В.И. Покровский , О.И. Киселев , П.Г. Назаров Центральный Институт эпидемиологии МЗ РФ, Москва, НИИ Гриппа РАМН, Санкт Петербург, НИИ экспериментальной медицины РАМН, Санкт Петербург SARS: тяжелый острый респираторный синдром.
Новый вирус, новая болезнь Обзор литературы посвящен вспышке нового инфекционного заболевания («атипичной пневмонии»), которое получило название «тяжелый острый респираторный синдром» (SARS). Первые случаи заболевания зарегистрированы в Китае в ноябре 2002 г., а с марта 2003 г. болезнь приняла характер эпидемии, быстро распространявшейся по всему миру. В апреле 2003 г. был идентифицирован этиологический фактор SARS. Заболевание связано с новым видом коронавируса. В статье описаны пути передачи, инкубационный период, клиническая картина, рентгенологические признаки заболевания, приводятся рекомендации по лечению и лабораторной диагностике.
Вспышка нового инфекционного заболевания, протекавшего как атипичная пневмония, высококонтагиозного и агрессивного, быстро распространявшегося в Юго Восточной Азии с тенденцией к глобализации, вызвала озабоченность в мире и по будила ВОЗ и национальные академии наук и органы здравоохранения мобилизовать научные и медицинские силы для разработки мер борьбы с эпидемией и изучения ее причины [1, 10]. В конце 2002 г. из провинции Гуандун в Китае стали поступать сообщения о случаях смертельной респираторной болезни с неустановленной причиной. За ними последовали сообщения из Вьетнама, Канады и Гонконга о тяжелом лихорадочном респираторном заболевании, распространявшемся среди членов семьи работников здравоохранения. Заболеванию дали название «severe acute respiratory syndrome» (SARS)— тяжелый острый респираторный синдром. Когда в марте 2003 г. началась эпидемическая вспышка в Сингапуре, под эгидой ВОЗ начались планомерные попытки разобраться в причине заболевания и предотвратить его распространение. На 29 мая 2003 г., по данным ВОЗ, общее число случаев «вероятного SARS» достигло 8295, из них 750 человек умерли (таблица). О скорости прогрессии эпидемии дает представление ее прирост всего за одни сутки. Так, например, с 8 по 9 мая счет возрос на 144 случая заболевания и 8 случаев смерти. Тяжелый острый респираторный синдром (severe acute respiratory syndrome, SARS) — это инфекционное вирусное заболевание, проявляющееся лихорадкой и быстрым развитием пневмонии и/или острого респираторного дистресссиндрома, с доказанным или предполагаемым заражением в одном из следующих мест: Китайская Народная Республика (материковый Китай и Особый административный район Гонконга), Ханой (Вьет нам), Сингапур, Торонто (Канада), Благовещенск (Россия). Как «атипичная пневмония» с высокой частотой передачи, SARS появился в китайской провинции Гуандун в ноябре 2002 г. Эпидемическая вспышка началась в Сингапуре в марте 2003 г. Этиология SARS Коронавирус в носоглоточных аспиратах идентифицировали с помощью электронной микроскопии уже у первой больной в Сингапуре и у нескольких человек, заболевших после контакта с нею. Это совпало с находками коронавирусов у больных SARS в других странах [5, 17, 19, 24]. Коронавирусы представляют собой группу вирусов, у которых под микроскопом видно гало или нечто похожее на корону (рис. 1). Первый корона вирус был выделен в 1937 г. Это был птичий вирус инфекционного бронхита, вызывавший опустошительные эпизоотии на куриных фермах. Корона вирусы вездесущи. У животных — крупного рогатого скота, лошадей, кошек, собак, свиней, крыс, мышей и птиц — члены семейства корона вирусов широко распространены и могут вызывать серьезные заболевания респираторного и желудочнокишечного тракта, печени и нервной системы [23]. У человека они являются второй по частоте (после риновирусов) причиной простудных заболеваний. Первый человеческий корона вирус был выделен в культуре в 1960 е гг. из назальных полостей больных простудой. Около 30 % простудных заболеваний вызывают два человеческих коронавируса — OC43 и 229E. Иногда коронавирусы вызывают у людей пневмонии, особенно у лиц с ослабленной иммунной системой. Известны вызванные ими вспышки пневмонии у армейских рекрутов [20, 29]. Коронавирусы — весьма необычные вирусы. Их геном содержит более 30000 нуклеотидов и для РНК содержащих вирусов — гигантский. Они подвержены частым рекомбинациям. При этом они не только обмениваются генетическим мате риалом друг с другом внутри семейства, но также очень быстро мутируют [26]. Во внешней среде коронавирусы сохраняют жизнеспособность до трех часов.
