загрузка...
 
Хронические и хронически-рецидивирующие колиты
Повернутись до змісту

Хронические и хронически-рецидивирующие колиты

 

 

 

Хронические колиты могут быть продолжением острых колитов или появляться как вторичное заболевание. Кроме того, они могут представлять собой самостоятельные специфические и неспецифические заболевания, зачастую плохо поддающиеся лечению.

В основе хронического колита могут лежать следующие патофизиологические механизмы, дающие различную этиологию.

Нарушения проницаемости стенок кишечника, которые проктоскопически характеризуются гиперемией слизистой и наличием мелких язвочек.

Расстройства моторики вследствие раздражения толстой кишки или чисто неврологического генеза при так называемом спастическом или ирригационном синдроме толстой кишки. Лабораторные тесты и проктос- копическое исследование дают в большинстве случаев отрицательные результаты. Поносы появляются в связи со стрессами и психическими расстройствами.

Увеличение секреции слизи, слизистая воспалена и слегка кровоточит.

Бактериальная инфекция толстого кишечника (увеличение и изменение флоры) с усилением процессов брожения и гниения и вздутием кишечника.

Понос вследствие превышения всасывающей возможности слизистой кишечника, когда в толстую кишку попадает большое количество слишком жидкого химуса.

Три последних механизма характерны в основном для вторичных поражений, например, вследствие хронического энтерита с мальабсорбцией.

Собственно специфические хронические колиты дол - жны быть разграничены с колитами, обусловленными паразитарными, психическими и другими причинами:

гистиоцитарные язвенные колиты боксеров-,

ндиопатическиехроническиеколитыъсех пород собак;

эозинофильные язвенные колиты.

Во всех случаях определенную роль играют нарушения иммунной системы.

Обследование. Проводится в соответствии с трехэтапным планом (гл. 18.8, табл. 18.2), что позволяет поста
вить топический диагноз хронического колита. Анализ крови и мочи, регулярное исследование кала на наличие паразитов, исключение опухолей и заболеваний, обусловленных недостаточным усвоением пищи, позволяют отличить неспецифические колиты от вторичных энтероколитов (частично методом исключения). Наконец, диагностировать собственно хронический колит можно с помощью биопсии. Часто разграничение специфического и неспецифического колитов удается провести только после проктоскопии и биопсии. При специфических колитах слизистая оболочка проктоскопически выглядит кровоточащей, изъязвленной и утолщенной.

Гистиоцитарные язвенные колиты боксеров встречаются в основном у молодых животных не старше 2 лет. Причина неизвестна, учащенное возникновение в некоторых питомниках позволяет предположить в качестве возможных причин генетические, иммунологические, инфекционные факторы или факторы окружающей среды. Симптоматика типичного поноса толстой кишки, сначала без нарушений общего состояния. На далеко зашедших стадиях редко дополнительно наблюдаются рвота и истощение. Проктоскопически обнаруживаются точечные очажки в утолщенной слизистой оболочке, которые позднее сливаются в большие язвы.

Идиопатические хронические колитывсех пород собак. Схожи с язвенными колитами боксеров, однако свойственны всем породам собак. В слизистом и подсли- зистом слое отсутствуют гистиоциты, положительно реагирующие с парааминосалициловой кислотой.

Эозинофильные язвенные колиты появляются самостоятельно или в течение эозинофильного энтероколита. Помимо поноса толстой кишки отмечаются симптомы эозинофильного энтерита. Эозинофильные грануло- циты находят в периферической крови, мазке со слизистой оболочки прямой кишки и в биопсийных пробах инфильтрата и язв стенки толстого кишечника.

