ГНЦ РФ — Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства, Москва
Около 25 % больных, обращающихся ежедневно за консультативной помощью к аллергологам и дерматологам, страдают тем или иным аллергическим заболеванием (АЗ), протекающим с кожными проявлениями. Эти заболевания составляют группу аллергодерматозов и встречаются в среднем у 20 % больных в общей структуре аллергопатологии. В детском возрасте аллергодерматозы занимают первое место, на их долю приходится 50-66,4 % всех форм АЗ, среди которых преобладает атопический дерматит (АД).
Аллергические болезни, протекающие с кожными проявлениями:
АД;
Аллергический контактный дерматит;
Крапивница;
Отек Квинке;
Лекарственные поражения кожи;
Термин «аллергические болезни кожи» — клиническое понятие, объединяющее с клинических позиций группу заболеваний, которые развиваются после воздействия какого-либо агента или аллергена. «Агентом» может быть и воздействие внешних факторов, например, инсоляции, температуры окружающей среды, механического давления и т. д., в ответ на которые организм отвечает развитием клинических симптомов на коже.
Клинические проявления аллергодерматозов характеризуются различным набором и сочетанием первичных морфологических элементов (папула, везикула, волдырь, пузырь и т. д.), сопровождающихся гиперемией, инфильтрацией, отеком, экссудацией. Для одних заболеваний характерным симптомом является кожный зуд (АД, аллергический контактный дерматит, крапивница), для других — чувство стянутости кожи, боли и жжения (лекарственные кожные поражения: экссудативная многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла). Все аллергодерматозы сопровождаются нарушением сна в той или иной степени, нарушением общего состояния, развитием невротических состояний, снижением или утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией, что в значительной степени влияет на качество жизни.
Атопический дерматит — АЗ кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям.
АД характеризуется хроническим рецидивирующим течением, полиморфизмом высыпаний, возрастными особенностями клинического течения, частым сочетанием с другими проявлениями атопии (бронхиальной астмой, аллергическим ри- ноконъюнктивитом) и поражением других органов и систем. Неаллергическая природа АД установлена у 10-40 % всех больных АД.
В рабочей классификации АД, предложенной отечественными авторами, выделяют возрастные периоды, стадии болезни, степень тяжести и распространенности кожного процесса.
Возрастные периоды болезни:
I — младенческий (до 2 лет);
II — детский (от 2 лет до 13 лет);
III — подростковый и взрослый (от 13 лет и старше);
Стадии болезни:
Стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клинических проявлений);
Стадия ремиссии (неполная и полная ремиссия); Распространенность процесса:
Ограниченно-локализованный;
Распространенный;
Диффузный;
Степень тяжести процесса:
Легкое течение;
Средней тяжести;
Тяжелое течение;
АД часто осложняется присоединением вторичной инфекции: бактериальной, грибковой или вирусной.
Возрастные особенности локализации и морфологии кожных элементов отличают АД от других экзематозных и лихеноидных заболеваний кожи.
Зуд является постоянным симптомом во всех возрастных периодах.
Возрастная характеристика и локализация очагов поражения при АД
возрастной период
Преобладание экссудативной формы АД, воспаление носит острый или подострый характер, присутствует гиперемия, отечность, мокнутие, корки. Локализация: лицо, наружная поверхность голеней, сгибательные и разгибательные поверхности конечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущественно в области локтевых сгибов и подколенных ямок, а также в области запястий и шеи.
возрастной период
Процесс носит характер хронического воспаления: эритема, папулы, шелушение, утолщение кожи (инфильтрация), усиление кожного рисунка (лихенизация), множественные экскориации (расчесы), трещины. На местах разрешения высыпаний — участки гипо- или гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Денье—Моргана). Локализация: локтевые и подколенные складки, задняя поверхность шеи, сгибательные поверхности голеностопных и лучезапястных суставов, заушные области.
