Ведущими симптомами при заболеваниях пищевода являются дисфагия (затруднения прохождения проглоченной еды) и регургитация непереваренной пищи и воды. Остальные симптомы, такие как слюнотечение или кашель, зависят от вида и фазы заболевания, локализации поражения и появившихся осложнений.
Обтурация пищевода может быть полной или частичной. Инородные тела задерживаются в местах с уменьшенной способностью к расширению, то есть перед диафрагмой, краниально от сердца или первого реб
ра. Иногда они застревают в глотке или в местах приобретенных или врожденных сужений. Чаще всего застревают кости или хрящи с кусками мяса на них. Особенно легко застревают позвонки из-за их отростков. Не препятствующие еде инородные тела, такие как кости птицы, иголки с ниткой или рыболовные крючки с леской встречаются реже. Щенки проглатывают иногда самые невероятные предметы, как, например, ножи, игрушки, целые ребра и т.д.
Симптомы. Острая фаза проявляется неожиданным беспокойством, отказом от приема еды, слюнотечением, удушьем, возбуждением и, возможно, рвотой. Если инородное тело имеет острые края, в слюне может быть примесь крови. Большие, застрявшие у основания сердца инородные тела вызывают одышку и кашель, вследствие чего может симулироваться наличие инородного тела в трахее.
Если владелец не обратил внимание на острую фазу, через несколько часов следует промежуточная фаза с отказом от приема пищи и апатией. У собак, которые все-таки принимают пищу, регургитация появляется сразу после кормления. При тотальной обструкции общее состояние быстро ухудшается вследствие недостаточного приема жидкости и слюнотечения. Наступает обезвоживание. При частичной обструкции жидкость может попадать в желудок, и, если владелец пропустил начальные симптомы, заболевание может развиваться в течение нескольких недель. В последней фазе ввиду недостаточности питания и дегидратации наступает истощение. Не исключены аспирацион- ная пневмония, перфорация пищевода с плевритом, температурой, слабостью, одышкой и шоком вследствие бактериемии и интоксикации, которые могут маскировать симптомы нарушений в пищеводе.
Верификация диагноза. Требуется рентгеновский снимок, обзорный (рис. 18.12, рентгенпозитивное инородное тело) или с контрастированием (контрастное вещество обтекает инородное тело). При подозрении на обтурацию вначале всегда должен быть сделан обзорный рентгеновский снимок. Обращают внимание на присутствие газа или жидкости в плевральной полости и на увеличение плотности средостения, так как это указывает на перфорацию пищевода. В таких случаях от применения контрастного вещества следует отказаться или заменить сульфат бария на водорастворимое контрастное вещество (гастрографин).
Диагноз может быть также установлен с помощью эзофагоскопии, кроме того, с его помощью возможна оценка состояния слизистой оболочки, а также удаление инородного тела. Слепое зондирование пищевода не рекомендуется из-за ненадежности этого метода.
Лечение. У ослабевших собак необходимо вначале стабилизировать общее состояние путем инфузии солевых растворов, ввести парентерально тиметоприм-суль- фаниламидные препараты или антибиотики. Затем животных подвергают наркозу и пытаются протолкнуть в желудок перевариваемые предметы (например, кости) под прямым контролем зрения или с помощью усилителя изображения. Для проталкивания используют длинные пулевые щипцы (рис. 18.13) или схожий инструмент (хирургические щипцы). Инородные тела, расположенные краниально по отношению к сердцу, можно попро
бовать удалить через глотку (при сухости использовать для смазки гель). После манипуляций необходимо сделать рентгеновский снимок, чтобы тут же распознать возможные осложнения (рис. 14.21 а и Ь).
Небольшие свежие неосложненные разрывы пищевода заживают спонтанно, если давать собаке антибиотики и в течение 5—6 дней кормить ее через зонд. Если инородное тело не может быть сдвинуто без риска перфорации, необходимо сделать разрез глотки. Эта операция несложная, доступ осуществляется с латеральной стороны или через среднюю линию. Пищевод маркируют путем ввода желудочного зонда, а также отсасывают через него слюну. Перед вскрытием пищевода продевают через его мышечный слой две длинных несущих нитки, поверхности стенки обкладывают тампонами и вскрывают пищевод, по возможности, в пределах здоровой ткани. Этим методом проще удалить инородное тело и в краниальной области с использованием пулевых щипцов, чем через ротовую полость.
Инородные тела в грудном отделе пищевода и тела, перфорирующие пищевод, вызывающие некроз и не поддающиеся смещению с помощью щипцов, должны удаляться путем торакотомии. С помощью лапарогастро- томии инородные тела, локализованные каудально, могут быть удалены также через желудок. Для этого инородные тела захватывают щипцами, но не вытягивают, а рукой сдвигают кардию назад над зафиксированным инородным телом. Пищевод зашивают двойным швом с помощью иерассасывающегося или медленно рассасывающегося шовного материала (погружной узловой шов слизистой, интралюминальные узлы и матрацный шов или узловой шов мышечной оболочки).
Послеоперационное лечение заключается в парентеральном введении жидкостей и антибиотиков, воздержании от еды в течение 3 дней, затем в течение следующей недели дается корм кашицеобразной консистенции.
