загрузка...
 
Заболевания полости носа и околоносовых пазух
Повернутись до змісту

Заболевания полости носа и околоносовых пазух

 

Некоторые объемные или деструктивные процессы заметны уже при внешнем осмотре. Например, изменения контуров носа, верхней челюсти или скулы. Экзофтальм может быть следствием прорастания опухоли носовой полости в орбиту глаза. Чихание, насморк, склеенные иоздри, иосовое кровотечение и шумное дыхание, которое стихает при открытии пасти и при дыхании через рот, являются ведущими симптомами заболеванийносовой полости. В то же время покраснения, выпадение шерстн, эрозии или пустулезные образования на спинке носа едва ли имеют отношение к заболеваниям носовой полости, они скорее являются симптомами кожных (гл. 11) или эндокринных (гл. 24.3) заболеваний.

Нос, носовое зеркало

Сухое, а также растрескавшееся зеркало носа не является доказательством “болезни” Также влажный, холодный нос не свидетельствует о “здоровье”. Депигментация, покраснение, эрозии наблюдаются при насморке, копании в земле, дисковидной волчанке и некоторых формах пемфигуса (гл. 11.6). Дисфункция носового парасимпатического нерва прн среднем отите может вызывать те же признаки. Чем ближе к границе со слизистой локализуются патологические изменения, тем вероятнее наличие аутоиммунных заболеваний и лейшманиоза. При продолжительной потере пигмента (см. гл. 11.13) Niemand рекомендует испробовать парентеральное введение железа (Myofer, 100) или сделать татуировку дермографом Sidac (Roweck). Надо попробовать также сменить посуду собаки (аллергия на антиоксиданты). При растрескивании носового зеркала можно локально нанести гигиеническую губную помаду, мази с бепантеном для носа или мази, содержащие рыбий жир. Трещины в дорсомедиальном углу рядом с носовой перегородкой могут очень плохо поддаваться лечению (особенно у немецкой овчарки).

Лечение. Лечить основную болезнь, для этого несколько раз в день перед выходом на улицу наносить мази, содержащие глюкокортикоиды и антибиотики. Чтобы отвлечь собаку от лизания, надо тотчас же дать собаке что- нибудь нести в пасти. Образование струпов обычно не приводит к излечению. Можно попробовать оперативно освежить края н наложить внутрикожный шов глубоких трещин.

Чихание

Это естественный механизм для очистки носа от инородных тел, секретов, крови и экссудатов. Поэтому иногда чихание, если оно не сопровождается патологическими выделениями из носа, можно оставить без внимания. Долго длящееся или внезапное, в виде приступов чихание, особенно если при этом выделяется экссудат или кровь, или если собака при этом трет нос лапами или об землю, всегда является патологическим и может встречаться при рините, наличии инородных тел и опухолей.

Чихание надо всегда рассматривать вместе со связанными с ним выделениями из носа, их количеством и видом. Особое значение имеет носовое кровотечение.

Носовое кровотечение

Очень важно сначала на основании анамнеза и общего клинического обследования установить, имеет ли место локальный процесс в носу или же присутствует общее заболевание, которое привело к кровотечению из носа, например, геморрагический диатез. В табл. 14.2ирк- ведена важнейшая этиология. Изредка случаются выделения пенистой крови из глотки или из легких через нос. Часто кровотечение из носа остается незамеченным, так как многие собаки постоянно облизывают нос. Причину чаще всего удается установить методом исключения. В первую очередь надо исключить травмы и нарушения свертываемости крови (искать петехии, определить гема- токрит и исследовать мазок крови на тромбоциты, дальнейшую информацию см. в гл. 16.8).

Симптоматическое лечение и лечение идиопатическо- го носового кровотечения

При сильных кровотечениях надо принять меры до выяснения причины: привести животное в спокойное состояние; беспокойных животных успокоить с помощью седативных средств (транквилизатор фенотиазин), при больших потерях крови их применение противопоказано из-за риска гипотензии. Закапывание раствора адреналина 1:50000 или вяжущих средств (Tetryzolin®, Tyzin®) на время приостановит капиллярное кровотечение. Можно применить противоотечное средство ксилометазолин (Otriven®).