Общее число случаев SARS в мире (с 1.11.20021 по 29.05.2003).
Примечания. В общее число случаев включено число смертей. Поскольку SARS является диагнозом исключаемым, статус приведенных случаев может со временем измениться. Это означает, что случаи, значившиеся раньше как SARS, в дальнейшем могут быть исключены после дополнительного изучения и обследования. 1. Начало периода наблюдения отодвинули к 1 ноября 2002 г., чтобы включить случаи атипичной пневмонии в Китае, которые, как теперь ясно, являются случаями SARS. 2. Снижение числа случаев и расхождения между данными предыдущей и нынешней сводки ВОЗ связаны с исключением случаев из числа SARS. 3. Включены «выписанные» или «выздоровевшие», как о них сообщили национальные представители здравоохранения. 4. Одна смерть, наступившая в Гонконге, зарегистрирована у больного, доставленного по медицинским показаниям из Вьетнама. 5. По одному случаю в каждой из этих стран. 6. В Южной Африке.
Вскоре после начала эпидемии SARS в 2002– 2003 гг. корона вирус попал под подозрение как один из ее источников [8]. Идентификация этиологического агента SARS была проведена двумя большими группами исследователей: в CDC (Center for Disease Control and Prevention, Центр по контролю и предупреждению болезней, Атланта, США) и в Институте тропической медицины им. Б. Нохта (Гамбург, Германия). Результаты обоих исследований опубликованы в одном номере журнала New England Journal of Medicine [13, 16, 28]. Клинические образцы от больных SASR из разных стран изучали на присутствие неизвестных вирусов с помощью клеточных культур, электронной микроскопии и гистологии, молекулярными и серологическими методами. В результате у больных с диагнозом SARS был выделен новый корона вирус. Он размножался в клетках Vero E6 и оказывал на них цитопатическое действие, а при электронной микроскопии выглядел как типичный корона вирус. Иммуногистохимическое и иммунофлуоресцентное окрашивание давало реакцию с поликлональными антителами к корона вирусу группы I. С помощью консенсусных корона вирусу праймеров, рассчитанных для усиления фрагмента гена полимеразы методом ПЦР с обратной транскрипцией (RTPCR), была получена последовательность вирусной РНК, которая четко идентифицировала изолят как уникальный корона вирус, лишь отдаленно родственный ранее секвенированным корона вирусам. Методом RTPCR были идентифицированы несколько идентичных нуклеотидных последовательностей у 12 больных из нескольких районов мира, что указывает на точечное возникновение эпидемии. Все 12 последовательностей были идентичны 405 нуклеотидному участку открытой рамки считывания 1b гена коронавирусной полимеразы. Для вы явления вируспецифического серологического ответа использовали тесты непрямой иммунофлуоресценции на антитела (рис. 2) и иммуноферментное определение антител, проведенные с новым корона вирусным изолятом. У трех выздоравливающих больных инфекция была выявлена только серологическими методами; у девяти больных — только методом RTPCR; у двух — методом выделения вируса, ПЦР и серологическим анализом; у одного — ПЦР и серологическими методами. Исследователи из сотрудничающих с ВОЗ лабораторий, сделавшие это исследование, объявили, что они посвящают открытие и характеристику вируса SARS доктору Карло Урбани — ученому ВОЗ, который первым известил мир о случае SARS в Ханое (Вьетнам) и сам умер от этой болезни в Бангкоке 29 марта 2003 г. [16, 34]. По сообщению, появившемуся на сайте CDC 20 мая 2003 г., полное секвенирование генома нового корона вируса уже завершено [11]. Чтобы доказать, что новый корона вирус является причиной новой болезни, 13 лабораторий должны были согласовать ситуацию с классическими постулатами Коха [34].