Могут возникнуть из-за инородных тел, укусов, при операциях или спонтанно вследствие слабости стенок. Поверхностные повреждения заживают спонтанно. Повреждения или химические ожоги, которые охватывают также более глубокие мышечные слои, могут вызвать рубцовые стриктуры (стенозы). При перфорациях пищевода проглоченные жидкости изливаются в окружающие ткани. Пища часто проходит мимо места перфорации или закрывает его на время.
Симптомы. Степень тяжести симптомов определяется состоянием места перфорации (чистые или некроти- зированные края), распространенностью и локализацией разрыва. В большинстве случаев вначале наблюдаются слюнотечение, частичная или полная анорексия и температура. При перфорации в области шеи образуются локальные отеки из-за изливающейся слюны и подкожные эмфиземы из-за проглоченного воздуха, позже возникают флегмоны и абсцессы. Из-за агглютинации пищевода с трахеей, некроза стенки может образоваться трахейно-пищеводный свищ.
Прогноз. Зависит от вида и степени тяжести симптомов.
Перфорации пищевода в области грудной клетки с выходом воздуха приводят краниально от сердца к пнев- момедиастинуму, а каудально от сердца — к пневмотораксу. При попадании слюны, пищи или нестерильного сульфата бария зто приводит к частично химически-, частично инфекционно обусловленному медиастини- ту и/или плевриту (рис. 14.21 а и Ь) и тяжелым либо тяжелейшим токсико-септическим симптомам. Перфорации пищевода в области главного бронха приводят к образованию бронхо-пищеводного свища.
Верификация диагноза. На основе рентгенологического исследования с использованием водорастворимого контрастного вещества (гастрографин, сульфат бария применять нельзя) или с использованием эзофагоскопии.
Лечение. Перфорация в области шеи: обнажение, очистка и ушивание. Дренаж обязателен.
Перфорация в области торакса: 1. свежие, небольшие, асептические, бессимптомные случаи — см. гл. 18.5.2, лечение; 2. все остальные случаи требуют незамедлительной торакомии, ушивания раны пищевода и дренирования грудной полости (или своевременного перевода в специализированную клинику).
Определение. Ограниченное мешковидное выпячивание, возникающее преимущественно из-за внутреннего давления (пульсионный дивертикул) и расположенное между сердцем и диафрагмой (рис. 18.14, 18.15). Симптомы как при хронической, болезненной, неполной обтурации инородными телами или при мегаэзофагусе. Дивертикул бывает врожденным (терьеры) — редко — или вызывается застоем пищи в месте сужения или в месте застревания инородного тела. Мешковидное выпячивание постоянно расширяется из-за локального воспаления и накапливания пищи.
Дифференциальный диагноз. Дивертикулоподобная петля пищевода перед входом в грудную клетку у пород с короткой шеей (бульдоги).
Лечение. Дивертикул опорожнить, провести консервативное лечение антибиотиками и противовоспалительными средствами. Провести растяжение имеющегося сужения. Не менее 2 мес. давать только жидкую пищу, при безуспешности лечения — оперативное удаление дивертикула (опасность возникновения стриктуры).
Сужение просвета пищевода, вызванное стриктурами, вызывает постепенно нарастающие нарушения акта глотания, вначале касающиеся только твердой пищи, затем также и жидкостей, регургитацию, возможно, с кровью. Наиболее частой причиной заболевания являются кислотные ожоги пищевода (рвота во время наркоза).
Верификация диагноза. Покрыть слоем бария кусочки мяса, дать собаке и проследить их прохождение рентгенологически или с использованием усилителя изображения. Возможно зондирование пищевода желудочными зондами различной толщины или проведение эзофагоскопии.
Лечение. Оперативное или посредством бужирования (расширения специальными зондами) (баллонные и др. зонды).
Встречаются крайне редко. Исходят из его стенок или прорастают из желудочных опухолей, опухолей щитовидной железы, ворот легкого. Симптомы как при хронических обтурациях, инородных телах или стенозах. Наблюдается у собак старше 8 лет. Животные часто глотают воздух, наблюдается слюнотечение, болезненность.
Они могут быть только у собак, привезенных из Юго- Восточной Европы или Северной Африки. Зриосегса 1ирт вызывают опухолевидную гранулому каудального отдела пищевода, которая может дегенерировать в остеосаркому или фибросаркому. Симптомы и рентгенографическая картина как при опухолях пищевода.
Обнаружение. Зародышевые яйца в кале.
Лечение. Диэтилкарбамазин, 20 мг/кг в течение 20 дней перорально, альбендазол или дизофенол, 22 мг/кг подкожно.
Нарушения глотания из-за образования сосудами кольца вокруг пищевода (перетяжка глотки, см. также гл. 15.8.6) могут появляться у щенков, начиная с 5—8 нед. (у 30% щенков до 6 мес.). Сначала при приеме жесткой пищи, а позже уже и при приеме кашицеобразной пищи начинается сразу же или через небольшой промежуток времени регургитация покрытой слюной еды. Вначале щенки бодрые, затем наступает потеря аппетита и обезвоживание организма, они начинают отставать в развитии, наблюдается кашель из-за аспирационной пневмонии. Расширенный краниальный отдел пищевода выделяется у короткошерстых собак как подвижное мешковидное выпячивание перед входом в грудную клетку. Причиной образования кольца вокруг пищевода является врожденное отклонение развития зачатка дуги аорты. Чаще всего встречается так называемая персистиру- ющая правая дуга аорты (рис. 18.16), при которой кольцо состоит из правой аорты (вместо левой), из левой артериальной связки или сохранившегося левого боталлова протока. В редких случаях кольца образуют удвоенные дуги аорт или комбинации правой аорты и левой подключичной артерии или левой аорты и правой подключичной артерии. Сосудистые кольца правой аорты являются наследственным заболеванием у немецких овчарок и ирландских сеттеров.