Только при тяжелом кровотечении следует под наркозом вводить в нос (и также в носоглотку) марлевые тампоны, пропитанные тромбином. Средства, способствующие свертыванию крови, например, сукцинат эстрадио- ла (Styptanon®, Orgastyptin®), а также препараты витамина К приносят сомнительную пользу. У собак в бессознательном состоянии надо держать голову ниже, чтобы избежать аспирации крови (попадания крови в дыхательные пути). Лечение симптоматического носового кровотечения СМ1. в описании вызывающих его основных болезней.

Патологические выделения из носа со стеснением дыхания или без него

Диагностика

Выделения из носа могут быть одно- или двусторонними, серозными, слизистыми, кровянистыми или гнойными. Кроме того, они сопровождаются чиханием, зат- рудненением вдоха и выдоха и ненормальными шумами (сопение, сипение), которые могут быть связаны с образованием корочек в ноздрях, отеком слизистой оболочки, скоплением секрета или сдавлением опухолью. Выделение большого количества серозного секрета из носа нетипично и может наблюдаться при возбуждении, в начале воспаления и при аллергиях. Слизистые выделения свидетельствуют о хроническом течении процесса, они

могут также наблюдаться в ранней стадии развития опухоли. Потирание носа лапами и односторонние кровянистые или гнойные выделения заставляют думать о инородном теле. Частое покачивание головой, изменение формы носа и боль при похлопывании по носу или око- лоносовым пазухам являются признаками тяжелого хронического или деструктивного процесса. Относительно часто встречаются также выделения из глаз (патологические изменения затрагивают слезный канал). Анорексия и температура часто являются признаками вторичного ринита. В табл. М.?приведены критерии, по которым можно разграничить причины хронических выделений из носа. Нельзя забывать об осмотре ротовой полости и зубов. Если же собаке делается наркоз для проведения рентгенографического исследования, то надо воспользоваться этим случаем, чтобы наряду с носовой полостью осмотреть носоглотку с помощью стоматологического зеркальца.

Дальнейшие меры

Для уточнения причины болезни и выбора наилучшего лечения при хроническом или рецидивирующем рините надо произвести цитологическое, бактериологическое и/или мукологическое исследование носового секрета. Материал для исследования получают из внутренних частей носа путем полоскания раствором ^С1, потому что проба, взятая на входе в ноздрю, сильно конта- минирована (загрязнена) и поэтому мало информативна. Наличие большого количества эозинофильных грануло- цитов может указывать на аллергические явления или на стафилококковую инфекцию. В неясных случаях рекомендуется сделать риноскопию и биопсию слизистой оболочки. Так как это часто приводит к кровотечениям, то перед этим надо выполнить вентродорсальный рентгеновский снимок носа при открытой пасти, тангенсальный снимок синуса фронтально и косые снимки зубов для уточнения вида и протяженности патологических изменений и обнаружения осложнений (синусит, разрушение костей или носовой раковины). Хорошие рентгеновские снимки незаменимы для дифференциальной диагностики ринитов (табл. 14.3), однако их можно сделать только под общим наркозом. Методы биопсии рассмотрены в гл. 14.2.2.5.

Серологическое исследование крови показано при подозрении на системные микозы. Прежде всего в острых и легких случаях надо попробовать пробную терапию, и если она оказывается неэффективной, провести основательную диагностику.

Заболевания носовой полости классифицируются на основании патологических выделений из носа и нарушений дыхания:

Патологические выделения из носа, без или со стесненным дыханием

Ринит у щенков и молодых собак

Острый ринит взрослых собак

Хронический негнойный ринит

Хронический гнойный ринит

Опухоли носовой полости и околоносовых пазух

Затрудненное дыхание без выделений из носа

Риниту щенков и молодых собак

Ринит, создающий проблемы при сосании и питье, может быть обусловлен расщелиной неба (так называемая «волчья пасть»). Вирус герпеса собак, аденовирусы 1 и 2 и парагрипп могут вызвать серозный ринит, который при присоединении вторичной инфекции может перейти в гнойный. Чума плотоядных обычно связана с гнойным профузным ринитом.