Напомним постулаты Коха. Чтобы быть причинным агентом, патоген должен отвечать четырем требованиям:
1) он должен быть найден у всех больных данным заболеванием,
2) он должен быть выделен от хозяина и выращен в виде чистой культуры,
3) он должен вызывать данное заболевание при введении чувствительному хозяину и
4) он должен быть обнаружен у экспериментального хозяина, которого им заразили.
Новый корона вирус удовлетворял всем 4 постулатам [14]. Коронавирусы живут в иммунокомпетентных клетках и могут разрушать их и снижать иммунитет больного. Это означает открытие дверей для других возбудителей, в том числе и для парамиксовирусов, роль которых в патогенезе SARS также дискутируется среди ученых [26]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы ответить на вопрос, поражает ли новый корона вирус SARS иммунокомпетентные клетки. Учитывая его высокую патогенность для человека, велика вероятность того, что ответ на этот вопрос окажется положительным. «Корона» гликопротеинов, которой коронавирусы покрыты как щитом, защищает вирусы этого типа от иммунной системы.
Рис. 1. Коронавирус от больного SARS, выделенный в культуре клеток FRhK4. Частицы коронавируса SARS. Негативное напыление. [Фото Department of Microbiology, The University of Hong Kong and the Government Virus Unit, Department of Health, Hong Kong SAR, China].
Рис 2. Клетки Vero E6 cells, инокулированные материалом от больных SARS. Инфицированные клетки Vero реагируют с сывороткой выздоровевшего больного. Тест непрямой иммунофлуоресценции на присутствие в сыворотке антител к вирусу. Ув. ? 400
Клиническая картина SARS Клиническая характеристика больных SARS основана на наблюдениях врачей Гонконга, Тайваня, Таиланда, Сингапура, Великобритании, Словении, Канады и США, собранных ВОЗ и Центром по контролю и предупреждению болезней США с середины февраля 2003 г. Она носит предварительный характер и в дальнейшем будет уточняться [1, 4, 12, 21, 32]. Клиницистам настоятельно рекомендуется не ставить больному диагноз до получения результатов лабораторного исследования. Большинство зарегистрированных после 21 марта 2003 г. больных были взрослыми в возрасте от 25 до 70 лет. Сообщалось о нескольких случаях подозрения на SARS у детей до 15 лет. Инкубационный период SARS составляет 27 дней, но может длиться до 10 дней. Начальные клинические признаки SARS не специфичны. В большинстве случаев заболевание начинается продромальной лихорадкой (выше 38°C), иногда с ознобом и ригором или другими симптомами, например, головной болью, недомоганием, миалгией. В начале болезни в отдельных случаях бывают легкие респираторные симптомы. Сыпь, неврологические или желудочнокишечные симптомы в типичном случае отсутствуют, хотя у нескольких больных в период фебрильной продромы была диарея. Через 37 дней с появлением сухого, непродуктивного кашля начинается фаза поражения нижних отделов легких. Других симптомов со стороны верхних дыхательных путей, как правило, нет. Реже наблюдается одышка и гипоксемия. В 10–20 % случаев нарушение дыхания бывает выраженным и требует интубации и механической вентиляции легких. Среди больных, у которых болезнь соответствует «вероятному SARS» или «подозрению на SARS», согласно критериям ВОЗ, летальность составляет около 3 %. Возможно ли бессимптомное течение инфекции, пока неизвестно, т.