Верификация диагноза. При рентгенографическом исследовании краниально от основания сердца различается расширение пищевода, наполненное пищей и воздухом. С помощью бариевой суспензии на фронтальном снимке визуализировано мешковидное выпячивание пищевода в области верхушки легкого и проходящая прямо через основание сердце перетяжка пищевода. На дорсо-вентральном изображении можно увидеть, что пищевод находится слева, а не справа от аорты (рис. 18.17).
Дифференциальный диагноз. Врожденный мегаэзофа- гус (встречается у немецких овчарок), при котором весь пищевод расширен (рис. 18.18), а дуга аорты в норме, то есть находится слева от пищевода. Последнее важно, так как в отдельных случаях врожденного образования сосудистого кольца также может наблюдаться расширение посткардиального участка пищевода.
Прогноз. Хороший только в случае как можно более раннего проведения операции (до того, как возникнет сильное расширение пищевода и/или аспирационная пневмония).
Лечение. Торакотомия и рассечение кольца. Операция проводится только опытным хирургом. Доступ слева в четвертом межреберье. Часто доступ к перетягивающему кольцу осложняет персистирующая левая краниальная полая вена.
Послеоперационная терапия. Давать кашицеобразную пищу с подставки; лечить аспирационную пневмонию.
Приобретенный стеноз пищевода
Вызывается увеличенными лимфатическими узлами — заглоточными и ворот легкого, опухолями щитовидной железы, дилатацией сердца, абсцессами на шее или в легких или опухолями средостения.
Эзофагит может быть вызван химическими, термическими и механическими причинами, как, например, слишком горячая пища, инородные тела, химические ожоги (раствор едкого натра), или попаданием (возвратом) кислого содержимого желудка в пищевод. Следствием заболевания является отсутствие аппетита, рвота, длительное сглатывание слюны и воздуха, тупая боль. Собака апатична. Регургитированная еда и слюна может содержать примесь крови. Рефлюкс-ззофагит является осложнением несостоятельности закрытия нижнего сфинктера пищевода. Из-за возврата кислого, содержащего пепсин содержимого желудка в пищевод повреждается его слизистая оболочка (эрозии слизистой оболочки, глубокие воспаления). В редких случаях может возникнуть перфорирующая язва пищевода. Несостоятельность нижнего сфинктера пищевода может появиться при: пара- эзофагеальной грыже (диафрагмы), мегаззофагусе, опухолях пищевода или желудка, после операций на диафрагме и пищеводе.
р. в день, или ранитидин (Zantic®), 0,5 мг/кг 2 р. в день перорально, и кислотонейтрализующие медикаменты (антацидные средства) (препараты силиката магния и алюминия, оксида магния или гидроксида алюминия), такие как Gelusil-Lac® или Aludrox®, 4—6 р. в деиь. Важно устранить основное заболевание.
Мегаэзофагус представляет собой расширение всего пищевода вследствие его пареза или паралича. Термины ахалазия и кардиаспазм, пришедшие из медицины, неприемлемы, так как они определяют спазм или повышенный тонус нижнего сфинктера пищевода. У собак с мегаэзофагусом нижний сфинктер пищевода или закрыт, если отсутствует открывающий рефлекс и он поддерживает свой нормальный тонус, или открыт, если он потерял свой тонус.
Мегаэзофагусподразделяется клинически на сегментный w генерализовант/ыймегаэзоф&гус, по причинам — на врожденный щенков и молодых собак (приблизительно 1/3 случаев) и приобретенныйълетаэзо$&тус, взрослых собак, который часто имеет вторичную природу. Врожденный мегаэзофагус щенков может касаться всего помета и должен рассматриваться у различных пород (жесткошерстый фокстерьер, цвергшнауцер, немецкая овчарка, немецкий дог, ирландский сеттер) в качестве наследственного заболевания.
Приобретенный мегаэзофагус, который проявляется у собак всех возрастов, более всего у пожилых собак, носит большей частью характер иднопатичес- кого, но, возможно, и вторичного заболевания. Важную роль играет миастения, которая может избирательно поражать пищевод. С точки зрения лечения и установления прогноза важно диагностически разграничить вторичные и идиопатические случаи. Некоторые заболевания, сопровождающие мегаэзофагус, перечислены в табл. 18.4.
Симптомы. Регургитация, истощение, возможен “волчий” аппетит, общие нарушения вследствие аспирацион- ной пневмонии и эзофагита. Симптомы варьируют от легких нарушений глотания до полного паралича с массивным мегаэзофагусом, при котором прием пищи вообще невозможен. Нарушения нарастают постепенно, причем владелец может не обратить внимание на такие начальные симптомы, как кашель после еды или рассматривать их как расстройство дыхания. При вторичном мегаззофагусе дис- фагия и регургитация отступают на второй план по сравнению с симптомами основного заболевания.