возрастной период
Преобладают явления инфильтрации с лихени- зацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги сплошной папулезной инфильтрации, характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей.
Различия отдельных клинических форм АД заключаются в разном соотношении морфологических элементов. По распространенности АД подразделяют на ограниченно-локализованный, распространенный, диффузный.
Распространенность кожного процесса
Ограниченно-локализованное поражение
Локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей рук или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10 % кожного покрова.
Распространенный процесс
Частично поражена кожа груди, спины, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей (плечи, предплечья, голени, бедра). Площадь поражения составляет 10-50 % кожного покрова.
Диффузный процесс
В патологический процесс вовлекается более 50 % кожного покрова.
При оценке степени тяжести патологического процесса при АД следует учитывать длительность и частоту рецидивов, продолжительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, эффект от проводимой терапии.
Степени тяжести АД
Легкое течение
Характеризуется преимущественно ограниченными проявлениями кожного процесса, редкими обострениями (1-2 раза в год), преимущественно в холодное время года продолжительностью до 1 мес. Продолжительность ремиссии составляет 6-8 мес. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.
Среднетяжелое течение
Распространенный характер поражения. Число обострений — до 3-4 раз в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии.
Тяжелое течение
Распространенный или диффузный характер поражения с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение.
Наиболее тяжелым проявлением АД является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением всего кожного покрова в виде эритемы, инфильтрации, лихенизации, шелушения, сопровождается симптомами интоксикации (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия, изменения формулы крови). На отдельных участках кожи возможны признаки экссудативного воспаления.
Для оценки степени тяжести АД в последние годы широко используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis).
При АД необходимо проводить общеклиническое и аллергологическое обследование пациентов с целью выявления сопутствующей патологии и определения спектра причинно-значимых аллергенов.
Аллергологическое обследование включает в себя сбор аллергологического анамнеза, обследование in vivo (постановку кожных тестов, при показаниях — провокационных. Проводится только
аллергологом). При наличии диффузного кожного процесса или других противопоказаний к обследованию in vivo проводится лабораторная диагностика — определение уровня сывороточного IgE, а также специфических IgE к неинфекционным аллергенам с помощью различных методов: иммуноферментного анализа, множественного ал- лергосорбентного теста (МАСТ), радиоаллерго- сорбентного теста (РАСТ) и др.
Общеклиническое обследование. Одной из характерных особенностей АД являются сопутствующие заболевания внутренних органов и систем, которые выявляются в среднем у 80 % детей и у 90 % взрослых. На первом месте стоит патология желудочно-кишечного тракта. Своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии значительно улучшает течение АД. С этой целью проводят общеклиническое обследование: лабораторные, инструментальные методы исследования, консультации узких специалистов. Объем обследования определяется лечащим врачом.
Дифференциальный диагноз АД следует проводить со следующими заболеваниями: себорейный дерматит, пеленочный дерматит, аллергический контактный дерматит, чесотка, строфулюс, ихтиоз обыкновенный, псориаз обыкновенный, ограниченный нейродермит (лишай Видаля), микробная экзема, розовый лишай Жибера, дермато- фитии, лимфома кожи в ранней стадии, герпети- формный дерматит Дюринга, фенилкетонурия, синдром гипериммуноглобулинемии E, синдром Вискотта—Олдрича, десквамативная эритродер- мия Лейнера—Муссу.
Больной с АД должен быть консультирован аллергологом для определения причинной роли аллергенов, дерматологом для проведения дифференциального диагноза и коррекции наружной терапии.
Лечение АД включает следующие направления: элиминация причинно-значимых аллергенов, наружная и системная фармакотерапия, аллер- генспецифическая иммунотерапия, обучение, реабилитация и профилактика.
Наружная терапия:
Наружная терапия должна отвечать следующим требованиям:
Устранять или уменьшать зуд
Купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные процессы в коже
Предупреждать и устранять вторичное инфицирование
Увлажнять и смягчать кожу
Восстанавливать защитные свойства кожи
Используются различные смягчающие и питательные средства, их неэффективность является показанием для назначения наружных кортикостероидов (КС), эффективность которых доказана.