Прогноз. Для хронических колитов зависит от их причины. Если она может быть устранена (паразитоз, инфекция), прогноз благоприятный, для других (например,

Заболевания прямой кишки

Аномалии развития

Подпись: Болезни собакAtresia ani и/или Atresia recti изредка находят у щенков. Операция успешна, если прямая кишка может быть восстановлена и существует сфинктер анального отверстия. То же справедливо и при наличии влагалищно-пря- мокишечного свища (клоака). Очень редкий врожденный свищ между мочеиспускательным каналом и прямой психически обусловленных) осторожный, для специфических форм сомнительный и неблагоприятный для тяжелых язвенных колитов.

Лечение. Должно быть направлено на причину заболевания. При неспецифических формах по возможности устанавливается причина заболевания (например, поражение паразитами). Вначале лечения показано лишение пищи на 24—48 ч для преодоления гастроколического рефлекса и подавления тенезмов. Затем показана диета с ограничением балластных веществ по несколько дробных кормлений в день (см. гл. 18.10, 18.11). Однако часто пользу оказывает добавление сырого натертого яблока или грубых волокон (клевер и т.д.), то есть богатый балластными веществами корм, который замедляет пассаж пищи в кишечнике. Бактериальные причины преодолеваются с помощью антибиотиков: хлорамфеникол или тетрациклин парентерально, триметоприм-сульфанила- мид (Tribrissen, Bactrim®) перорально.

При нервно-психическом генезе показаны такие средства, как Librium® (хлордиазепроксид) или Librax® (хлордиазепроксид и клинидиниум). Антихолинергичес- кие препараты, даваемые во время еды, подавляют нежелательные рефлексы толстой кишки. Применяются следующие средства: атропин, прибл. 1 мг для собак средней величины подкожно, гиоскин->1-бутилбромид (Buscopan®), дифенилоксилат + атропин (Reasec®), ло- перамид (Imodium®), Tinct. opii simpl.

Специфические колиты, кроме диеты, требуют специфического медикаментозного лечения. Против бактериальных возбудителей показаны тилозин, 10—25 мг/кг

р. в день, также особенно рекомендуется метронида- зол (Clont®, Flagyl®), 20—30 мг/кг 1 р. вдень, даже если нет лямблиоза. При тяжелых язвенных колитах необходим салазосульфапиридин (Azulfidine®, Salzopyrin®), 3- 6 мг/кг 4 р. в день. Вместо Azulfidine® можно использовать 5-аминосалициловую кислоту (Salofalk®). Лечение необходимо проводить в течение многих недель. При эозинофильных колитах необходимо давать глюкокортикои- ды: 1—2 мг/кг/день до улучшения, затем дозу снижать вплоть до исключения.

кишкой успешно лигируют, если мочеиспускательный канал не обнаруживает патологий. При неподдающихся коррекции нарушениях развития рекомендуется эутаназия.

Опухоли

Опухоли прямой кишки встречаются редко. Доброкачественные опухоли на ножках (полипы) при легких
тенезмах выступают наружу и обращают на себя внимание из-за кровотечений. Их удается лигировать и удалить с использованием иейролептанальгезии и эпиду- ральной анестезии. Опухоли стенок прямой кишки являются, большей частью, раковыми. Возможно ли проведение резекции/экстирпации, зависит от каждого конкретного случая. Анальные опухолиисходят из перианаль- ных желез; клинически не важно, являются ли они аденомами или аденокарциномами: и те, и другие тяготеют к местным рецидивам, но не к метастазированию в отдаленные органы. Они появляются только у старых кобелей и, очевидно, обусловлены гормонально. Они могут очень быстро расти, мешать дефекации, изъязвляться и сильно кровоточить. Экстирпация опухолей проводится прежде всего из-за их величины, однако одна только эта мера не приводит к выздоровлению: очень быстро появляются локальные рецидивы. Такие антиандрогены, как ципротерон (Androcur®), каждый месяц по 5 дней с ежедневной дозой 1 мг/кг перорально, или гестагены хлормадинон (Gestafortin®), пролигестон (Delvosteron®) или хлормадинонацетат в качестве длительного или повторяющегося лечения, тормозят рецидивирование, останавливают его вообще или делают ненужным проведение операции. Также благотворно действует кастрация. Эстрогены противопоказаны ввиду опасности пан- миелофтиза.