к. исчерпывающее описание разнообразия клинических симптомов все еще ограничивается отсутствием диагностических тестов. Рентгенологическая картина Физикальные симптомы при обследовании грудной клетки минимальны. Рентгенограммы легких могут быть нормальными не только в фебрильный продромальный период, но и в дальнейшем. На ранней стадии болезни периферическое (околоплевральное) затенение может быть единственным отклонением от нормы. Оно может варьировать от незначительной степени до уплотнения. Однако у многих больных респираторная фаза характеризуется ранними очаговыми инфильтратами, которые прогрессируют в более генерализованные пятнистые интерстициальные инфильтраты. На более поздних стадиях заболевания наблюдается распространенное затенение, охватывающее большие области, в первую очередь нижние отделы, иногда с обеих сторон [3, 30]. Образование полостей, плевральный выпот и лимфаденопатия не характерны для SARS. Особая область, на которую рекомендуют обращать внимание, — верхушечный сегмент нижней доли 6. У больных с подозрением на SARS здесь часто локализуются очаги, которые не видны на рентгенограммах и выявляются только при томографии грудной клетки [30]. Примеры рентгенограмм и томограмм представлены на рис. 3–12. Лабораторные данные Рано в ходе болезни снижается абсолютное число лимфоцитов. Общее число лейкоцитов обычно нормально или снижено. На пике респираторной фазы до половины больных имеют лейкопению итромбоцитопению или находящееся на нижней границе нормы число тромбоцитов (50000 — 150000 в 1 мкл) [2, 17]. Характерно повышение уровня ферментов печени. В ранний период респираторной фазы повышаются уровни креатинфосфокиназы (до 3000 МЕ/л) и печеночных трансаминаз (в 26 раз выше верхней границы нормы). Функция почек остается нормальной у большинства больных [17, 25]. Из-за отсутствия специфических признаков SARS на ранних стадиях трудно отличить от других вирусных инфекций. Для ранней постановки диагноза весьма важна информация о контактах больного с потенциальными больными SARS [9, 32]. Рекомендации ВОЗ по интерпретации результатов лабораторного исследования [1, 25]. Позитивными на SARS считают следующие результаты лабораторной диагностики: a) подтвержденную положительную ПЦР на вирус SARS — если этот результат получен, по крайней мере, с двумя разными клиническими образцами (например, аспиратом/смывом из носоглотки и стулом); или если исследовался образец одного типа, но взятый дважды или несколько раз в ходе болезни (например, были исследованы два или больше носоглоточных аспирата); или если использовались два разных метода или сделана повторно ПЦР с использованием каждый раз нового клинического образца; b) сероконверсию, показанную с помощью иммуноферментного метода или иммунофлуоресценции, т. е. такой результат исследования парных сывороток больного, когда острофазовая сыворотка дает негативный тест на антитела, а сыворотка, взятая в период выздоровления, — положительный; или 4 кратное или более значительное повышение титра антител в конвалесцентной сыворотке по сравнению с острофазовой (при этом обе сыворотки исследуются одновременно); c выделение вируса SARSCoV (т.е. корона вируса SARS) в клеточной культуре из любого образца, подтвержденное с помощью ПЦР. Подтверждение положительной ПЦР При каждой постановке ПЦР должны включаться соответствующие контроли — негативный и позитивный, которые дают ожидаемые результаты: – один негативный контроль для процедуры экстракции и один контроль с водой для постановки ПЦР; – один позитивный контроль для экстракции и постановки ПЦР; – образец от больного, соединенный со слабоположительным контролем для выявления веществ, ингибирующих ПЦР (контроль ингибиции). Если с помощью ПЦР получен положительный результат, он должен быть подтвержден повторением ПЦР с новым образцом или проверкой того же образца в другой лаборатории. Рекомендации для лабораторий, проводящих исследование на SARS. Проведение ПЦР. Лаборатории, проводящие проверку на SARS с помощью ПЦР, должны проверить методы контроля качества и определить лабораторию партнера в собственной стране или среди научных лабораторий, сотрудничающих с ВОЗ, согласно списку Multicentre Collaborative Network: Laboratories testing for SARS [35], для перекрестной проверки позитивных находок. Кит для постановки ПЦР на SARS уже есть в продаже. В него включены внутренние контроли. Праймеры для ПЦР и порядок постановки реакции были опубликованы и могут быть адаптированы