Топические КС классифицируют по составу действующих веществ, по силе противовоспалительной активности, по содержанию или отсутствию фтора. Наиболее безопасными препаратами являются современные топические стероиды последнего поколения, не содержащие фтора. Лечение обострения АД наиболее целесообразно начинать с сильных стероидов, быстро купирующих воспалительную реакцию и зуд.
При гнойничковых поражениях используют препараты с антимикробным действием.
При наличии грибковой инфекции целесообразно применение наружных противогрибковых препаратов.
При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой флорой, используют комбинированные препараты, в состав которых входит глюкокортикостероид (ГКС), антибиотик и противогрибковый компонент.
Топические ингибиторы кальциневрина являются новым классом препаратов для лечения АД. В России зарегистрирован только пимекролимус в виде 1%-ного крема, за рубежом также используется такролимус. Преимуществом препарата является возможность его длительного применения без ограничения по площади обрабатываемой поверхности, в том числе на чувствительных участках кожи, таких как лицо, шея, кожные складки.
Специальный уход за кожей включает использование наружных лечебно-косметических средств, а также специальных мероприятий по устранению триггерных факторов и должен производиться как в периоды обострения, так и ремиссии заболевания.
Системная фармакотерапия
Системная фармакотерапия включает в себя применение антигистаминных препаратов, ГКС, антибактериальных, седативных и других психотропных средств, иммунотропных препаратов, а также препаратов, воздействующих на другие органы при нарушении их функции.
Применение антигистаминных препаратов в последнее время широко дискутируется. Нет убедительных доказательств их эффективности как противозудных средств, поэтому их применение считают нецелесообразным. С другой стороны, их использование клинически оправдано, во-первых, многолетним опытом их успешного использования
и, во-вторых, отсутствием альтернативных про- тивозудных средств.
Наличие у многих больных АД респираторных проявлений атопии (сезонный аллергический ринит и риноконъюнктивит, круглогодичный аллер
гический ринит) является дополнительным показанием к использованию антигистаминных препаратов как первого поколения, которые целесообразно назначать в вечерние часы, так и последнего поколения, которые уменьшают зуд и респираторные проявления в дневные часы, не нарушая работоспособность и внимание.
Системные ГКС возможно назначать в случае длительного выраженного обострения распространенных форм АД (распространенность поражения не менее 20 % кожного покрова) при неэффективности наружной терапии, а также у больных с тяжелым течением диффузного АД, проходящим без клинических ремиссий.
Следует избегать использования системных ГКС у детей, страдающих АД.
Лечение выявленных сопутствующих заболеваний проводится в соответствии с установленными стандартами.
При АД, осложненном пиодермией, а также при наличии очагов хронической инфекции приходится прибегать к использованию антибиотиков системного действия.
В случае клинических проявлений иммунной недостаточности, которые при АД носят характер упорной бактериальной, вирусной или микотической инфекции, не поддающейся обычным методам терапии, может быть поставлен вопрос о назначении иммуностимулирующих средств.
При упорном течении АД и неэффективности других видов терапии возможно назначение имунносупрессивного препарата циклоспорина А (сандиммуна-неорала).
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) может проводиться больным с АД, в особенности при сочетании с бронхиальной астмой и/или оконъюнктивитом, хотя достоверных доказательств ее эффективности и безопасности при этом заболевании не получено.
Образовательные программы предусматривают обучение цепи участников лечебного процесса: самого больного АД, членов его семьи, медицинских работников.
Крапивница (аиИса, лат. — крапива) характеризуется появлением на коже волдырей и эритемы, которые сопровождаются кожным зудом. Механизм развития крапивницы обусловлен повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и острым развитием отека в области, окружающей эти сосуды. Крапивница является распространенным заболеванием: 10-20 % населения хотя бы один раз в жизни отмечали у себя ее симптомы. По данным отечественных авторов, частота возникновения крапивницы составляет от 15,3 до 31 %. Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет.