Верификация диагноза. Рентгенографические исследования (обзорный снимок и с использованием контра-
Табл. 18.4. Причины мегаээофагуса (М.)
Идиопатический М.
Вторичный (симптоматический М.)
миастения псевдопаралитическая тяжелая (также без
слабости скелетных мышц)
повреждения ствола мозга
полимиозиты, полимиопатия
полиневрит
столбняк, последствия чумы
полирадикупоневрит
аутоиммунные заболевания Токсические причины
отравления свинцом, таллием
отравления игибиторами холинэстеразы
аксональная невропатия Прочие причины
эзофагит, медиастинит
болезнь Аддисона
гипотиреоз
тяжелое истощение (кахексия)
стных веществ) (рис. 18.18) или исследование с использованием усилителя изображения, чтобы оценить степень подвижности пищевода и вид осложнений. Таким образом должно быть исключено либо подтверждено наличие основных заболеваний, вызывающих мегаэзофагус.
Прогноз. Зависит от степени тяжести и длительности мегаэзофагуса, возможности повлиять на основное заболевание и его осложнения. Прогноз более благоприятный для щенков, чем для взрослых собак.
Лечение. При лечении исходят из того, что любая задержка жидкости или твердой пищи в пищеводе увеличивают дилатацию пищевода и усугубляет аспира- ционную пневмонию. У щенков иногда наступает са-
Рис. 18.19. Обтурациониый стеиоз пищеаода у собаки из- за инвагинации желудка в пищевод, а — расширенный пищевод; Ь = просветление в тени контрастного вещества = выпавший (опустившийся вперед) желудок. Рентгеноконтрастный
мостоятельное выздоровление, если задержка пищи в пищеводе уменьшается путем обеспечения питания в правильном положении. Миотомия дистальных кольцевых мышц пищевода (миотомия Геллера) для молодых собак не рекомендуется, так как она может способствовать рефлюкс-ззофагиту или инвагинации желудка в пищевод при уже существующем уменьшенном закрывающем тонусе нижнего сфинктера пищевода.
При идиопатическом мегаззофагусе у взрослых собак можно достичь симптоматического улучшения путем обеспечения питания в правильном положении и парентерального введения антибиотиков для излечивания аспирационной пневмонии. При подозрении на полимиозит или иммунные заболевания можно попробовать давать 2 мг/кг преднизолона вначале ежедневно, затем — через день. При подозрении на миастению, на основании доказательства наличия в сыворотке ацетилхолиновых антител, следует попробовать провести лечение неостигмином (0,5 мг/кг). Миотомия нижнего сфинктера пищевода в комбинации с кормлением в правильном положении может стабилизировать состояние. В легких случаях мегаэзофагуса прохождение пищи в желудок может облегчить нифеди- тин (Adalat®), 0,25 мг/кг (не вводить! Содержимое капсулы нанести на слизистую рта).
Инвагинация желудка в пищевод бывает редко и, предположительно, является следствием халазии нижнего сфинктера пищевода (атонический, открытый сфинктер) и связанной с этим рвоты. Молодые, ослабленные и пожилые собаки поражаются в первую очередь.
Симптомы. Тяжелые нарушения общего состояния с безуспешными в большинстве случаев попытками рвоты, однако иногда возможна рвота с выделением измененной крови (цвета кофе). Боль при пальпации живота. Не удается ввести в желудок зонд.
Верификация диагноза. С помощью рентгенографии (как с контрастным средством, так и без него). В области основания сердца в пищеводе выделяется скопление мягких тканей. В брюшной полости отсутствует тень желудка. Введенное контрастное вещество (барий) остается в пищеводе из-за инвагинированного в пищевод желудка, причем отдельные детали контура желудка проступают через контрастное вещество (рис. 18.19).
Прогноз. Неблагоприятный.
Лечение. Попытка хирургического возврата желудка на его место и гастропексия (подшивание желудка).
Оценка и диагноз заболеваний желудка осложняется из-за плохой клинической доступности желудка, из-за его поражения (или вовлеченности) при многих системных и внежелудочных заболеваниях, из-за частого одновременного поражения кишечника и по причине преобладания менее специфических симптомов, чем рвота. Кроме того, желудок очень чувствительно реагирует на влияние окружающей среды, эмоции и изменения пищи. Диагноз желудочного заболевания часто остается предположительным. Большую диагностическую ценность имеет тщательное изучение рвотной массы — с точки зрения уровня кислотности, степени переваривания, цвета и наличия крови, слюны, слизи или желчи. С помощью гематологических анализов и анализов химического состава крови оценивают степень обезвоживания, кислотно-щелочной и электролитный баланс и выявляют первичные заболевания печени и почек. Секреция желудочного сока у некрупных животных происходит непостоянно, поэтому определение кислотности желудка следует производить при определенных стандартизированных условиях. Исследования кала на наличие окрашенных темным цветом вкраплений крови также не следует упускать из внимания.
Речь идет о грыже диафрагмы, которая происходит через отверстие для пищевода. Особое значение имеет грыжа, которая связана с нарушениями функционирования сфинктера и рефлюксом кислого содержимого желудка в пищевод. Это возможно при скользящей грыже, то есть смещении нижнего сфинктера пищевода и части дна желудка через ослабленное или расширенное отверстие для пищевода в грудную клетку. Слишком короткий пищевод также может вызвать подобные изменения.