В редких случаях при хроническом рецидивирующем рините может идти речь о синдромеКартагенера. В основе этого синдрома лежат врожденные генетически обусловленные нарушения движения мерцатель
ного эпителия, что затрудняет выделение вдыхаемых частичек из дыхательных путей и тем самым благоприятствует разнитию бактериальных инфекций во всем дыхательном тракте. Дополнительно могут иметь место средний отит, снижение подвижности сперматозоидов и/или Situs inversus.

Острый ринит у взрослых собак

Острые риниты у взрослых собак встречаются значительно реже, чем хронические и рецидивирующие формы. Самыми частыми причинами двусторонних выделений из носа являются вторичные риниты, которые бывают связаны с заболеваниями так называемого комплекса вольерного кашля или с чумой. При острых, односторонних выделениях из носа без общего заболевания надо в первую очередь предполагать ринит, вызванный инородным телом, или, у старых собак, раннюю стадию развития опухоли носовой полости. Наличие крови в выделениях и чесание собакой носа усиливают подозрение на инородное тело.

Прогноз. При вторичных ринитах прогноз зависит от первичного заболевания. Острые риниты, вызванные инородным телом, обычно быстро и без осложнений проходят после его удаления.

Лечение. При вторичных ринитах наряду с лечением основного заболевания иадо по возможности принимать меры для облегчения дыхания и улучшения самочувствия пациента. Для этого надо очищать ноздри от засохшего экссудата, наносить на воспаленные места вазелин, мази для носа, борную мазь и мазь, содержащую рыбий жир, а также держать собаку в умеренно влажной атмосфере (50—60% влажности). Кроме того рекомендуется, используя антибиотики широкого спектра действия, держать под контролем вторичную инфекцию. Иногда выздоровление может ускорить ингаляционная терапия (гл. 14.12). Лечение при наличии инородных тел см. ниже.

Хронические негнойные риниты

Аллергическиеринитыотносягся к редко диагностируемым ринитам различного типа, от серозных до слизистых. Их причиной является гиперчувствительность типа

к таким аллергенам, как пыльца, домашняя пыль или грибковый мицелий (см. гл. 8). При хроническом течении пациент долгое время пребывает в контакте с аллергеном, что может привести к гиперплазии носового эпителия и к лимфоплазмоцитарной субмукозной инфильтрации. Диагноз «аллергический ринит» подтверждает наличие в носовом секрете большого количества эозинофильных гранулоцитов.

Дифференциальный диагноз. Вторичный ринит, который не удается полностью вылечить. Ранние стадии опухолей.

Прогноз. Неопределенный, так как болезнь часто проходит и без исключения аллергена.

Лечение. Надо попытаться идентифицировать и исключить аллерген. Для симптоматического лечения применяют антигистаминные препараты (см. табл. 11.6) или глюкокортикоиды, начальная доза 1 мг/кг в день. Эта доза после улучшения снижается наполовину, а еще через 14 дней переходят на терапию через день.

Хронические гнойно-геморрагические риниты

Лнмфоплазмоцитарный риинт

Раньше его называли также гиперпластическим ринитом из-за инфильтрации утолщенной слизистой оболочки носа плазматическими клетками и лимфоцитами. В основе лежит гнойный ринит, не поддающийся лечению антибиотиками, но поддающийся терапии глюкокор-

Рис. 14.1. Жесткий эндоскоп для педиатрической риноскопии с фиксированной связью между эндоскопом и щипцами для биопсии. Жесткая связь значительно улучшает работу.

 

тикоидами. Причины неизвестны. Предполагают, что речь идет об иммунном заболевании.

Дифференциальный диагноз. Паразиты (1лп§иа1и1а 5егга1а, клещи), табл. 14.3.

Верификация диагноза. Для уточнения надо сделать биопсию слизистой оболочки. В носовом экссудате отсутствуют эозинофилы.

Лечение. Приблизительно 2 нед. по 2 мг/кг в день преднизолона перорально, затем попытаться вдвое уменьшить дозу и довести ее до 0,5 мг/кг, а спустя 4 нед. перейти на терапию через день. Лечение может длиться 8 нед. и дольше.