Инородные тела в прямой кишке, копростазы, закупорка заднего прохода калом

Небольшие острые предметы (кости, щепки, иголки и т.д.) после прохождения пищеварительного канала могут иногда застрять перед анальным отверстием или непосредственно в нем. Симптомы очевидны: сильные боли, взвизгивание, тенезмы, прекращение дефекации. Удаление происходит под наркозом или под нейролеп- танапьгезией и эпидуральной анестезией с использованием зажимов-расширителей и специальных щипцов.

Копростазы— накопление кала (кости и т.д.) в прямой и толстой кишке с прекращением дефекации, несмотря на сильные потуги — возникают, если собака съела больше костей, чем может переварить. Часто появлению копросгазов способствует сужение прямой кишки, например, в результате гипертрофии предстательной железы. В этом случае необходимо лечение предстательной железы (гл. 22.4). Профилактика образования копростазов заключается в ограниченном скармливании мягких (телячьих) костей. Для лечения в легких случаях используются метамизол (Novalgin®) или гиоскин-М-бутилбро- мид + метамизол (Buscopan comp.®) вместе со смазывающими средствами на основе агара или парафина. В большинстве случаев копростазы приходится устранять вручную. Иногда каловые массы удаляют щипцами под наркозом или эпидуральной анестезией с выключением перистальтики. Однако вряд ли этот метод можно рекомендовать, так как при этом велик риск повреждения кишечника, а вследствие отсутствия перистальтики каловые массы в толстой кишке трудно захватить. Предлагается следующий метод: МогрЫпит 1^госЫопсит, 0,5— 1 мг/кг внутримышечно, после короткой рвоты приводит к достаточной анальгезии и возбуждает перистальтику и секрецию желудочного сока. К резиновому желудочному зонду подключается смеситель теплой воды, затем каловые массы растворяют большим количеством воды, соблюдая большую осторожность.

У длинношерстных собак кал и засохшие каловые массы могут закрыть анальное отверстие. Волосы необходимо состричь, размочив их при необходимости, толстую корку удалить (возможно, с применением седативных средств или иейролептанальгезии), в случае повреждений анальное отверстие смазывать мазями (выздоровление через несколько дней).

Стриктуры (рубцовые сужения)

Стриктуры прямой кишки приводят к копростазам и тенезмам. Если ручное растяжение под наркозом не приводит к успеху, необходимо оперативное лечение. Доступ к прямой кишке осуществляется в парамедианной области, соединительнотканные тяжи рассекаются в то время, как с внутренней стороны пальпаторно контролируется целостность слизистой.

Стриктуры заднего прохода связаны с очень болезненными тенезмами. Они демонстрируют, возможно, из-за рефлекторных спазмов сфинктера, тенденцию к рецидивам и могут давать повод к эутаназии. Лечение болеутоляющими спазмолитиками для подавления рефлекса и повторяющееся мануальное растяжение под анестезией могут привести к улучшениям. Операция состоит в рассечении стриктуры 4 продольными разрезами (которые не должны затрагивать сфинктер и выводные протоки перианальных желез), после растягивания разрезы сшиваются как поперечные. Прогноз даже после операции сомнителен.

Пролапс анального канала или прямой кишки

Выпадение слизистой оболочки заднего прохода может быть вправлено под анестезией, при влажном охлаждении и в положении с приподнятым тазом. На несколько дней на расстоянии 1 см от зоны столбиков заднего прохода накладывается кисетный шов так, чтобы мог проходить мягкий кал. При выпадениях прямой кишки (в первую очередь у щенков) ручное вправление в большинстве случаев неэффективно ввиду рецидивов.