Симптомы. Параэзофагеальная грыжа может протекать бессимптомно. Диагноз может быть поставлен случайно при рентгенологическом исследовании. В некоторых случаях грыжа приводит к рефлюкс-эзофагиту (см. выше).
Верификация диагноза. Может составлять большие трудности, так как в разные моменты времени на рентгеновском снимке грыжа то наблюдается в виде полукруглой массы в грудной клетке, то, несколько позже, исчезает.
Лечение. МоШшт® и циметидин или оперативное уменьшение просвета диафрагмального отверстия для пищевода и гастропексия.
Рентгенологические исследования как с контрастными веществами, так и без них и гастроскопия принадлежат к наиболее ценным методам специальных исследований. Волоконно-оптическая гастроскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки всего желудка и одновременно осуществить биопсию измененных участков. Иногда также удается удалить инородные тела под контролем зрения.
Несмотря на развитие гастроскопии, рентгенографические исследования (с контрастированием и без) остаются важнейшим методом исследований при изменении формы желудка, проблемах, связанных с привратником желудка и инородными телами. Опухоли желудка, сильные утолщения стенок и большие язвы можно распознать с помощью контрастного вещества. При незначительных дефектах слизистой достоверность данных рентгенографии невелика. Помощь могут оказать ультразвуковые исследования стенок желудка на наличие ин- фильтрационных изменений (опухоли) или нарушений архитектуры стенок желудка.
Диагностическая лапаро томи я в условиях ветеринарной клиники имеет многочисленные преимущества, например, возможность осмотра желудка, проверки проходимости привратника желудка, проведение биопсию и устранение операбельных нарушений.
Острый гастрит является следствием поверхностных или глубоких повреждений слизистой оболочки, которые вызваны физическими, химическими, инфекционными или паразитарными раздражителями. Слизистая оболочка желудка особенно чувствительно реагирует на повреждения из-за постоянного воздействия на нее кислоты, находящейся в желудке. После повреждения защитного слоя из слизи и эпителиальных клеток кислота начинает проникать в более глубокие клеточные слои желудка, и образуется порочный круг: кислота разрушает субэпителиальные слои, тучные клетки дегранулируют- ся и освобождают гистамин, который, в свою очередь, увеличивает продуцирование кислоты. При глубоких повреждениях нарушаются кровообращение, питание и обновление слизистой оболочки.
Симптомы. Внезапная рвота. В зависимости от тяжести воспаления впоследствии могут наблюдаться боли в животе, оцепенелость и обезвоживание. Может возникать полидипсия, которая приводит к усиленной рвоте и к еще более быстрой потере жидкости и электролитов.
Причины. Различаются первичные = экзогенные и вторичные = эндогенные причины.
Недоброкачественный корм (бактериальные токсины), инородные тела, кости, пищевые аллергены, паразиты (аскариды, поднимающиеся из кишечника), токсические вещества (пестициды, гербициды, минеральные удобрения, этиленгликоль, дезинфекционные средства), медикаменты (аспирин, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства — фенилбутазон, антибиотики и др.). Слизистая оболочка желудка может быть повреждена непосредственно механически или химически. Натощак медикаменты даются только по специальным показаниям.
Многие общие заболевания и заболевания органов могут сопровождаться острым гастритом или гастроэнтеритом (лептоспироз, заболевания печени, почечная недостаточность, аллергия, сердечно-сосудистая недостаточность и др.). Патогенетическими механизмами являются нарушения кровообращения, метаболические и гормональные сдвиги. Почечная недостаточность уменьшает выделение гастрина, повышает продуцирование желудочной кислоты и обуславливает уремический элими- национный гастрит. Заболевания печени повышают уровень гастрина. Рефлюкс желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки (панкреатический сок) повышают восприимчивость эпителия желудка к кислоте. Повышение тонуса блуждающего нерва или симпатического отдела вегетативной нервной системы при заболеваниях центральной нервной системы наряду с освобождением гистамина при аллергии и мастоцитозе равным образом повышают секрецию желудочной кислоты.
Диагноз. Устанавливается путем исключения. Рентген показан при подозрении на инородные тела и непроходимость кишечника, при расширении желудка и в неясных случаях, при которых отсутствуют результаты лечения.
Лабораторные исследования. Помогают при поиске первичных заболеваний (инфекции, заболевания печени, почек, поджелудочной железы) и улучшают выбор терапии при потере крови, жидкости и электролитов.
Дифференциальный диагноз. Г астроэнтерит (протекает с поносом, часто также с температурой); непроходимость кишечника (из-за инвагинации, инородных тел; необходимо тщательно и многократно пальпировать живот); инородные тела в желудке, язва желудка, перфорация желудка, расширение желудка, нарушения опорожнения, перитонит; уремия (обращать внимание на запах изо рта, стоматиты и язвы, на повышенное содержание мочевины и креатинина в сыворотке); панкреатит (большей частью, связан с начальным поносом и сильной правой эпигастралгией, рентгеновское изображение показывает перитонит в краниальном правом квадранте, в сыворотке — подъем уровня амилазы и липазы); заболевания печени; пиометра (важнейший дифференциальный диагноз для некастрированных сук, рентген и анализ крови, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
Прогноз. Зависит от причины; при первичных гастритах более благоприятный, чем при вторичных.