Хронические рнннты нлн грануломы, вызванные инородными телами

Всякий односторонний ринит в летнее и осеннее время должен вызвать подозрение на инородное тело. Не надо забывать, что при рвоте в нос через носоглотку могут попасть рвотные массы или инородные тела. Вызываемое ими раздражение может быть причиной ринита различной степени тяжести, от геморрагического до слизисто-гнойного.

Верификация диагноза. Проводят риноскопию (под общим наркозом) с помощью самой тонкой воронки отоскопа или лучше тонким артроскопом. В неясных случаях нужно провести исследование с помощью зеркала по направлению от глотки «на себя». Иногда удается удалить инородное тело промыванием от глотки наружу (проводить только на эндотрахеально интубированной собаке!). При неудавшемся лечении остается только провести диагностическую ринотомию, которая даст возможность диагностировать и удалить инородное тело. Рентгенографическое исследование редко позволяет выявить инородные тела (дробь).

Дифференциальный диагноз. См. табл. 14.3.

Прогноз. Благоприятный в случае, если инородное тело удалят до того, как разовьется тяжелый некротический или грибковый ринит, в противном случае — неопределенный.

Лечение. Для удаления инородного тела используют щипцы Гартмана для ушных полипов (рис. 1.9)к.тт похожий тонкий инструмент (рис. 14.1). Хрупкие инородные тела, которые при попытке удаления ломаются, иногда удается удалить последующим вымыванием. В случае, если процесс привел к развитию обширного некроза носовой раковины или грануломы, показаны ринотомия и кюретаж носовой полости.

Осложнения. Фронтит, менингит.

Грибковый рипит (Rhinitis mycotica)

Деструктивный ринит, вызванный Aspergillus fumigatus или, реже, видами P?nicillium, часто долго и безуспешно лечат антибиотиками. У части пораженных собак может присутствовать иммунная супрессия. В тяжелых случаях собак из-за большого количества выделяемого экссудата, от геморрагического до слизисто-гнойного, нельзя держать в квартире из гигиенических соображений. Иногда выделения бывают небольшими или односторонними. Как осложнение, вследствие разрушения решетчатой кости, могут развиваться нарушения центральной нервной системы.

Верификация диагноза. Большое количество и слизи- сто-гнойный характер выделений из носа, а также установленный рентгеном тотальный некроз краниальных и средних отделов носовых раковин (наполненная воздухом носовая полость без рисунка носовых раковин) заставляют предполагать аспергиллез. Лобные пазухи также могут быть заполнены экссудатом. Обнаружение ас- пергилл в экссудате может быть обусловлено контаминацией и поэтому не является доказательством грибкового ринита. Напротив, обнаружение гифов аспергилл в тканевых пробах или положительный аспергилл-титр является диагностически значимым. При риноскопии колонии аспергилл можно увидеть на слизистой оболочке как белые площадки.

Прогноз. Терапия часто безуспешна. Многие хозяева во время длительного и дорогого лечения теряют терпение и торопятся, из гигиенических соображений, подвергнуть собаку эутаназии. Приблизительно в 40% случаев наблюдаются рецидивы.

Лечение. В нетяжелых случаях эффективным может оказаться локальное лечение. В тяжелых случаях нужно комбинировать парентеральное и пероральное применение медикаментов с локальными промываниями или хирургическими мерами. Для регулярного промывания фронтального синуса (фронтального промывания) можно имплантировать пластмассовый катетер в лобную пазуху (или лобные пазухи). Для локальной обработки (инстилляция или промывание) применяются: энилконазол (Imaverol®), 5—10 мг/кг в 5—10 мл физиологического раствора, 2 р. в день промывать нос; клотримазол (Canesten®); натамицин в виде 0,1%-ного раствора (Mycophyt®) или в виде Pimafucin®, повидон- йод (Betaisodona®, Betadine®) 1:20.

Системно применяются: кетоконазол (Nizoral®), 10 мг/кг в день в течение 3 недель или до выздоровления; флуоконазол, 2,5—5 мг/кг в день в два приема перорально, применять не менее 8 нед.; тиабендазол, 10—20 мг/кг в день в два приема перорально во время еды, не менее

7 нед. (при анорексии и рвоте терапию на несколько дней приостановить и затем в течение недели давать только половину дозы).

