Стабильная фиксация

Стабильная фиксация

Стабильная фиксация благодаря подходящей технике и правильно подобранному имплантату предотвращает смещение фрагментов. Применяемые имплантаты должны в максимально возможной степени поддерживать нормальное функционирование конечности. Стабильная фиксация достигается путем соблюдения двух принципов: компрессионным остеосинтезом (гл. 9.6.1.7) и стабильным наложением шины на кость (гл. 9.6.1.8).

Активная мобилизация травмированной конечности

Это позволяет восстановить нормальную функцию мягких тканей и суставов после остеосинтеза. После правильного остеосинтеза животные вскоре перестают испытывать боль, и поэтому следует предотвращать чрезмерную нагрузку на конечность. Нужно подробно разъяснить владельцу, какую свободу движения он смо

 

жет предоставить своей собаке. Предписания должны быть точными. Ни один из владельцев животных не знает, как следовать на практике таким указаниям, как “щадить животное” или “не давать прыгать” Обычно собака в течение 4—6 нед. строго выводится только на поводке и должна быть ограничена в возможностях передвижения по дому с тем, чтобы не подвергнуть пострадавшую конечность чрезмерной нагрузке, сорвавшись с лестницы или прыгнув с дивана. Только когда фиксация и степень заживления перелома позволят, собака может свободно бегать под присмотром. Прыжков и бега следует избегать до тех пор, пока рентгенологически не будет подтверждено полное заживление перелома. Если животное не использует конечность в течение 3 недель после вмешательства, то возникают осложнения.

Компрессионный остеосинтез

При компрессионном остеосинтезе при помощи винта, компрессионной пластины и путем вытяжения проволокой фрагменты благодаря эластичности металлического имплантата сдавливаются так, что между ними не возникает никаких движений. В этом случае остеоны могут заполнять щель перелома сразу же, и костная мозоль практически не видна (рис. 9.16).

Остеосинтез винтом является техникой выбора при длинных косых и многофрагментных диафизарных переломах, а также при переломах зпифизов (рис. 9.10).

Компрессионная пластина применяется для стабилизации поперечных и коротких косых диафизарных переломов. Пластины с отверстиями специальной формы (динамические компрессионные пластины) при заворачивании винтов стягивают фрагменты кости и прижимают их друг к другу, обеспечивая таким образом первичное заживление перелома (рис. 9.11.)

Вытяжение проволокой применяется только при отрывных переломах отростков костей (локтевой отросток, пяточная кость и т.д.). При этом растягивающие силы прикрепленной на отростке мышцы или связки с помощью проволоки превращаются в силы сжатия, прижимающие фрагменты друг к другу (рис. 9.12).

Шинирование

При наложении шины на кость основные фрагменты, дистальный и каудальный, соединяются друг с другом с помощью имплантата, по которому через область перелома проводятся силы, возникающие при движении и нагрузке на конечность (рис. 9.13). Достигаемая таким образом стабильность зависит от жесткости имплантата и надежности его закрепления в кости. С точки зрения стабильности шинирование уступает компрессионному остеосинтезу. Оно применяется в случаях, когда проведение компрессионного остеосинтеза не представляется возможным, например, при лечении многофрагментных переломов. При двухфраг- меных переломах их применение противопоказано. В результате эластической деформации имплантата возникающие движения фрагментов концентрируются вокруг одной суставной щели, а не распределяются по большой области перелома.

При оскольчатых переломах необходимо производить как можно меньше манипуляций в области перелома во избежание дополнительного нарушения кровоснабжения и повреждения здоровых тканей (биологический остеосинтез, рис. 9.17). При репозиции основных фрагментов, в особенности путем вытяжения, большинство фрагментов прнимает положение, близкое к анатомическому. Дополнительное применение серкляжа из проволоки или шовного материала практически не дает никакого повышения стабильности перелома, но приводит к повреждению тканей в результате компрессии или смещения фрагментов. При достаточной васкуляризации костная мозоль довольно быстро стабилизирует перелом.

Комбинация компрессионного остеосинтеза и шинирования применяется при длинных косых переломах, переломах с тремя и более фрагментами. Производится анатомическая репозиция фрагментов, щель перелома сжимается с помощью винта, и восстанавливается форма кости. Для предотвращения перелома реконструированной кости из-за чрезмерней нагрузки конечность дополнительно стабилизируется шиной. В этом случае пластина выполняет нейтрализационную функцию (рис. 9.14).