Лечение. Легкие случаи: кроме временного воздержания от еды не требуется никакого лечения, высока вероятность спонтанного выздоровления.
Тяжелые случаи.
устранить причину, если она известна или подозревается;
лишение пищи на 24 ч, предлагать только воду или раствор электролита в самых минимальных количествах, всегда свежие и незагрязненные;
обезвоживание устранить путем парентерального ввода жидкости и электролитов (СГ, К );
бороться с рвотой, как только она перестанет выполнять защитные функции (гл. 18.1);
связывание кислоты и защита слизистой оболочки (гл. 18.1);
гистаминно-рецепторный блокатор, очень важно, см. гл. 18.1.5;
антибиотики показаны при существенных повреждениях слизистой оболочки (наличие крови в рвотной массе) и должны вводиться парентерально. Применяются стрептопенициллин и гентамицин. Хлорамфеникол и ампициллин являются средствами второго ряда.
Лечебная диета. При кормлении после появления улучшений необходимо придерживаться следующих правил:
небольшие количества многократно в течение дня;
исключить механические нагрузки, то есть пища должна быть преимущественно вареной, мягкой, в виде пюре (исключить кости, сухой корм);
малая осмотическая активность еды, то есть никаких дисахаридов, только крахмал (картофельное пюре) и моносахариды (глюкоза) до 10%;
Симптомы. Они проявляются, как правило, постепенно, продолжительность заболевания — не менее трех недель. Рвота непостоянная, бывает один раз в день, возможны многодневные промежутки, часто отсутствует любая связь с приемом пищи или питья, бывает иногда на пустой, иногда на полный желудок.
Хронический гастрит проявляется также как чувствительность к пище. Признаки обезвоживания и потери электролитов отсутствуют, так как аппетит сохранен.
Появление рвоты особенно тесно связано со стрессовыми ситуациями, видом пищи, нагрузок и конституцией собаки (нервозность). Могут появиться потеря веса и анемия как следствие кровотечений, потерь белка из слизистой оболочки желудка и мальабсорбции.
Формы хронического гастрита
Как при остром гастрите, существуют первичные и вторичные формы заболевания. На основании плохо различимых первичных хронических гастритов было проведено следующее разграничение: эозинофильный гастрит, гиперсекреторный гастрит, гипертрофический гастрит, атрофический гастрит.
Под вторичными хроническими гастритами понимают хронические заболевания желудка, являющиеся следствием хронических заболеваний почек, печени, поджелудочной железы и сердца. Также в качестве причины рассматриваются нарушения эвакуации содержимого из желудка.
Диагноз. Очень важны точные сведения о виде пищи и привычках, связанных с едой, а также вид рвотных масс и время рвоты. Путем клинических исследований должно быть исключено как можно большее число заболеваний, которые вызывают хронический гастрит (гл. 18.1.5). Необходимо выполнить полное исследование крови, определить содержание в плазме белка, мочевины, креа- тинина, ферментов печени и провести исследование мочи. Также необходимо сделать обзорный рентгеновский снимок, возможно, затем также с использованием контрастного вещества. Расширенные исследования при ухудшениях или безуспешности назначенного лечения охватывают: специальные исследования (гастроскопию с биопсией), определение количества электролитов, гастрина, желудочного сока (со стимуляцией и без). Факт, что не каждый гистологически выявленный гастрит приводит к возникновению клинических симптомов и, наоборот, не каждый пациент, страдающий хроническим заболеванием желудка, обнаруживает гистологические изменения слизистой оболочки, существенно осложняет исследования.
Лечение. Оно проводится с учетом тех же принципов, что и при острых гастритах. Ввод электролитов и жидкости, а также противорвотных препаратов менее важны. Основой лечения являются регуляторы моторики (Motilium®, Paspertin®), а также изменения диеты и среды. Можно попробовать применить также циметидин (Tagamet®) или глюкокортикоиды (осторожно: опасность возникновения язв). В качестве диеты показано нераздражающее и гипоаллергенное питание, например, смеси из куриного мяса, баранины, обезжиренного творога и углеводов. Пациент должен находится в тихой, спокойной обстановке и получать пищу несколько раз в день.
Эозинофильный гастрит
Он может протекать вместе с энтеритом. Заболевание представляет собой хронический гастрит, который связан с сильной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки желудка. Причинами могут быть пищевые аллергены. В качестве симптомов могут появиться гипоальбуминемия и анемия. Возможны сильное утолщение стенок желудка или эозинофилия крови. Постановка диагноза возможна только с помощью гастроскопической биопсии.
Лечение. Специальная диета в течение 2—3 нед.: комбинирование одного вида мяса с одним видом углеводов или одним видом овощей, разрешено добавлять подсолнечное масло, соль и воду. Абсолютным условием является запрет любых других продуктов, даже в минимальном количестве. К гипоаллергенным продуктам, кроме того, относятся: баранина, куриное мясо, рыба, рис, пшено, макаронные изделия, картофель, морковь. Для поддержки надо давать маленькие дозы глюкокор- тикоидов (преднизолон, 2,5—3 мг каждый второй день) в комбинации с циметидином (2 р. в день 5—10 мг/кг).
