загрузка...
 
Трудности постановки диагноза и тактики ведения вирусного гепатита С с аутоиммунным компонентом О.В. Кокуева, К.С. Бондарева ФГУ «РЦХГ Росздрава», г.Краснодар
Повернутись до змісту

Трудности постановки диагноза и тактики ведения вирусного гепатита С с аутоиммунным компонентом О.В. Кокуева, К.С. Бондарева ФГУ «РЦХГ Росздрава», г.Краснодар

Цель — обратить внимание врачей на трудность диа­гностики и выбора тактики ведения больных с хроническим вирусным гепатитом С с аутоиммунным компонентом.

Под термином «хронический гепатит» объединена груп­па заболеваний печени, которые вызываются различными причинами, характеризуются различной степенью вы­раженности печеночноклеточного некроза и воспаления. Причиной хронического гепатита могут быть различные факторы, в частности гепатотропные вирусы B, C, D. Хро­нические гепатиты вирусной этиологии диагностируют у 5 % взрослого населения [3]. Аутоиммунным гепатитом заболевают преимущественно женщины, чаще в возрасте 10-30 лет и в период менопаузы.

По данным ВОЗ, вирусом гепатита С инфицировано около 170 млн. человек во всем мире. Распространенность HCV- инфекции также значительно варьирует в различных регионах, составляя в среднем 0,5-2 % [2]. Хронический гепатит С — самая частая форма хронических заболеваний печени в большинстве европейских стран. Из лиц, заразив­шихся вирусом гепатита С, лишь у 15-25 % в последствии происходит самопроизвольное излечение. У остальных наблюдается хроническое течение инфекции, и у 60-70 % этих больных развивается хронический вирусный гепатит. Цирроз печени формируется у 10-20 % больных хроничес­ким гепатитом С за период 20-30 лет с момента заражения. У 1-5 % больных хроническим гепатитом С развивается гепатоцеллюлярная карцинома [1].

Аутоиммунный гепатит — прогрессирующее заболева­ние неизвестной этиологии, проявляющееся воспалением печени, наличием в крови различных аутоантител и высо­кой концентрацией гаммаглобулинов [3]. Описываются клинические и гистологические черты аутоиммунных заболе­ваний печени, однако патогенез этих заболеваний остается неясным. Распространенность аутоиммунного гепатита в разных регионах мира варьирует от 1,9 до 16,9 случаев на 100 000 населения. Хотя заболевание регистрируют во всех возрастных группах, тем не менее наиболее высокую часто­ту аутоиммунного гепатита отмечают у лиц в пубертатном периоде и в период менопаузы [3]. Определение аутоим­мунных заболеваний печени характеризуется несколькими основными признаками: гипергаммаглобулинемией, выяв­лением аутоантител, связью с НЬА-антигенами лейкоци­тов, наличием молекулярной мимикрии и положительным ответом на терапию иммуносупрессантами [1].

Имеются сведения о связи хронического гепатита С и аутоиммунных процессов друг с другом в двух аспектах. Первый представлен множественными внепеченочными проявлениями, наблюдаемыми при хроническом гепатите С, являющимися результатом иммунного ответа организма. Установлено, что HCV может реплицироваться не только в печени, но и в мононуклеарных клетках периферической крови (особенно в В-лимфоцитах) и в клетках иммунной системы. Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных ХГС достигает 23 %. Второй аспект аутоиммунных процессов связан с частой экспрессией аутоантител у тех пациентов, у которых повреждение печени явилось результатом HCV-инфекции и/или им­мунного ответа на нее организма. Так, антинуклеарные и антимитохондриальные антитела обнаруживаются бо­лее чем у 20 % больных, антитела к гладкой мускулату­ре — более чем у 50 %% больных с HCV-инфекцией, хотя титры антител ниже, чем при аутоиммунном гепатите. Выраженность аутоиммунных процессов у больных хро­ническим гепатитом С и наличие у них антител, общих с аутоиммунным гепатитом, привели к тому, что этих больных даже после выявления HCV-инфекции в ряде классификаций продолжали относить к подтипам аутоим­мунного гепатита [1]. В связи с этим пациенты с вирусным гепатитом С и аутоиммунными проявлениями являются чрезвычайно сложными в плане правильной постановки диагноза и тактики ведения.