Техники шинирования

Стабильность остеосинтеза, то есть устойчивость, основана на жесткости имплантата и его закреплении в кости. Она переоценивается большей частью ветеринарных врачей. Постоянно существующие минимальные движения между имплантатом и костью, обусловленные различной эластичностью материалов, неизбежно приводят к расшатыванию имплантата.

Каждый остеосинтез является состязанием между расшатыванием имплантата и заживлением кости. Если одна или обе предпосылки — стабильный имплантат и надежное закрепление в кости — не соблюдаются, остеосинтез оканчивается переломом, если только кость не зажила достаточно. Расшатывание имплантата распознается на рентгенограмме по отчетливым просветлениям костной ткани вокруг имплантата, образованию костной мозоли или раширениющели перелома. Объем этих признаков сопоставляется с признаками, указывающими на срастание кости, и определяется, возможно ли заживление перелома с помощью большейиммобилизации или необходима повторная операция. Повторное вмешательство должно быть произведено до перелома имплантата. При переломе имплантата разрушается уже обра-

 

 

 

Рис. 9.10. Статическая компрессия фрагментов с помощью винта. При вворачивании винта его головка прижимает обв фрвгмеита друг к другу и сужает щель.

Рис. 9.11. Статическая компрессия фрагментов с помощью компрессионной пластины. Осевое сжимание фрагментов достигается за счет эластичности металлического имплантата. Повышенное трение межоу фрагментами препятствует микро- движеииям в щели.

Рис. 9.12. Динамическая компрессия фрагментов путем вытяжения проволокой. При этом тяговое усилие мышцы или связки превращается в сдаливающее, с помощью которого щель переломе сжимается.

Рис. 9.13. Шинирование с помощью опорной пластины многофрагментного перелома, фрагменты которого слишком малы для остеосинтеза винтами. По пластине действующие иа кость силы передаются с дистального на проксимальный фрагмент, минуя область перелома. Возможные щели и костные дефекты заполняются аутологичным трансплантатом губчатой ткани.

Рис. 9.14. Шинирование с помощью иейтралнзационной пластины для защиты остеосинтеза винтами от повреждающего действия срезывающих, сгибающих и торсионных усилий.

Рис. 9.15. Шиинроваиие с помошью аппарата внешней фиксации, передающего действующие на кость силы с дистального на проксимальный основной фрагмент. При этом редко можно достичь достаточного прижимания фрагментов друг к ДРУГУ-

зовавшаяся костная ткань и происходит истощение остеогенного потенциала.

Наиболее подходящим имплантатом для шинирования у мелких животных является пластина, которую можно надежно закрепить в кости винтами. Пластина, применяемая только для шинирования кости, называется опорной пластиной. В одних и тех же условиях (размеры и вес собаки) она демонстрирует большую ригидность, чем компрессионная пластина, так как возникающие сгибательные, срезывающие и вращательные усилия передаются с одного фрагмента на другой только через пластину. Опорная пластина применяется при диафизар- ных многофрагментных переломах, когда отдельные фрагменты слишком малы, чтобы фиксировать их с помощью винтов {рис. 9.13).

Аппарат внешней фиксации (рис. 9.15) используется при многих типах переломов, в особенности при открытых многофрагментных переломах, и обеспечивает отличное шинирование кости. Несмотря иа кажущуюся простоту установки, применение его требует большого опыта для того, чтобы правильно реконструировать форму кости. Перфорация кожи спицами повышает риск инфицирования. Фиксатор может зацепиться за мебель, лестничные перила и решетки, что приводит к его вырыванию и разрушению кости. При открытых переломах менее инвазивная техника установки аппарата внешней фиксации обеспечивает сохранение васкуляризации и позволяет легче лечить травмированные мягкие ткани.

С точки зрения стабильности аппарат внешней фиксации уступает пластине.