лабораториями. Позитивную контрольную РНК можно получить из Института им. Бернхар да Нохта в Гамбурге (BernhardNocht Institute, Hamburg, Germany) [35]. Чувствительность ПЦРтеста на SARS зависит от образца и периода болезни, когда производится тестирование. Возможны ложнонегативные результаты ПЦР у больных с наличием реального заболевания SARS. Они могут возникать из-за технических проблем (например, лабораторной контаминации), поэтому каждый положительный ПЦРтест должен быть верифицирован. Исследование антител Исследовательскими лабораториями, объединенными под эгидой ВОЗ, в настоящее время разрабатываются иммуноферментный и иммунолюминесцентный методы. Поскольку SARS — новое для людей заболевание, антитела к SARSCoV отсутствуют в популяциях, не встречавшихся с вирусом. Повышение титра антител в сыворотках конвалесцентной фазы по сравнению с острой фазой заболевания (сероконверсия), при условии, что парные сыворотки исследуются одновременно, — высокоспецифичный тест. Если IgM антитела против инфекционного агента повышаются, а затем падают, а потом появляются IgG антитела, и антитела специфичны к вирусу, — это является надежным доказательством этиологической роли данного вируса [16, 26]. Тест на антитела может быть отрицательным три недели и более после появления симптомов. В настоящее время неизвесно, все ли больные должны давать гуморальный иммунный ответ [25]. Еще не установлено, какой материал наиболее пригоден для исследования на той или иной стадии заболевания. Эти сведения только накапливаются по мере того, как все больше больных с надежно установленным диагнозом проходит разные виды обследования, сопровождаемого добротной клинической и эпидемиологической информацией.
Критерии постановки диагноза SARS Диагноз «подозрение на SARS» ставится в случаях, если:
1. Больной поступил после 1 ноября 2002 г., имея в анамнезе: – повышение температуры (>38 °C); – кашель или затрудненное дыхание и хотя бы одно из следующих обстоятельств, бывших в наличии в течение 10 дней до начала болезни: – тесный контакт с человеком, у которого подозревается или установлен SARS; – поездка в зону, где недавно произошла вспышка SARS; – проживание в зоне очага.
2. Больной имел острое респираторное заболевание, закончившееся смертью после 1 ноября 2002 г., при этом больному не делали аутопсию, но у него обязательно было хотя бы одно из перечисленных выше трех обстоятельств. Диагноз «вероятный SARS» ставится в случаях: 1. Если есть подозрение на SARS при наличии рентгенографически выявленных инфильтратов, соответствующих пневмонии, или при наличии рентгенографических признаков респираторного дистресссиндрома. 2. Если есть подозрение на SARS при положительных результатах на коронавирус SARS, полученных хотя бы одним методом [1, 25]. 3. Если есть подозрение на SARS при наличии гистологических данных, соответствующих патологии респираторного дистресссиндрома, без идентифицируемой причины. Случай следует исключить, если заболевание может быть полностью объяснено альтернативным диагнозом [9, 32]. При госпитализации больных с подозрением на SARS рекомендуется индивидуальная изоляция или групповое размещение вместе с другими подозреваемыми или пациентами с «вероятным SARS». У госпитализированных следует взять образцы (мокроту, кровь, сыворотку, мочу) для исключения стандартных причин пневмонии; учесть возможность смешанной инфекции (SARS плюс другие причины) и сделать рентгенограммы грудной клетки. Взять образцы для следующих тестов:
Больной 34 лет: 3 й день лихорадки, озноб, недомогание. Рентгенограммы, сделанные в Prince of Wales Hospital, Chinese University of Hong Kong, и Li Shin Hospital, Taiwan.
Рис. 3. Седьмой день госпитализации. Нечеткое затенение на периферии правой нижней зоны.
Рис. 4. Через 2 дня. Усиление затенения в правой нижней зоне и появление таких же изменений в левой средней и нижней зонах после начатого лечения.