Гиперсекреторный гастрит
Хроническое раздражение желудка с повышенной секрецией желудочного сока. Болеют в основном молодые и нервные собаки. В качестве причин заболевания рассматриваются стресс, предполагается повышенный тонус блуждающего нерва. Симптомы как при любом другом хроническом гастрите. Кроме рвоты часто наблюдаются вторичный понос, гипоальбуминемия и похудание. Характерна утренняя рвота гиперацидным желудочным соком у нервных и подверженных стрессам собак. При рентгенологическом исследовании с применением контрастных веществ наблюдается сильное ускорение прохождения бария. Пациенты хорошо реагируют на антихолинергические средства, также можно использовать комбинации транквилизаторов (например, 1лЬгах®). Поздно вечером можно дать циметидин. Дополнительно предписывается щадящая диета.
Гипертрофический гастрит
Типичным симптомом является сильное утолщение слизистой оболочки желудка. Выделение желудочного сока может — но не обязательно — быть повышенным, то есть не существует никакой постоянной связи с гиперацидным гастритом. Может быть поражен весь желудок, но также и только области дна и привратника. Следствием гипертрофии слизистой оболочки может быть стеноз пилоруса и расширение желудка. Причины заболевания неизвестны. Симптомы как при других хронических гастритах. Заболевание проявляется похуданием, гипоальбуминемией и анемией. Предположительный диагноз подтверждается доказательством сильного утолщения слизистой оболочки желудка с очень широкими и высокими складками на рентгеновском контрастном изображении. Гиперплазия слизистой оболочки может быть такой массивной, что может быть ошибочно принята за опухоль желудка. Для постановки диагноза лучше всего подходит гастроскопия. Консервативное лечение может проводиться по той же схеме, что и при эозинофильном гастрите. В качестве оперативного лечения рассматривается удаление гипертрофированных участков или складок слизистой оболочки. Одновременно можно провести пилоропластику.
Атрофические гастриты
При зтом заболевании, в основе которого предположительно лежат аутоиммунные нарушения, атрофируется слизистая оболочка желудка, сильно уменьшается количество продуцирующих кислоту клеток и, следовательно, количество желудочного сока. Уровень pH повышается выше 3,5. Вследствие недостаточной кислотной стерилизации начинается распространение бактерий из тонкой кишки, что приводит к хроническим поносам и мальабсорбции. В остальном возникают симптомы хронического гастрита. Подтверждением диагноза служит доказательство сильно уменьшившегося продуцирования желудочного сока со слишком высоким pH > 3,5. При ахлоргидрии нейтральный уровень pH встречается очень редко. При гастроскопии может быть установлено, что слизистая оболочка желудка является тонкой, с небольшим количеством неравномерных складок и повышенным образованием слизи.
Дифференциальный диагноз. Опухоли, которые могут вызвать вторичный атрофический гастрит.
Прогноз. Осторожный, так как полное выздоровление вряд ли возможно. Кроме щадящей диеты для лечения можно попробовать препараты пепсина-соляной кислоты, регуляторы перистальтики желудка, глюкокорти- коиды (Cave: язва!) и антибиотики.
Все, что собака может проглотить, может рассматриваться как инородные тела. Прежде всего молодые собаки склонны проглатывать игрушки, полностью или частично. Также как инородные тела могут действовать большие кости или большое количество костей.
Симптомы. Не каждое инородное тело приводит к клиническим проявлениям. Возможно бессимптомное выведение инородного тела естественным образом. При раздражении слизистой оболочки желудка возникают типичные явления острого или хронического гастрита. При закупорке инородным телом пилоруса (привратника желудка) симптомы схожи с симптомами, вызываемыми стенозом пилоруса. Рвота, в основном, без крови в течение часа после еды является признаком обтурации инородным телом. Эпигастральные боли возникают при инородных телах с острыми краями, возможны признаки тяжелого перитонита при перфорации желудка. В хронических случаях проявляются следующие симптомы: анорексия, тяжелое обезвоживание и кахексия.
Диагноз. Точный анамнез облегчает постановку диагноза. Рентгеновские снимки надежно показывают непрозрачные для рентгеновских лучей инородные тела. Остальные инородные тела можно увидеть после введения 20—50 мл контрастного вещества и многократного поворачивания животного. Также для установления диагноза и удаления инородного тела можно использовать гастроскопию. Для постановки диагноза и удаления инородных тел может быть показана диагностическая лапа- ротомия и диагностическая гастротомия.
Дифференциальный диагноз. Все первичные и вторичные заболевания желудка.
Лечение. При небольших инородных телах, которые смогут пройти через кишечник (также иголки без ниток), а также при перевариваемых инородных телах (большие кости) можно подождать, давая собаке рис и картофельное пюре. Можно также вызвать принудительную рвоту путем введения апоморфина, 0,01—0,03 мг/кг, после принудительного кормления. При рвоте собаку приподнять за задние конечности. После выполнения технических приготовлений возможно извлечение инородного тела специальными щипцами под флюорескопическим или оптическим контролем. Во всех остальных случаях необходимо провести раннюю гастротомию.
Язва желудка является эрозивным воспалением с разрушением слизистой оболочки желудка и образованием местного глубокого дефекта. Язвы желудка встречаются чаще, чем думали раньше (гастроскопия!). Особенно часто язвы образуются в малой кривизне, антруме, пилорусе и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Язва желудка возникает после воздействия пепсина и соляной кислоты на ранее поврежденный и поэтому недостаточно защищенный участок слизистой оболочки желудка. Из-за этого существует еще одно название заболевания: пептическая язва.