В большинстве случаев крапивнице сопутствует отек Квинке, описанный в 1882 г. швейцарским ученым и названный его именем.
Классификация крапивницы
Общепринятой классификации крапивницы и отека Квинке не существует. Предлагается различать крапивницу по длительности и характеру течения, этиологическим признакам, механизмам развития.
По характеру течения крапивница подразделяется на острую, которая продолжается не более 6 недель, и хроническую (ХК), при которой уртикарные элементы многократно повторяются в течение длительного времени. Есть мнение, что если крапивница персистирует в течение 6 мес., то в последующие 10 лет ее симптомы сохраняются у 40 % больных.
Этиологические факторы крапивницы
Продукты — гистаминолибераторы: рыба, морепродукты, яйца, орехи, бобовые, цитрусовые, томаты, баклажаны, копченые изделия, шоколад, сыр, алкоголь, кондитерские изделия на основе пищевых красителей (тартразин). У больных с пыльцевой сенсибилизацией — продукты, имеющие перекрестные свойства с пыльцой: косточковые фрукты, орехи — при аллергии к пыльце деревьев, пищевые злаки — при аллергии к пыльце луговых трав и т.д.
Физические факторы: температура окружающей среды, давление, вибрация, инсоляция, физическая нагрузка и др.
Психогенные факторы: стресс.
Сопутствующие заболевания: заболевания щитовидной железы, очаги хронической инфекции, неопластические процессы, системные заболевания соединительной ткани, болезни пищеварительной системы и др.
По механизмам развития крапивница подразделяется на иммунологическую, анафилактоид- ную и физическую.
В развитии иммунологической крапивницы принимают участие анафилактический, цитоток- сический и иммунокомплексный типы иммунологических реакций.
К анафилактическому типу крапивницы относится острая крапивница; в ее основе лежит
IgE-зависимый механизм, обусловленный выработкой специфических антител класса IgE (реагинов) к аллергенам. Относится к реакциям гиперчувствительности I типа по классификации P. Gell, R. Coombs (1969). Возникает, как правило, у больных-«атопиков». Причиной острой крапивницы могут быть пищевые продукты, ужаления жалящих насекомых (пчел, ос, шершней), лекарственные препараты и другие агенты, вызывающие развитие немедленной аллергии.
К цитотоксическому типу (2-й тип реакций гиперчувствительности) относят крапивницу, обусловленную цитотоксическими антителами. Этот тип возникает вследствие трансфузионных осложнений.
Иммунокомплексный тип (3-й тип реакций гиперчувствительности) крапивницы обусловлен образованием токсических иммунных комплексов антиген — антитело, активирующих систему комплемента и высвобождение медиаторов. К этому типу реакций относится крапивница при сывороточной болезни.
В основе анафилактоидной крапивницы лежит та же модель патологического процесса, затрагивающего органы-мишени иммунной системы, что и при анафилактической, но без вовлечения в процесс специфических антигенов или антител. Некоторые пищевые продукты (гистаминолибераторы, гистаминсодержащие), определенные лекарственные препараты (декстраны, рентгеноконтрастные препараты, опиаты, НПВП, некоторые антибиотики и др.) и химические вещества (соли металлов, предметы бытовой химии и др.), играющие роль гаптенов, способны вызывать прямую дегрануляцию тучных клеток и высвобождение медиаторов, ответственных за клинические проявления крапивницы.
Физическая крапивница возникает вследствие физических или других воздействий внешней среды.
Дермографическая крапивница (уртикарный дермографизм, механическая крапивница) — наиболее часто встречающийся тип физической крапивницы, возникает в местах механического воздействия, например, в месте сдавливания кожи одеждой или при нанесении штрихового воздействия на кожу каким-либо предметом.