 

Рис. 18.29. Дивертикул прямой кишки, боксер

 

Существует два способа операции: иссечение выпавшей части и ее репозиция (вправление). Предпочтительнее второй способ. Операция проводится следующим образом: открывание брюшной полости сбоку, вправление выпадения путем вытяжения, фиксация выпадения сбоку на брюшной стенке с помощью 10—12 узловых швов, которые подшивают серозный и мышечный слои кишечника с небольшим натяжением к брюшине и подлежащей фасции.

Дивертикул прямой кишки

Дивертикул прямой кишки является мешковидным выпячиванием слизистой оболочки прямой кишки после разрыва мышц, может появляться самостоятельно или вместе с перинеальной грыжей (гл. 18.14.7), иногда достигает значительных размеров и встречается исключительно у старых самцов (рис. 18.29). Очень старым собакам можно помочь с помощью специальной диеты. Если же дефекация серьезно нарушена и болезненна, необходимо проводить операцию по восстановлению кишечной трубки. Кожа разрезается сбоку рядом с анальным отверстием, которое на время операции закрывается кисетным швом. Открывают мышечный слой вблизи сфинктера, отпрепаровывают выбухающую слизистую оболочку, отыскивают край мышечного слоя краниально от дефекта. Затем расширенную слизистую сшивают вдавливающим швом, мышечный слой сшивают рассасывающимся искусственным шовным материалом. При проведении операции необходимо избегать образования стриктур в местах прохождения швов.

Грыжи

Под грыжами понимают мешковидные выпячивания брюшной полости, в которых находятся брюшные органы. В типичном случае серозная оболочка образует внутренний грыжевой мешок. При выпадении органов под кожу она образует так называемый внешний грыжевой мешок (паховая и пупочная грыжа).

Относительно диафрагмальной грыжи см. гл. 14.8, травматической грыжи — гл. 9.4.

Перинеальная (промежностная) грыжа

Перинеальная грыжа обнаруживается только у старых самцов. Дно таза становится рыхлым или разрывается; петли кишечника, нередко становящиеся подвижными, слегка увеличенная предстательная железа или в экстремальных случаях даже ретрофлексированный мочевой пузырь сдвигаются в подкожное пространство около заднего прохода; это может происходить с одной или с двух сторон. Чувство тяжести в тазе и затруднение дефекации усиливают тенеэмы. Мочевой пузырь при большом наполнении может быть ущемлен. Диагноз ставится по внешнему виду и пальпируемому выбуханию (рис. 18.30), содержащему петли кишечника и другие органы. Ректальная пальпация позволяет провести дифференциацию с дивертикулом прямой кишки. Лечение оперативное. Для очень старых собак с небольшими нарушениями можно попробовать поддерживающие консервативные мероприятия.

Лечение. Существует несколько различных методов проведения операции. Каждый из них имеет свои преимущества в зависимости от величины собаки и анатомической или патолого-анатомической ситуации; выбор метода должен производиться индивидуально. Оперативный доступ производится сбоку около заднего прохода (см.рис. 18.31). Если речь идет о двусторонней промежностной грыже, то при двусторонней операции за один прием натяжение швов может стать слишком большим, поэтому необходимо взвесить, не лучше ли провести две операции с промежутком в несколько недель. Положение с приподнятым тазом лежа на животе без давления на внутренние органы облегчает репозицию выпавших органов.

Метод 1. Хромированным кетгутом (предпочтительнее, чем рассасывающийся искусственный материал) сшивают в соответствии с Moltzen—Nielsen (1953) наружный сфинктер заднего прохода с крестцово-седалищной связкой и М. coccygicus lat., причем необходимо беречь седалищный нерв (рис. 18.32). Перед зашиванием кожи для уменьшения полости раны подкожная ткань насколько возможно плотно зашивается кетгутом. При применении этого метода рецидивы случаются в 10—46% случаев. Количество рецидивов в большой степени зависит от опыта хирурга. Рекомендуется также провести одновременную кастрацию. Этот метод рекомендуется прежде всего для мелких собак.