Рис. 5. Еще через 4 дня. Выраженное разрешение в обоих легких после лечения.
Динамика изменений в легких у другого больного.
Рис. 6. Четвертый день болезни. Затенение периферического сегмента в правой верхней доле.
Рис. 7. Пятый день болезни. Пятнистое периферическое затенение, охватывающее обе нижние доли.
Рис. 8. Шестой день болезни. Многофокусное нечеткое затенение в нижней и правой верхней зонах.
Больной 16 лет с колеблющейся, но стойкой лихорадкой выше 38 °С в течение нескольких дней и сухим кашлем.
Рис. 9. Бронхит.
Рис. 10. Через 10 дней.
Рис. 11. 20 й день.
общее число лейкоцитов, число тромбоцитов, креатинфосфокиназа, функциональные пробы печени, мочевина и электролиты, Cреактивный белок и парные сыворотки. Парные сыворотки ценны для понимания SARS, даже если у данного больного диагноз SARS позже будет снят [10].
Рис. 12. Тонкослойная компьютерная томография (Снимки Prince of Wales Hospital, Chinese University of Hong Kong). Вовлечены многие сегменты. Зоны затенения различного размера имеют периферическое распределение.
Лечение Согласно рекомендациям CDC, больным с SARS назначают такое же лечение, как любому больному с серьезной пневмонией неизвестной природы. В схемы включают разнообразные антибиотики для гарантированного подавления известных бактериальных агентов пневмонии [15] и противо вирусные препараты, такие, как оселтамивир (oseltamivir) или рибавирин (ribavirin) [17, 23]. Стероиды назначают больным с острым респираторным дистресссиндромом, находящимся на искусственной вентиляции легких [9, 15, 24]. Пути передачи SARS легко передается от человека к человеку, поэтому медицинские работники составляют группу особого риска [9, 17, 20, 24]. Риск высок так же для тех, кто тесно общается с больным и ухаживает за ним, — членов семьи и домашних работников. Преобладание поражения правой нижней доли легкого на рентгенограммах указывает на то, что участвует капельный путь передачи. При воздушном пути передачи было бы меньше больных, в анамнезе которых был тесный контакт с человеком источником инфекции [15]. Заражение происходит через крупные капли, попадающие на слизистые оболочки носа и легких, но не водным путем. К такому заключению пришли в ВОЗ на встрече представителей 16 лабораторий и групп, занимающихся SARS, 17 мая 2003 г. в Женеве [27]. В гонконгском квартале Amoy Gardens, где было инфицировано 300 человек, проводником заражения оказалась неисправная система сточных вод, из-за которой в квартиры попадал аэрозоль фекалий и мочи больных SARS с диареей [27]. Этот случай показал, что, кроме респираторных капель, в организм могут попадать в виде аэрозолей инфекционные материалы другого сорта, вроде фекалий или мочи, которые инфицируют слизистые оболочки при вдыхании. Это совсем не то, что обычно подразумевается под «орально фекальным» путем передачи, который типичен для энтеропатогенов типа сальмонелл и предполагает, например, фекальную контаминацию пищевых продуктов [27]. В условиях эпидемии SARS в Китае усилилась борьба с плевками. Запрещение публичного сплевывания стало для Китая испытанием, т.к. сплевывание, рыгание и пускание газов традиционно считались в Китае полезными для здоровья [18]. Возможный источник болезни среди животных и резервуар вируса в Китае до сих пор не установлены. Доказательство роли корона вируса в происхождении SARS не исключает возможности того, что SARS усиливается другими инфекциями [27]. Больные SARS заразны, скорее всего, в тот период, когда есть лихорадка и кашель. Однако, неизвестно, как долго до и после появления этих симптомов больные SARS способны передавать болезнь окружающим [9]. В США разработаны специальные карантинные меры для авиапассажиров, прилетающих из Китая, Сингапура и Вьетнама [6, 7, 33]. История первого случая SARS Первый случай SARS зарегистрирован в Сингапуре у проводившей здесь отпуск 23 летней китаянки из Гонконга [15]. Источником инфекции считают врача из южного Китая, который жил в это время в том же отеле. 