Интрамедуллярный гвоздь является не очень подходящим имплантатом для единичного применения в связи со строением костей собаки. Так как стабильность в этом случае зависит от размеров контактной поверхности между гвоздем и костью, у собак вследствие большого диаметра костномозгового пространства, тонкого кортикального слоя, сильного изгибания длинных трубчатых костей и небольшого количества губчатой ткани, особенно у взрослых собак, закрепление гвоздя в кости является недостаточно прочным. Применение гвоздей оправдано только при поперечных или коротких косых переломах в средней части диафиза. Кроме того, остосинтез гвоздем дает недостаточную ротационную стабильность. Если точка введения гвоздя располагается в суставе или непосредственной близости от него, то это увеличивает возможность возникновения осложнений. Модифицированным вариантом интрамедуллярного гвоздя является запирающий гвоздь, применяемый в последнее время в медицине. При этом гвоздь дополнительно фиксируется в основном фрагменте путем введения перпендикулярно его оси винтов, проходящих через кость и специальные отверстия в гвозде. Для этой техники требуется большое количество инструментария. Первые результаты экспериментального и клинического применения являются обнадеживающими.

Заживление переломов в условиях стабильного остеосинтеза

Если остеосинтез достигается путем ригидной фиксации фрагментов и сжиманием шели перелома, то для организма отпадает необходимость стабилизации перелома посредством образования костной мозоли. Отсутствие микродвижений между фрагментами делает возможным немедленное прямое зарастание шели перелома (первичное заживление). Это прямое заживление перелома осуществляется там, где между костными тканями фрагментов существует непосредственный контакт и остеоны могут врастать напрямую в противоположный фрагмент (контактное заживление). Если щели тонкие (примерно до 0,7 мм), то они заполняются пластинчатой костной тканью, образующейся вокруг прорастающих капилляров. Затем этот каркас обрастает остеонами (зарастание щели). При прямом срастании переломов на концах фрагментов в направлении трещины образуются петли сосудов. На их окончаниях появляются остеокласты, которые ресорбируют аваскулярную костную ткань. Одновременно на внешней стороне откладываются остеобласты, образующие новый костный матрикс и, таким образом, новый остеон. Эти остеоны заполняют щель и проникают в противоположный фрагмент со ско-

f

Рис. 9.16. Прямое заживление перелома (по Schenk). Контакт костных пластинок вблизи имплантата обеспечивает непосредственное заполнение щели остеонами (Ь, с). В тонкой щели между удаленными от пластины фрагментами (d, е) происходит прорастание сосудов с образованием костных пластинок. После прорастания щели сосудами начинается заполнение ее остеонами (Г). Растущий остеон в увеличении. Остеокласты (с) разрушают аваскулярную кость путем образованиярезорбционного канала. Поступающие из сосуда (Ь) мезенхимальные клетки, действующие как остеобласты, образуют костный матрикс. После обызвествления матрикса оии в виде ос- теоцитов остаются в лакунах Хаушипа.

 

ростью примерно 70—100 мкм в день (рис. 9.16). Даже при абсолютно точной репозиции и сильной компрессии не удается избежать наличия тонких щелей из-за шероховатой поверхности фрагментов. Так, при компрессионном остеосинтезе перелом зарастает примерно на одну треть за счет контактного прорастания и на две трети за счет заполнения щели.

Щели шириной более 1 мм заполняются только соединительной тканью, которая медленно трансформируется из фиброзной ткани в волокнисто-хрящевую, а затем в костную, как при вторичном заживлении перелома. Поэтому при компрессионном остеосинтезе необхо-

Рис. 9.17. «Биологический остеосинтез», а) Открытый перелом большеберцовой кости III степени от головки до середины диафиза у 6-летнего ховаварда.

 

димо избегать возникновения таких щелей или же заполнять их губчатым трансплантатом. Это позволит достичь заживления кости и избежать повторного перелома.

При шинировании происходит как первичное, так и вторичное заживление кости. Нестабильность в области щели приводит к образованию костной мозоли, на что следует обращать внимание при рентгенологическом контроле за ходом лечения. Если проводится только шинирование, то при сохранившейся васкуля- ризации легкое смещение промежуточных фрагментов приводит к быстрому образованию костной мозоли и заживлению (биологический остеосинтез, рис. 9.17 а,

б,   в). Губчатая ткань при стабильной фиксации и небольшой ширине щели также заживает первично, то есть щель непосредственно перекрывается костными балками (гл. 9.6.1.2).