Хирургический кюретаж носовой полости (полостей). После трепанации (рис. 14.2) удалить все некротические ткани, оберегая пластинку решетчатой кости. Массивные кровотечения можно остановить тампонированием носовой полости марлевыми тампонами, пропитанными раствором повидона-йода. Тампоны вводить неглубоко, с возможностью последующего удаления.

Опухоли носовой полости и околоносовых пазух

Гиперплазии слизистой оболочки (полипы) или опухоли носовой полости бывают редко (1% всех опухолей) и преимущественно у кобелей старше 8 лет. До двух третей всех хронических ринитов обусловлены опухолями. Особенно часто встречаются раки (приблизительно 70%), такие как аденокарцинома, плоскоклеточный рак и недифференцированный рак. Далее следуют миксомы и саркомы (остеосаркома, хондросаркома, ангиосаркома, фиб- росаркома). Опухоли носового синуса редки и предположительно чаще всего вторично обусловлены прорастанием опухолей носовой полости. Чаще всего речь идет о

Рис. 14.2. Трепанация лобной пазухи и носовой полости у собаки: а = лобная пазуха; Ь = медиальный край орбиты глаза; с = носовая полость; с] = места трепанации

 

медленно н инфильтративно растущих опухолях, распространение которых трудно остановить. Отдаленное ме- тастазирование встречается редко. В первую очередь поражаются нижнечелюстные лимфатические узлы.

Симптомы. Обычно проявляются постепенно. Течение болезни характеризуется перемежающимися или рецидивирующими, но постоянно ухудшающимися симптомами, которые к моменту постановки диагноза существуют уже 2—7 месяцев. Признаками злокачественности и высокой инвазивносги являются распространение в обе носовые полости, изменение контуров, вследствие прорастания опухоли наружу, врастание в ротовую полость через свод неба, в глазную орбиту (экзофтальм) или в мозг (депрессии, эпилептиформные припадки, кома), расшатывание зубов и закупорка слезных каналов или дренажа лобной пазухи.

Верификация диагноза. В запущенных случаях она не представляет трудностей, так как инвазивность, разрушение костей и разрастание опухоли легко обнаруживаются как рентгенографически, так и клинически. Напротив, уточнить диагноз на ранних стадиях бывает трудно. На рентгеновских снимках ранние изменения, обычно односторонние, выглядят нехарактерно. Однако как только искривление или разрушение носовой перегородки (рис.

, лизис (растворение) костей и/или наполнение носовой полости (носовых полостей) опухолевыми массами становится заметным, можно предположить наличие злокачественного новообразования. Опухолевые клетки можно обнаружить при цитологическом исследовании аспирата лимфатических узлов или в промывной жидкости. Более надежные данные дает риноскопия с прицельной биопсией {рис. 14.1), промывание носа и аспирация материала с помощью введенного в нос жесткого катетера или взятие пробы посредством ринотомии. Эффективна также слепая многократная биопсия через ноздри с помощью чрескожной иглы (Тгауепо1) патологически измененных областей носовой полости, обнаруженных рентгенографически. Этот метод дает успешные результаты в 80% случаев. Осложнений можно избежать, если игла для биопсии вводится в носовую полость до высоты медиального угла глаза. Поэтому, прежде чем вводить иглу для биопсии в носовую полость, зту длину отмечают на игле, прикладывая ее снаружи к носу. Вместо иглы можно использовать уретральный катетер, на который надевают наконечник и укорачивают на нужную длину.

Дифференциальный диагноз. Опухоли, прорастающие в нос из окружающих областей (опухоли ротовой полости, лобных пазух); ретенционная слизистая киста в лобной пазухе (рис. 14.5).

Прогноз. В большинстве случаев неблагоприятный, поскольку нет возможности радикально удалить опухоль, не задев при этом жизненно важные структуры.

Лечение. В запущенных случаях безнадежно. На ранних стадиях трепанация носовой полости (или обеих полостей) и возможно более полное удаление подозрительных тканей с последующей лучевой терапией увеличивают продолжительность жизни. Излечение наступает редко.