25 февраля у женщины начались лихорадка и головная боль, 28 февраля — сухой кашель, а 1 марта она по ступила в сингапурскую больницу Tan Tock Seng Hospital. При поступлении: температура 37,6 °C, сонливость. Других отклонений физическое обследование не выявило. Грудная клетка при аускультации чиста. Общее число лейкоцитов (2,7?109/л), число лимфоцитов (0,9?109/л) и тромбоцитов (102?109/л) снижены, уровень электролитов и биохимия печени нормальны. На рентгенограмме грудной клетки — пятнистое уплотнение в верхней и нижней долях правого легкого. Культуры крови стерильны, а тесты на антиген Legionella в моче, агглютинация частиц на антитела к Mycoplasma pneumoniae и реакция связывания комплемента на антитела к Chlamydia отрицательны. Негативны иммуно люминесцентные тесты с носоглоточными аспиратами на антигены вируса гриппа А и В, пара гриппа, респираторносинцитиального вируса и аденовируса [22]. Был назначен левофлоксацин (levofloxacin), 500 мг один раз в день, но температура продолжала расти и достигла 40 °C, сохранялся кашель. На 5 й день госпитализации у больной началось удушье, потребовался кислород. На снимках легких — быстро прогрессирующее вовлечение правого легкого и появление инфильтратов слева. Повысились ферменты печени: АЛТ до 200 ЕД/л (норма 7–36 ЕД/л) и АСТ до 208 ЕД/л (норма 15–33 ЕД/л); уровень сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) возрос до 1518 ЕД/л (норма 200–500 ЕД/л). В схему лечения были добавлены ванкомицин (vancomycin) внутривенно (по 1 г дважды в день) и оселтамивир (oseltamivir) перорально (75 мг два раза в день). На 9 й день госпитализации больная начала поправляться [22]. Электронная микроскопия образцов из носоглоточного аспирата, взятого на 7 й день госпитализации, выявила вирусные частицы величиной менее 100 нм с широко расставленными, палочковидными образованиями, характерными для корона вирусов. Когда в начале марта появилась эта первая пациентка, клинические особенности SARS и его высокая инфекционность были неизвестны. В течение первых 6 дней меры инфекционной защиты не принимались и больная находилась в общей палате. В результате было заражено 20 человек: 1 из 8 посещавших ее врачей, 9 из 30 медицинских сестер, 1 из 12 больных, лежавших по соседству, и 9 из 30 членов семьи и друзей, навещавших ее в этот период. Девятнадцать из этих 20 больных поступили в ту же сингапурскую больницу Tan Tock Seng для лечения и изоляции (1 лечился вне Сингапура). У 7 человек, имевших один контакт с первой больной, инкубационный период колебался от 2 до 8 дней (медиана — 4 дня), у 13 пациентов, имевших более многочисленные контакты, — от 4 до 12 дней (медиана — 7 дней). От появления первых симптомов до госпитализации проходило 6 дней (от 0 до 9) [22]. При поступлении все больные жаловались на лихорадку, иногда с миалгией и головной болью. Другие симптомы, включая сухой кашель, появлялись через 2–4 дня после лихорадки. Одышка, если была, возникала на 2 й нед. заболевания. У 18 из 20 больных при поступлении наблюдалась лимфопения с числом клеток менее 1,5 x 109/л, лейкопения, тромбоцитопения, умеренные гипонатрийемия и гипокалийемия, повышение ЛДГ и трансаминаз печени. Отсутствие аускультативных изменений в легких нередко сочеталось с цветущими рентгенологическими изменениями, чаще всего с интерстициальными инфильтратами в области основания правого легкого (у 11 из 20 больных). Реже встречались инфильтраты правой верхней доли (4 больных) и вовлечение правой верхней и нижней доли (3 больных). По одному больному имели инфильтраты в левой нижней доле и инфильтраты в обеих нижних долях. У всех больных рентгенографические отклонения быстро прогрессировали. У 6 больных развился острый респираторный дистресс синдром, потребовавший механической вентиляции