Открытые переломы

Открытые переломы, прежде всего переломы II и П1 степени (табл. 9.5), необходимо лечить экстренно. Уличные возбудители, неизбежно попадающие в рану, представляют меньшую опасность, чем устойчивая ятрогенная инфекция. Заражение в клинике необходимо предотвращать, так как травмированные ткани особенно уязвимы. Поэтому рану, если она не перевязана, необходимо сразу же закрыть стерильными материалами. Ни в коем случае ее нельзя трогать рукой без перчатки или зондировать. Одновременно даются антибиотики в высоких дозах. После того, как состояние животного будет стабилизировано, его готовят к операции. Основательная санация раны и обильное промывание стерильным лактатным раствором Рингера, в который можно добавить антибиотики (неомицин по 1 г/л, полимиксин по 50000 МЕ/л), проводится только в операционной. Затем осуществляется стабильная фиксация перелома, причем при тяжелых повреждениях тканей предпочтение отдается аппарату внешней фиксации. Оставляется ли рана открытой или зашивается, зависит от ее состояния и мнения хирурга, в сомнительных случаях рекомендуется не закрывать рану.

Лечение особых переломов конечностей

Лопатка

Переломы лопатки с незначительным смещением и отрывы лопаточной ости заживают при иммобилизации.

Рис. 9.18. а) Перелом шейки лопатки и поверхности лопаточного сустава и трещина в подостной ямке у немецкой овчарки. Ь) Остеосинтез: динамическая компрессионная пластина толщиной 2,7 мм для стабилизации трещины, винт для фиксации каудальной части сустава, многофрагментная пластина и динамическая компрессионная пластина толщиной 2,7 мм с 2 отверстиями для реконструкции шейки лопа тки. Вытяжение ремнем для фиксации оторвавшегося бугра лопатки; контрольный снимок через 40 нед. после операции, с) Удаление имплантатов через 1 г. после операции, некоторые имплантаты оставлены в кости. Суставная поверхность без артротических изменений.

 

Рис. 9.19. а) Перелом плечевой кости с клиновидным отломком в средней части диафиза у хаски. Ь) Послеоперационный контрольный снимок: для фиксации отломка применялся кортикальный винт (2,7мм) и поверх него для нейтрализации динамическая компрессионная пластина толщиной 4,5 мм с 8 отверстиями, которая закреплялась в кости 7 кортикальными винтами и краниально 1 винтом для губчатой ткани, с) Контрольный снимок после удаления имплантата через 27 нед. после остеосинтеза.

 

 

Однако они очень болезненны, и поэтому животные долго не используют эту конечность. Для предотвращения позднейших функциональных нарушений, особенно у охотничьих, беговых и рабочих собак, рекомендуется установить пластину. Переломы шейки лопатки надо лечить оперативно, однако необходимо следить за тем, чтобы не был ущемлен проходящий через шейку предлопаточный нерв (рис. 9.18).

Переломы суставной впадины во избежание дальнейшего артроза требуют точной оперативной репозиции и

фиксации. Отрывные переломы плечевого отростка фиксируются с помощью виита или путем вытяжения проволокой. Отрывы иадсуставного бугорка стабилизируют небольшой Т-образной пластиной.

Плечевая кость

Полное анатомическое восстановление кости и физиологической функции конечности достигается только путем остеосинтеза. Наибольшую стабильность обеспе
чивают пластины (рис. 9.19), особенно при открытых переломах II и III степени. Если основные фрагменты достаточно длинные, то возможно применение аппарата внешней фиксации. Переломы шейки и большого бугорка следует фиксировать винтами. Дистальные переломы плечевой кости фиксируются винтами или винтами в комбинации с пластинами в зависимости от того, идет ли речь об отрыве медиальной или латеральной части мьпцелка (рис. 9.20).

Лучевая и локтевая кости (предплечье)

Переломы предплечья могут затрагивать одну или две кости. Консервативное лечение рекомендуется только при переломах у растущих собак или при простых поперечных переломах. Остеосинтез гвоздем лучевой кости вследствие узкого, овального в поперечном разрезе костномозгового пространства является нестабильным, а доступ возможен только через луче-запястный сустав. Это часто приводит к атрофическому псевдоартрозу диафиза и к повреждению луче-запястного сустава. Диафизарные переломы следует лечить с помощью пластин (рис. 9.21 )ппн — при сильном повреждении мягких тканей — аппаратом внешней фиксации. Простые переломы локтевого отростка стабилизируются вытяжением ремнем, многофрагментные переломы — с помощью пластин. Перелом Монтеджиа — перелом диафиза локтевой кости с одновременным, в большинстве случаев краниальным вывихом головки лучевой кости —• стабилизируется винтом или пластиной (рис. 9.35). При переломе Галеаззи (рис. 9.22) также проводится хирургическая стабилизация.

