Е.А., Казарян Э.Э. Фезам в лечении неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации // Клин. офталь- мол. — 2005. — Т. 6, № 3. — С. 99-102.
Моисеенко О.М., Миронова Э.М., Балабина О.В. и др. Изучение нейропротек- торной эффективности препарата Панавир // Новое в офтальмологии. — 2006. — № 4. — С. 41-43.
Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. — СПб.: Речь, 2006. — 350 с.
Туманова А.Л., Еременко А.И. Микроэлементозы и их влияние на возникновение и клинику диабетических, атеросклеротических и сосудистых нейрорети- нопатий. — Краснодар, 2002. — 228 с.
Фархутдинов Р.Р., Лиховских В.А. Хемилюминесцентные методы исследования свободно-радикального окисления в биологии и медицине: Учебно-методическое пособие. — Уфа: Изд-во БГМИ, 1995. — 110 с.
9. Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B. et al. An international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group // Surv. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 39, № 5. — P. 367-374.
Friedman E. The role of the atherosclerotic process in the pathogenesis of age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 130, № 5. — P. 658-663.
Hyman L., Schachat A.P., He Q., Leske M.C. Hypertension, cardiovascular disease, and age-related macular degeneration: Age-Related Macular Degeneration Risk Factors Study Group // Arch. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 118, № 3. — P. 351-358.
Klein R., Klein B.E., Tomany S.C., Cruickshanks K.J. The association of cardiovascular diseases with the long term inridence of age-related macular degeneration // Ophthalmology. — 2003. — Vol. 110, № 6. — P. 1273-1280.
Lavaque A.J., Ramos-Esteban J., Yilmaz T. et al. Exudative age-related macular degeneration // Highlights Ophthalmol. — 2005. — Vol. 33. — P. 9-13.
Miller D.M., Espinosa-Heidmann D.G., Legra J. et al. The association of prior cytomegalovirus infection with neovascular age-related macular degeneration // Am. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 138, № 3. — P. 323-328.
Snow K.K., Seddon J.M. Do age-related macular degeneration and cardiovascular disease share common antecedents? // Ophthalmic Epidemiol. — 1999. — Vol. 6, № 2. — P. 125-143.
Factors contributing to the development and progression of age-related macular degeneration, are the hypertension associated activation of peroxide oxidation first on systemic and then on local level at the early stage of the disease (dry form), and the interferon imbalance at advanced, irreversible stage (wet form) which manifest itself as interferon insufficiency (IFNa and IFNy) at the systemic level and activation (IFNa) at the local one. Addition to the regular scheme of therapy of an antioxidant/antihypoxant drug (ethylmethylhydroxipyridin succinate) in predisciform patients with hypertension, as well as additional administration of recombinant alpha-interferon in patients with herpes virus infection contributes to the improvement of visual function and reduces the level of extracellular peroxidase activity on systemic and local levels. (Cytokines and Inflammation. 2008. Vol. 7, № 3. P. 19-23.)