Температурная крапивница возникает под воздействием низкой и высокой температуры. Различают холодовую и тепловую крапивницу. Механизм температурной крапивницы до конца не изучен, хотя установлено, что при воздействии холода или тепла происходит высвобождение гистамина и других медиаторов. Чаще встречается у взрослых, характеризуется появлением урти- карных высыпаний локализованного или генерализованного характера, больше на открытых участках тела после воздействия холода (воздуха, воды, холодной пищи, различных предметов). Иногда холодовая крапивница может возникать на фоне хронических очагов инфекции, паразитарной инвазии, вирусных гепатитов, сифилиса. Также существуют наследственные формы холодовой крапивницы.
Холинергическая крапивница или генерализованная тепловая крапивница возникает под влиянием факторов, вызывающих повышение температуры тела: физической нагрузки, воздействия горячей воды (ванна, душ), психоэмоционального стресса и т.д. Холинергическая крапивница встречается у 5-7 % населения, чаще в молодом возрасте, характеризуется генерализованными зудящими участками гиперемии с множественными мелкими волдырями (размером 1-3 мм в диаметре). Механизм холинергической крапивницы связан с реакцией вегетативной нервной системы на общее повышение температуры тела, вследствие чего происходит высвобождение ацетилхолина и других медиаторов из холинергических симпатических нервных окончаний, которые инициируют высвобождение гистамина и других медиаторов из тучных клеток.
Солнечная крапивница встречается редко, характеризуется возникновением зуда, гиперемии, уртикарий после воздействия солнечных лучей. Механизм развития этого типа крапивницы недостаточно изучен.
Вибрационная крапивница относится к редкой форме наследственной крапивницы, характеризующейся эритемой, уртикариями и отеком, которые возникают под действием вибрации. Механизм недостаточно изучен.
Идиопатическая крапивница. Диагноз идиопати- ческой крапивницы выставляется в том случае, когда не удается выявить причину ее возникновения.
Во многих случаях холинергическая крапивница может быть обусловлена различными инфекциями, системными и эндокринными заболеваниями, неопластическими процессами. Показано, что холинергическая крапивница часто развивается на фоне заболеваний щитовидной железы, например, аутоиммунного тиреоидита. У таких больных определяется высокий титр антитиреоидных антител. Назначение тироксина оказывало у части больных положительный клинический эффект.
Нередко крапивница развивается на фоне очагов хронической инфекции, для исключения которых следует провести тщательное общеклиническое обследование. Наиболее частой причиной холинергической крапивницы является патология желудочно-кишечного тракта, обусловленная Helicobacter pylori. Не менее значимой причиной холинергической крапивницы является дисбактериоз кишечника, паразитарная инвазия. Одним из важных причинных факторов этого
заболевания является хроническая вирусная инфекция: вирусные гепатиты, герпетическая инфекция, частые ОРВИ.
Крапивница может являться одним из симптомов системного заболевания, например, кожной формы васкулита, СКВ, ревматоидного артрита, синдрома Сегрена и др. В этих случаях уртикарии значительно отличаются от таковых при холинергической крапивнице, они могут сохраняться длительное время — до 48 ч, при их регрессии нередко сохраняется эритема с синюшным оттенком за счет петехи- альных высыпаний вокруг белого пятна в середине.
Нередко манифестация неопластического процесса начинается с крапивницы, поэтому очень важно при отсутствии указаний на определенную причину уртикарных высыпаний вовремя провести тщательное общеклиническое обследование.
Диагностика крапивницы. В случае острой аллергической крапивницы поставить правильный диагноз и выявить причинный фактор не представляет трудностей. Чтобы ответить на вопрос, что вызвало острую крапивницу, в большинстве случаев достаточно собрать аллергологический анамнез, назначить элиминационные мероприятия (устранение аллергена), а при необходимости провести провокационные тесты и определение специфических ^Е-антител лабораторными методами. Эозинофилия в периферической крови также может косвенно указывать на аллергический генез крапивницы.