Таз

Консервативное лечение переломов таза возможно посредством шестинедельной строгой иммобилизации в клетке, но его тяжело проводить, и оно дает неопределенные функциональные результаты, особенно если тазовое кольцо сломано по меньшей мере в двух местах. Все переломы вертлужной впадины, тела подвздошной кости и крестцово-подвздошного сустава можно стабильно фиксировать с помощью пластин или винтов (рис. 9.23). Стабилизация переломов седалищных, лобковых костей и ветвей седалищных костей обеспечивается путем фиксации подвздошных костей и подвздошно-крестцового сочленения, и поэтому их отдельная стабилизация требуется редко. Переломы седалищных костей лечатся оперативно только в том случае, если в область перелома попадает седалищный нерв. При переломах с вывихом подвздошно-крестцового сочленения проводится остеосинтез гвоздем, так как они долгое время остаются болезненными. Если не все линии переломов стабилизированы, сохраняется нестабильность ге- мипельвиса.

Бедренная кость

Диафизарные переломы бедренной кости вследствие анатомических причин достаточно редко удается иммобилизировать консервативно. Кроме того, они зачастую осложняются разрывами и дистрофией четырехглавых мышц. Наиболее подходящей техникой для лечения переломов всех типов является остеосинтез пластинами. При простых поперечных и коротких косых переломах в средней части диафиза можно также использовать ии- трамедуллярный гвоздь при условии, что подходящий имплантат и хорошая оперативная техника исключат ротационную нестабильность. Наиболее надежная фиксация оскольчатых диафизарных переломов достигается с помощью винтов в комбинации с нейтрализацион- ной пластиной. При оскольчатых переломах с большим количеством маленьких фрагментов выполняется шинирование пластиной. При применении аппарата внешней фиксации смещение фрагментов мышцами предотвращается путем использования гвоздей Штаймана или винтов Шанца. Переломы, затрагивающие сустав, такие как переломы шейки бедренной кости или мьпцелка (рис. 9.24), фиксируются с помощью винтов. Перелом дистальной эпифизарной зоны фиксируется двумя параллельно проходящими вдоль диафиза спицами Киршнера (рис. 9.30).

Надколенник

Переломы надколенника встречаются довольно редко, они лечатся вытяжением проволокой, проходящей по краниальной стороне.

9.6.2.7Большеберцовая кость

Закрытые поперечные и косые переломы в средней трети диафиза большеберцовой кости без тяжелых повреждений мягких тканей, особенно у растущих собак, могут лечиться консервативно. Остеосинтез гвоздем связан с риском, так как гвоздь должен плотно сидеть в костномозговом пространстве и не касаться проксимальным концом коленного сустава. Кроме того, эта техника не обеспечивает ротационную стабильность. Наиболее хорошо зарекомендовал себя при лечении всех типов диафизарных переломов остеосинтез пластиной. При открытых переломах большеберцовой кости в большинстве случаев происходит повреждение крупных кровеносных сосудов, в связи с чем особенно необходимы бережное лечение мягких тканей и тшательная стабилизация (рис. 9.25). При открытых оскольчатых переломах II и

степени рекомендуется применение аппарата внешней фиксации, так как это позволяет избежать дополнительных повреждений сосудов.

Переломы костей лодыжки и отрывы гребня большеберцовой кости лечатся путем вытяжения ремнем. Для стабилизации переломов эпифизарной зоны в прокси-

 

 

Т Рис. 9.21. а) Дистальный оскольчатый перелом лучевой    і    Рис. 9.22. Перелом лучевой кости в середине диафиза,

кости и поперечный перелом локтевой кости в середине диа- без перелома локтевой кости (перелом Галеаззи) со смещением

физа у 5-летней немецкой ов чарки. Ь) Остеосинтез лучевой ко- оси у 4-летнего колли весом 38 кг. Если не проводить лечение,

сти с фиксацией фрагментов винтом и динамической компрес- то в соседних суставах может возникнуть артроз вследствие на-

сиоиной пластиной (4,5 мм) с 6 отверстиями; остеосинтез лок-  грузки. Ь) Репозиция подобного перелома представляет слож-

тевой кости динамической компрессионной пластиной (2,7 мм)    ность, так как с проксимального н дистального концов метает

с б отверстиями, с) Контрольный снимок после удаления имп-    межкостная мембрана. Ста билизация осуществлялась динами-

лаитата. Один из винтов ие удалей.    ческой компрессионной пластиной толщиной 4,5 мм с 5 отвер

стиями.