Причины. У собак язвы желудка появляются чаще всего после стресса и шока, при мастоцитоме и часто, но большей частью незамеченно, в результате нежелательного побочного действия медикаментов (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды).
Симптомы. Хроническая рвота с кровью или без нее, вследствие чего кровь может быть и в кале (мелена), боль при пальпации в области желудка, переменчивый аппетит, появляющаяся после еды боль в животе, анемия, полидипсия, истощение. Вообще, возможны все виды симптомов: от бессимптомного протекания заболевания до неожиданного коллапса вследствие перфорации желудка (шок из-за кровотечения и/или септический шок).
Верификация диагноза. Очень сложная, так как отсутствует характерная симптоматика. При хронических рвотах с вкраплениями крови, как свежей, так и свернувшейся, всегда надо подозревать язву. “Кофеобразная” рвота является патогномоничной, однако она наблюдается редко. При внешне необъяснимом коллапсе после тяжелых операций, после введения высоких доз болеутоляющих и/ или глюкокортикоидов всегда надо рассматривать возможность язвы с перфорацией стенки желудка. Скрытая регенеративная анемия также может быть следствием язвы желудка. Рентгеновское исследование с использованием контрастного вещества для постановки диагноза является менее подходящим; типичные дефекты, заполненные барием, редко удается разглядеть. Напротив, гастроскопия зарекомендовала себя как самый надежный и подходящий метод исследований. При острых желудочных кровотечениях или подозрении на перфорацию желудка необходимы диагностическая лапаротомия и гастротомия.
Дифференциальный диагноз. Злокачественные язвы при опухолях желудка (гастроскопия + биопсия), желудочные кровотечения вследствие тяжелых острых гастритов или геморрагических диатезов (гл. 16.8).
Лечение. Консервативная терапия представляет собой комбинацию циметидина и антацидных препаратов. Циметидин (Tagamet®) вводится 3—4 р. в день по 5— 10 мг/кг перорально, подкожно, внутримышечно. Анта- цидные препараты (Entero-Teknosal®, Gelusil-Lac®) надо давать с водой каждые 1—2 ч. по 1/2—2 чайные ложки. Сукральфат (Ulcogant®) собакам весом менее 20 кг по 1 г. перорально 3 р. в день. При кровотечениях в желудке применяется тромбин (Topostasin®) 3—6 р. в день по 1 пакету (дополнительно к вышеперечисленной терапии). При тяжелых кровотечениях необходимо переливание крови. Аналог простагландина миро простол (Cytotec®) оказывает сильное защитное воздействие на слизистую оболочку желудка, дозировка — 30 мкг/кг перорально,
р. в день.
Хирургия. Оперативное иссечение язвы имеет смысл в случае тяжелых кровотечений или при перфорации желудка для спасения жизни пациента. Одновременно предпринимается пилоротомия, она облегчает проходимость пилоруса и предотвращает рецидив язвы. Во время операции и в послеоперационный период вводят циметидин (Tagamet®, Нг-блокатор), 10—30 мг/кг, внутривенно ка- пельно, затем перорально в течение 60—90 дней, показана щадящая желудочная диета.
Профилактика. Прн проведении операций с высоким риском образования язв (перекрут желудка, ламинэкто- мия) необходимо профилактически длительно вводить циметидин, внутривенно капельно, по завершению операции давать препарат несколько дней перорально. Пациентам, больным гастритом, которые по каким-либо причинам получают глюкокортикоиды или болеутоляющие средства, проводят пероральную профилактику с использованием циметидина, 5—10 мг/кг 2 р. в день.
Обтурация пищевода может быть полной или частичной. Инородные тела задерживаются в местах с уменьшенной способностью к расширению, то есть перед диафрагмой, краниально от сердца или первого реб
Если владелец не обратил внимание на острую фазу, через несколько часов следует промежуточная фаза с отказом от приема пищи и апатией. У собак, которые все-таки принимают пищу, регургитация появляется сразу после кормления. При тотальной обструкции общее состояние быстро ухудшается вследствие недостаточного приема жидкости и слюнотечения. Наступает обезвоживание. При частичной обструкции жидкость может попадать в желудок, и, если владелец пропустил начальные симптомы, заболевание может развиваться в течение нескольких недель. В последней фазе ввиду недостаточности питания и дегидратации наступает истощение. Не исключены аспирацион- ная пневмония, перфорация пищевода с плевритом, температурой, слабостью, одышкой и шоком вследствие бактериемии и интоксикации, которые могут маскировать симптомы нарушений в пищеводе.
Лечение. Оперативное или посредством бужирования (расширения специальными зондами) (баллонные и др. зонды).
Верификация диагноза. При рентгенографическом исследовании краниально от основания сердца различается расширение пищевода, наполненное пищей и воздухом. С помощью бариевой суспензии на фронтальном снимке визуализировано мешковидное выпячивание пищевода в области верхушки легкого и проходящая прямо через основание сердце перетяжка пищевода. На дорсо-вентральном изображении можно увидеть, что пищевод находится слева, а не справа от аорты (рис. 18.17).
тяжелое истощение (кахексия)