Материалы и методы. Больная, 18 лет, в 2006 году отме­тила появление кожного зуда, пожелтение кожи и склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала, общую слабость и быструю утомляемость. По этому поводу обратилась за медицинской помощью. При обследовании обнаружено: увеличение АЛТ до 1483 Ед/л, АСТ до 1567 Ед/л, общего билирубина до 91,5 мкмоль/л, прямого до 59,4 мкмоль/л, ЩФ-260 Ед/л, АПФ-127 МЕ/л, гипергаммаглобулинемия до 44,26 СОЭ 45 мм/ч. По данным биопсии печени: на фоне воспалительного процесса скопления дистрофически измененных гепатоцитов с признаками пролиферации, единичные соединительнотканные клетки. УЗИ брюшной полости: признаки гепатоспленомегалии, диффузные из­менения печени; иммунологическое исследование крови aSLA/LP-7, 480 Ед/мл (Ы 0-20), АМА М2 — 68,16 Ед/мл (Ы 0-20); маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. Был выставлен диагноз «Аутоиммунный гепатит 1, тип высокой степени активности» и назначено комплексное лечение: преднизолон в дозе 60 мг/сут, азатиоприн 10 мг/сут, гепа- тотропные препараты, ферменты, антибиотики, препараты, улучшающие микроциркуляцию, дезинтоксиканты. Боль­ную выписали с клиническим и биохимическим улучшени­ем и рекомендовали поддерживающую дозу преднизолона 20 мг и цитостатиков 50 мг в сутки. Через год состояние ухудшилось в связи с появлением острого эрозивного гаст­рита. В связи с этим больная была обследована, пролечена, и ей было рекомендовано отменить преднизолон. В течение последующего года состояние оставалось стабильным, пока не стали беспокоить боли в правом подреберье и эпигаст- рии, эпизодически кожный зуд, тошнота, выпадение волос, пастозность ног, отеки на лице. Больная была госпитали­зирована и при обследовании обнаружено: повышение АЛТ и АСТ до 15 норм, билирубина до 190 мкмоль/л за счет прямого, выраженный гипокоагуляционный синдром, снижение показателей красной крови, СОЭ 60 мм/ч, ЩФ 288 Ед/л, ГГТ 113 Ед/л, гипергаммаглобулинемия 53 %, гипоальбуминемия 29 %, обнаружены АТ к нативной ДНК ( + + + ), впервые обнаружены Ап^-НСТ, Ап^-НОТ^3, NS5, РНК HCV не обнаружено, снижение показателей системы комплемента С3 и С4; повышение УЗИ брюшной полости: признаки выраженных диффузных изменений печени (УЗ-картина может соответствовать хроническому гепатиту), перидуктулярного, перипузыр- ного фиброза, регионарной лимфоаденопатии, спленоме- галии, дилатации воротной вены, диффузных изменений поджелудочной железы. Фиброгастродуоденоскопия: поверхностный гастрит, дуодено-гастральный рефлюкс, хронический бульбит; КТ: гидроперикард, спленомегалия, признаки портальной гипертензии; сцинтиграфия печени: больше данных за гепатит.

Результаты. Можно предположить, что у больной имеется хронический вирусный гепатит С, который стал причиной развития аутоиммунных процессов в организме, приводя к быстрому прогрессированию патологического процесса с развитием фиброза в печени и тем самым ухуд­шая прогноз заболевания. Рассматривая данный материал, следует подчеркнуть дискуссионность вопроса: «какое ле­чение в этом случае было бы максимально эффективным?» С одной стороны, проводимое лечение кортикостероидами и цитостатиками аутоиммунного гепатита не привело к значительным результатам, так как за два года наблюда­ется прогрессирование патологического процесса в печени с развитием фиброза. С другой стороны, отрицательная ПЦР НСV РНК в крови создает сложную ситуацию для назначения противовирусной терапии.

Вывод. В заключение важно обратить внимание на труд­ность диагностики и тактики ведения больных при данной патологии, а также на актуальность и необходимость даль­нейших исследований в этом направлении.

Литература

Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство. — М.: «Медицина», 2005. — 768 с.

Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 208 с.

Внутренние болезни: учебник: в 2 т./ под ред. Н.А. Му­хина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006, Т. 2. — 592 с.



загрузка...