 

 

мальной части большеберцовой кости можно применить адаптационный остеосинтез спицами (рис. 9.31).

9.6.2.8Переломы дистальных костей конечностей

Короткие косые переломы пястных и плюсневых костей без смещения можно лечить консервативно. Однако при наличии сильного раздробления и смещения лечение должно проводиться хирургически. Переломы костей заплюсны и запястья требуют оперативного лечения. Для проведения остеосинтеза этих мелких костей помимо опыта и навыков необходимо также наличие специальных имплантатов и инструментов (рис. 9.26).

Переломы костей черепа и позвоночника

Переломы нижнечелюстного симфиза фиксируются проволочными петлями. При переломах тела нижней челюсти проводится стабилизация пластинами или аппаратом внешней фиксации. При этом правильное смыкание зубов имеет более важное значение, чем анатомическая репозиция. Лечение переломов вертикальных ветвей нижней челюсти представляет сложность из-за доступа и очень плоских костей.

Переломы позвоночника требуют скорейшего оперативного лечения, которое должно проводиться специалистом. Для транспортировки собаке должна быть наложена стабилизирующая повязка для предотвращения дальнейшего травмирования спинного мозга. Если у пациентов, не получавших анестетики, при неврологическом обследовании отсутствует проприоцептивная чувствительность, это означает поперечный паралич.

Фрагментация сесамовидных костей передних и задних конечностей

У собак крупных пород, в особенности у ротвейлеров, обнаруживается связанное с переменной хромотой заболевание отдельных сесамовидных костей передних и задних конечностей, связанное с их фрагментацией и иногда с обызвествлением связочного аппарата. В пораженных плюсне- или пястно-фаланговых суставах наблюдается ограничение сгибания и боли при пальпации. Рентгенологически можно обнаружить отломившиеся сеса- мовидные кости и иногда очаги обызвествления в связках. При хронической хромоте показано иссечение фрагментов сесамовидных костей (рис. 9.27).

Травмы суставов

Анатомия, физиология, патофизиология суставов

Сустав является подвижным функциональным соединением между костями. Фиброзная суставная капсула

 

СІ

Рис. 9.24. а) Отрывной перелом латерального мышелка бедренной кости с каудальным смещением фрагмента у 3-летнего метиса овчарки весом 23 кг. Ь) Перелом сустава, снимок во время операции, с) Репоиированиый фрагмент удерживается костными щипцами, ф Контрольный снимок после фиксации фрагмента винтом для губчатой ткани, 4,0 мм.

 

Рис. 9.23. а) Перелом вертлужной впадины, разрыв симфиза и перелом шейки бедреииой кости на одной стороне у 6-месяч- ного цвергшнауцера. Ь)Для стабилизации вертлужной впадииы была использована рекоиструкциоииая пластина. Шейка бедренной костн фиксировалась с помощью спиц, с) Были удалены только две спицы. Контрольный сиимок, сделанный через 2 г., подтверждает отсутствие артротических изменений вертлужной впадииы.

 

Рис. 9.25. а) Открытый спиральный перелом большеберцовой кости и переломы костей плюсны у таксы. Ь) После остеосинтеза винтом была наложена рекоиструкцноиная пластина (может изгибаться на трех уровнях). С помощью зтой пластины можно восстановить анатомическую кривизну болшеберцовой кости у таксы.

 

Рис. 9.26. а) Перелом пяточной костн у 4-месячиого колли. Этот перелом нельзя лечить консервативно, так как в зтом случае под действием вытяжения со стороны ахиллова сухожилия произошло бы смещение фрагмента. Ь) Была проведена фиксация спицами и вытяжение проволокой. В подобных случаях имплантаты должны удаляться уже через б нед., так как иначе нарушается рост костей, с) Контрольный снимок после удаления имплантата

 

 

вместе с суставными связками образует связочный аппарат, подвижно соединяющий кости и обеспечивающий для каждого сустава свойственные только ему движения. Связки, которые кажутся находящимися внутри суставной полости, как, например, в коленном суставе, на самом деле, будучи покрыты синовиальной оболочкой, выходят за ее пределы.