Затрудненное носовое дыхание без выделений из носа или с незначительными отклонениями

70—80% сопротивления нормальному дыханию приходится на нос. Даже незначительные анатомические сужения, как это бывает у брахицефалических пород или у собак с патологией носовых раковин, существенно увеличивают сопротивление. Они повышают скорость прохождения воздуха и вызывают турбулентность, из-за чего возникают шумы. Повышенное сопротивление дыханию снижает давление на вдохе во всех верхних дыхательных путях. У собак, неспособных перейти на пероральное дыхание, снижение давления может привести на вдохе к сужению или коллапсу глотки, гортани и/или трахеи. Это дополнительно затрудняет вдох.

Симптомы. Преимущественно инспираторные, сопящие, кряхтящие шумы при дыхании, которые в спокойном состоянии отсутствуют, но появляются при напряжении, возбуждении и в жаркую погоду. Вдох удлинен,


 

 

 

 

 

Т<- Рис. 14.3. Снимок носовой полости II-летней суки бельгийской овчарки с двусторонними, в первую очередь левосторонними, серомукозными выделениями из носа. Большая часть левой носовой полости наполнена мягкими тканями, которые выглядят как точечные черные провалы. Высокая инвазивность и зло ка чественность этой опухоли видны по разрушению носовой перегородки (сотник, стрелка). Диагноз: аденокарцинома.

Рис. 14.4. Снимок носовой полости 14-летней бельгийской овчарки с опухолью около медиального угла глаза и правосторонним кровотечением, продолжающимся в теченис4нед. В задней половине прввой носовой полости можно рассмотреть за темнение из мягких тканей (стрелки) и отсутствие носовой ракоаины и костных структур. Это подтверждает наличие опухоли. Диагноз: аденокарцинома.

Рис. 14.5. Отек на голове, разрушение кости после скопления слизи в лобной пазухе.

 

 

 

и собака проявляет беспокойство, потому что несмотря на приложенные усилия, она получает недостаточно воздуха. В результате может развиться гипоксия и коллапс. При открытой пасти дыхание налаживается.

Причины. Узкие ноздри, которые в первую очередь встречаются у мелких брахицефалических пород. Пупко- образнос втяжение и изменение формы носа после несчастных случаев, также чаще у брахицефалов (нос укорочен и сдавлен). Полипы в носовых ходах. Отек слизистой оболочки носа.

Дифференциальный диагноз. Удлиненная небная занавеска, увеличенные миндалины, паралич голосовых связок и коллапс гортани (гл. 14.3).

Лечение. Для коррекции стеноза ноздри имеется несколько оперативных способов:

Удаление клинообразного сектора ткани из передней плоскости латерального крыла носа {рис. 14.6а,Ь), причем удаляется также часть латерального хряща крыла.

Удаление клинообразного сектора ткани из боковой плоскости крыла носа.

В обоих случаях накладываемый после вырезания шов из рассасывающегося материала должен оттягивать медиальную часть крыла носа в латеральную сторону, тем самым ноздря становится шире. До проведения оперативной коррекции суженного носового отверстия, надо попытаться успокоить собаку транквилизаторами и выводить гулять ее только в прохладную погоду. При интра- назальных стенозах, в случае, если средства против отека слизистых оболочек оказались безуспешными, нужно трепанировать носовую полость и удалить полипы или стенозирующие носовые раковины. После устранения носового стеноза легче воздействовать на стеноз других отделов дыхательного тракта (гл. 14.3).

«Обратное чихание»

Приступы очень шумного, с судорожными вдохами и с сильным поднятием ребер дыхания, длящиеся 15—60 сек, встречающиеся преимущественно у мелких пород и повторяющиеся при пробуждении и во время прогулок. До и после припадка дыхание совершенно нормальное. Причины неизвестны. Предполагают, что причина заключается в спазме носоглотки или прилипании надгортанника к гортани. Клиническое обследование обычно не дает результатов.

Прогноз. Хороший; приступы могут спонтанно пройти и не представляют угрозу для жизни пациента.

Лечение. Лечение в остром случае излишне, так как приступ проходит самостоятельно. Рекомендуются про- тивоотечные средства, как тетризолин (Tyzine®), фенобарбитал, 2 мг/кг массы тела 1—2 р. в день перорально в течение нескольких недель, действует наиболее надежно.

Дифференциальный диагноз. Инородные тела, например соломинки травы в глотке или в области хоанов, фарингит.

 

 

 

 



загрузка...