легких. Клиническое ухудшение наступало на 2 й нед. болезни. Несмотря на энергичные меры поддержки, трое больных умерли от нараставшей дыхательной недостаточности. Результаты микробиологических посевов, серологические тесты и экспресстесты на циркулирующие антигены были всегда отрицательны. У 4 из 10 больных при электронной микроскопии носоглоточных аспиратов обнаружены вирусные частицы характерного для коронавирусов вида. Всех больных первоначально лечили левофлоксацином, либо комбинацией внутривенного введения цетриаксона (ceftriaxone) с макролидом. Оселтамивир по 75 мг два раза в день и рибавирин перорально, по 20 мг/кг массы тела три раза в день получали 6 из 14 больных. Пять больных, находившихся на отделении интенсивной терапии, получали кортикостероиды (гидрокортизон в/в, по 100 мг каждые 6 ч., или метилпреднизолон в/в, по 120 мг один раз в день) [22]. Нормализация лихорадки, лабораторных и рентгенологических сдвигов начинались с 10го дня болезни. Больные с более мягким заболеванием поправлялись раньше.
ЛИТЕРАТУРА
1. Покровский В.И., Малеев В.В., Киселев О.И. и др. Информационный экспресс бюллетень. Коронавирус SARS — возбудитель атипичной пневмонии (Временные методические рекомендации). – СПб, М.: — 2003. – 56 с.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of severe acute respirato# ry syndrome—worldwide, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:226–8.
13. Drosten C., Gьnther S., Preiser W. et al. Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348, N 20. — P. 1967–1976.
14. Fouchier R.A., Kuiken T., Schutten M. et al. Aetiology: Koch’s postulates fulf IL-led for SARS virus // Nature. — 2003. — Vol. 423, N 6937. — P. 240.
15. Hsu L.Y., Lee C.C., Green J.A. et al. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) in Singapore: Clinical Features of Index Patient and Initial Contacts // Emerg. Infect. Dis. — 2003. — Vol. 9, N 6. — P. 264.
16. Ksiazek T.G., Erdman D., Goldsmith C.S. et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348, N 20. — P. 1953–1966.
17. Lee N., Hui D., Wu A. et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348, N 20. — P. 1986–1994.
18. Liu J. Spitting SARS in China // MedicineNet.com: Last Updated: 20030514 10:07:57 0400
19. Peiris J.S., Lai S.T., Poon L.L. et al. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome // Lancet. — 2003. — Vol. 361, N 9366. — P. 1319–1325.
20. Poutanen S.M., Low D.E., Henry B. et al. Identification of severe acute respi ratory syndrome in Canada // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348, N 20. — P. 1995–2005.
23. Thompson R. Veterinary parasitology: looking to the next m IL-lennium // Para# sitol. Today. – 1999. – Vol. 15, N 8. – P. 320325.
24. Tsang K.W., Ho P.L., Ooi G.C. et al. A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348, N 20. — P. 1977–1985.
SARS: severe acute respiratory syndrome. New virus, new disease V.I. Pokrovsky , O.I. Kiselev , P.G. Nazarov Central Institute of Epidemiology, Ministry of Health, Moscow, Research Institute of Influenza RAMS, St. Petersburg, Institute of Experimental Medicine, St. Petersburg
A review is devoted to a multicountry outbreak of a novel infectious disease (atypical pneumonia) called «severe acute respiratory syndrome» (SARS). Initial cases of SARS were registered in China in November, 2002, and since March 2003 the IL-lness became an epidemic with rapid global spread. In Apr IL- 2003, aetiological factor was identified. A new kind of coronavirus was identified as the cause of SARS. The paper reviews the epidemiological ways of SARS distribution, its incubation period, clinical characteristics, chest radiological features, laboratory findings and treatment regimes. Key words: review, SARS, severe acute respiratory syndrome, clinical symptoms, radiological signs, epidemiology, treatment, laboratory findings.