Внутри сустав состоит из гиалинового хряща, синовиальной оболочки и синовиальной жидкости и образует орган с собственным, особым обменом веществ. Гиалиновый суставный хрящ состоит из хондроцитов, заключенных в матрикс. Матрикс представляет собой аркообразный каркас из коллагеновых волокон, наполненный гидрофильными протеогликанами и примерно на 70% водой. Эта структура обеспечивает свойства этой ткани: поразительно высокую устойчивость к механическим нагрузкам, эластичность, способность к скольжению и смягчению ударов. Коллаген и протеогликаны вырабатываются хондроцитами, которые в здоровом хряще взрослой собаки не делятся.

Выстилающая суставную полость синовиальная оболочка обеспечивает питание гиалинового хряща, доставляя с синовиальной жидкостью определенные вещества из плазмы. Через нее же происходит удаление продуктов обмена веществ хондроцитов. Определенные клетки синовиальной оболочки вырабатывают гиалуронидазу, обеспечивающую «смазочные» свойства синовиальной жидкости. Синовиальная мембрана одновременно выполняет защитную функцию для хряща, который не в состоянии самостоятельно нейтрализовать некоторые клеточные, кровяные и бактериальные ферменты, разрушающие его. Синовиальная жидкость доставляет для хондроцитов питательные вещества, в первую очередь, глюкозу. Глюкоза расщепляется в хондроцитах путем анаэробного гликолиза и в виде лактата поступает через синовиальную оболочку обратно в синовиальную жидкость, что побуждает последнюю в новому выделению глюкозы. Для поддержания этой системы регуляции необходимо, чтобы сустав находился в движении и под нагрузкой. Под действием нагрузки из хряща, выступающего в качестве буфера, содержащая лактат вода выдавливается, а при разгрузке в него, как в губку, засасывается из синовиальной жидкости вода с питательными веществами, преимущественно глюкозой. Эти питательные вещества позволяют хондроцитам обновлять общий запас протеогликана в хряще каждые 14 дней. Без живых хондроцитов, которые не могут быть восполнены путем деления, невозможно поддержание биомеханических свойств хрящевого матрикса. Если хондроциты в результате чрезмерной механической нагрузки, воздействия бактериальных токсинов или недостаточного питания разрушаются, окружающий их хрящевой матрикс распадается. Он также может разлагаться под действием клеточных ферментов, которые в нормальном состоянии задерживаются синовиальной мембраной. Дегенеративное разрушение хрящевой ткани вследствие чрезмерной нагрузки, плохого питания и т.д. является главной причиной артроза. Повреждения хряща, хрящевые дефекты, которые не проникают до субхондральной пластинки кости, остаются до конца жизни. Если повреждается и кость, то область дефекта прорастает кровеносными сосудами. В зтом случае дефект заполняется грануляционной тканью, которая затем превращается в волокнистый хрящ. Волокнистый хрящ и отдаленно не воспроизводит замечательные механические свойства гиалинового хряща. Незначительная частичная замена гиалинового хряща волокнистым, возникающая при хорошо репонированных и фиксированных переломах суставов, почти не снижает механических свойств суставного хряща.

Раны суставов и раневая инфекция

Инфекции суставов возникают в результате повреждений, внутрисуставных инъекций или, очень редко, ге- матогенно (бруцеллез). Увеличение в объеме и болезненность сустава указывают на острый артрит, в пунктате синовиальной жидкости видны типичные изменения. При воспалении сустава только в синовиальной оболочке можно обнаружить обычные признаки воспаления. Суставный хрящ, не имеющий кровеносных сосудов и не обладающий ни гуморальным, ни клеточным иммунитетом, дегенерирует и разрушается.

В здоровом состоянии синовиальная жидкость представляет собой прозрачный диализат плазмы, содержащий гиалуронидазу и белок (< 1 г/100 мл), который состоит из альбумина (в основном) и небольшого количества глобулинов. Ферменты, высокомолекулярные липо- и глюкопротеины, а также белки (фибрин) отфильтровываются. Клетки, количество которых составляет примерно 100—1000/мл, состоят преимущественно из лимфоцитов и макрофагов. Воспаление синовиальной оболочки приводит к повышенному накоплению жидкости в суставе (гидрартроз), и высокомолекулярные белки больше не задерживаются. Общий белок в синовиальной жидкости повышается до 2—3 г/100 мл, в тяжелых септических случаях до 5—6 г/100 мл. Количество клеток (в основном нейтрофильных лейкоцитов) поднимается до 110000/мл. Гликолиз этих клеток понижает уровень глюкозы в синовиальной жидкости, а их разложение приводит к высвобождению ферментов, которые разрушают хрящ. Даже после прекращения острого воспалительного процесса разрушение сустава может прогрессировать вследствие изменения нагрузки и хронического синови- та со спорадическими выпотами в сустав. Остеоартроз зачастую возникает через несколько месяцев после травмы или внутрисуставной инъекции.