Идентифицировать уртикарные элементы, как правило, не составляет труда, за редким исключением пигментной и холинергической крапивницы. Во всех случаях необходимо начинать диагностический поиск с физикального обследования и тщательного сбора анамнеза. Если на основании опроса не удается выявить причинно-значимый фактор, необходимо провести комплексное обследование, направленное на выявление очагов хронической инфекции, системного заболевания, неопластического процесса, эндокринной патологии или другого сопутствующего заболевания, которое могло вызвать появление крапивницы.
Выбор схемы лечебных мероприятий непосредственно связан с формой крапивницы, хотя существует единая концепция терапии, отражающая общий терапевтический подход:
Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии.
Элиминация причинных агентов, если таковые имеются, является залогом успеха дальнейшей терапии. В случае острой аллергической крапивницы показаны элиминационные диеты, исключающие причинный фактор, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее трех дней подряд). При обострении холинергической крапивницы также необходимы элиминацион- ные гипоаллергенные диеты с исключением продуктов-гистаминолибераторов, ограничение приема различных медикаментов, на фоне которых появилась крапивница, и назначение ограничительного режима, исключающего эмоциональный и другие провоцирующие факторы.
В случае острой крапивницы или обострения хронической необходимо проведение мероприятий, направленных на купирование острого состояния. С этой целью показано назначение системных антигистаминных препаратов последнего поколения.
Если пероральный прием антигистаминных препаратов не оказывает существенного эффекта, проводится парентеральное введение системных антигистаминных препаратов I поколения (супрастин, тавегил), а также системных ГКС (дексаметазон, целестон) в общей курсовой дозе в пересчете на дексаметазон 8-32 мг. Длительность парентеральной терапии индивидуальна и зависит от ее эффективности, переносимости и не должна превышать 7-10 дней.
Базисная симптоматическая терапия любых видов крапивницы за исключением холинерги- ческой и наследственного ангионевротического отека, заключается в постоянном приеме анти- гистаминных препаратов последнего поколения и является основополагающей для поддержания нормального качества жизни пациентов. Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочных действий. Из наиболее эффективных антигиста- минных препаратов последнего поколения следует назвать дезлоратадин (эриус), фексо- фенадин (телфаст), цетиризин (зиртек), эбас- тин (кестин) и другие. Определенный эффект оказывает сочетание Н1- и Н2-блокаторов, тем более это оправдано у больных с хроническим гастритом или язвенной болезнью. При неэффективности антигистаминных препаратов, в особенности у больных с холинергичес- кой крапивницей, приходится прибегать к системным ГКС. Также в качестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, обладающие транквилизирующим и седативным действием, поскольку больные, длительно страдающие холинерги- ческой крапивницей, эмоционально лабильны, у них нарушен сон, что, в свою очередь, поддерживает клинические проявления крапивницы. При холинергической крапивнице наиболее эффективны холиноблокаторы беллатаминал, белласпон, беллоид и др.; антигистаминные препараты часто неэффективны, что объясня
ется особенностями механизмов холинергичес- кой крапивницы. Достаточно эффективны антидепрессанты, такие как доксепин (синекван), пароксетин (паксил), флюоксетин (прозак), являющиеся селективными ингибиторами серотонина, а также бензодиазепины — алпразолам (ксанакс), диазепам (валиум) и др.
Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница.
В случае выявления очагов хронической инфекции у больных холинергической крапивницей следует проводить их санацию с назначением курса антибактериальной терапии. При выявлении сопутствующих заболеваний необходимо провести их лечение в соответствии со стандартами МКБ10.
Таким образом, в этой статье рассмотрены общие вопросы наиболее часто встречающихся в клинической практике аллергодерматозов: АД и крапивницы. Своевременно и правильно поставленный диагноз, знание принципов диагностики, лечения и профилактики является залогом успешного лечения таких больных.