Лечение суставных ран заключается в иссечении некротической ткани и промывании суставной полости нейтральным (pH 7,4) изотоническим раствором, например, лактатным раствором Рннгера. Нельзя применять растворы с несоответствующим уровнем кислотности, высоким осмотическим давлением, содержащие вещества, которые вызывают раздражение тканей. Надо как можно скорее установить вид возбудителя и его устойчивость к антибиотикам. Сустав необходимо иммобилизировать, чтобы предотвратить попадание инфицированной синовиальной жидкости в хрящ. Криоаппликация уменьшает боль и чрезмерную реакцию синовиальной мембраны. Дальнейшее лечение см. в гл. 25.3.1.

Контузии сустава, растяжения, вывихи

Затронувшая сустав травма, в соответствии с величиной и направлением силового воздействия, может вызвать контузию, растяжение, вывих, перелом с вывихом или перелом сустава. При контузии сила удара бывает незначительной. Образуется ушиб в затронутом месте и растяжение на противоположной стороне. Это приводит к локальному отеку с кровоизлияниями в фиброзную капсулу и, при повреждении синовиальной мембраны, к незначительному кровоизлиянию в суставную полость. При контузии повреждение хрящевой ткани вследствие ее пластичности и вследствие анатомического изгибания суставов у собаки по большей части является незначительным. Если воздействующая сила является более значительной, а ее направление — менее благоприятным (поворот сустава), то происходит растяжение (кратковременное смещение или чрезмерное открытие суставных

 

Рис. 9.28. Классификация переломов эпифизарной зоны по Salter и Harris, а) Тип I: линия перелома проходит по росткоаой зоне. Ь) Тил П: линия перелома проходит частично по е  росткоаой зоне, ча

стично по метафизу

(остеоэпифизеолнз). с) Тип III: линия перелома проходит частично по ростковой зоне, частично по эпифизу, d) Тип IV: линия перелома проходит по зпнфизу и метафизу. е) Тип V: аксиальная компрессионная травма с частичным или полным повреждением ростковой зоны. О Тнп V: возникшее в результате травмы нарушение роста, примерно через 1 мес.

плоскостей) с перерастяжением, разрывом и кровоизлиянием в фиброзную ткань капсулы и связок. Дополнительный разрыв синовиальной мембраны ведет к гемартрозу. Лечение при контузиях и вывихах заключается в обеспечении неподвижности сустава. Криоаппликации и анальгетические средства уменьшают боль и отек. При наличии гемартроза сустав необходимо промыть. Разорванные латеральные связки сшиваются или до зарастания замещаются проволочной петлей. Если в результате травмы кости сильно смещаются и принимают нефизиологическое положение относительно друг друга, происходит вывих, стационарное смещение концов костей и обширные разрывы капсулы и связок, иногда с открыванием сустава, а также кровоизлияние в суставную капсулу и суставную полость. Если вправление происходит вскоре после травмы, то говорят об остром вывихе, если с задержкой — о хроническом вывихе. Если капсульно-связочный аппарат сильно поврежден и после вправления происходят повторные вывихи, то это называется привычным вывихом. Если вывих не вправляется, то возможно образование ложного сустава, в особенности у молодых животных.

При переломах с вывихом разрушается место прикрепления к кости связки (например, при переломах костей лодыжки) или капсулы, часто с одновременным открыванием сустава.

Вывихи необходимо немедленно вправлять, иначе происходит дегенерация хряща, не получающего питательных веществ из синовиальной жидкости. Массивный гемартроз приводит к внутрисуставным фиброзным сращениям. В каждом случае вывиха перед вправлением надо с помощью рентгенографии убедиться в отсутствии перелома сустава. Если после 3—4 попыток без чрезмерных усилий не удается провести закрытое вправление, что часто случается при попадании в суставную щель мягких тканей, следует провести оперативную репозицию. Повторные безуспешные попытки закрытого вправления могут, в особенности у молодых собак, привести к механическому повреждению суставного хряща или вовсе к его отрыву. После удачной репозиции надо сделать контрольный рентгеновский снимок и проверить, удалось ли нормальное анатомическое восстановление сустава.