Подпись: 
Рис. 18.30. Перинеальная грыжа. Стрелки показывают гра¬ницу. Выпячивание в большинстве случаев больше, чем при дивертикуле прямой кишки (рис. 18.29).

Рис. 18.31. Операция перинеальной грыжи, доступ, вразрез кожи, доступ по Moltzen—Nielsen; 2 = разрез кожи для смещения М. glutaeus supf. у Trochanter maior (г); 3 - разрез кожи, доступ к М. obturatorius int.

 

 

 

 

Метод 2. После открывания грыжи, вправления выпавших органов и проверки состояния мышц, нервов и сосудов грыжевая полость заполняется полостным телом, которое формируется из специальной стальной сетки Toilnox (Laboratories Bruneau. F-92100 BouIogne-Brillan-court). Ему придается форма бокала с овальным или прямоугольным поперечным сечением, для такс глубиной около 3 см, 1—1,5 см х 3 в поперечном сечении. Полостное тело вводится дном вперед, и край, открытый в каудальном направлении, закрепляется по кругу 10—12 викриловыми нитями 0—1 (вверху сшивается с опускателем хвоста, сбоку с крес- тцово-подвздошной связкой, внизу посредством высверливания отверстий с дном таза, медиально со сфинктером заднего прохода и хвостовой мышцей). Подкожный слой и кожа закрываются.

Метод настолько надежный, что кастрация не требуется.

Метод 3. Положение то же, доступ изменен (рис. 18.31). Сухожильная пластинка поверхностной ягодичной мышцы отделяется от большого вертела, отпрепа- рованная мышца отворачивается в анальном направлении и сшивается с наружным сфинктером заднего про
хода. Сшивание подкожного слоя и кожи завершает операцию. Эта техника особенно хорошо подходит для мускулистых собак с относительно коротким тазом, как, например, у боксера.

Метод 4. Идентифицируют наружный сфинктер заднего прохода, внутреннюю запирающую мыщцу, крестцово-седалищную связку, хвостовую мышцу, наружные срамные артерию и вену и седалищный нерв. Начиная вблизи симфиза, отделяют каудальный край внутренней запирающей мыщцы вместе с периостальной каймой от таза, щадя наружные срамные артерию и вену. Расположенное сбоку сухожилие запирающей мыщцы, как правило, оставляют, оно рассекается, если это необходимо, для достаточной мобилизации мышцы, чтобы она покрывала дефект дна таза в кранио-медиальном направлении. Теперь в дорсальной области сшивают, как при методе 1, наружный сфинктер заднего прохода с крестцово-седалищной связкой и хвостовой мышцей, а в нижних 2/3—3/4 дефекта край внутренней запирающей мышцы в медиальном направлении сшивается со сфинктером, в латеральном — с хвостовой мышцей и крестцово-седа- лищной связкой так, чтобы шов образовывал перевернутую литеру Y. В зависимости от ситуации перечисленные мышцы могут быть сшиты и по другому. Второй шов с помощью хромированного кетгута соединяет подкожную фасцию с перинеальной фасцией и внешним краем сфинктера. Использование этой техники особенно рекомендуется для больших собак и при вентральных (близких к дну таза) грыжах.

На всякий случай оба последних метода должны выполняться одновременно с кастрацией. После операции надо следить за тем, чтобы стул был мягким (диета, добавление в пищу льняного семени) с тем, чтобы уменьшить давление.

Паховая грыжа (Hernia inguinalis)

Паховая грыжа является выпячиванием брюшных органов через паховый канал, внутренний грыжевой мешок образует Processus vaginalis. Паховая грыжа часто встречается у сук; у кобелей паховая грыжа бывает очень редко и является одновременно мошоночной грыжей. В грыжевой мешок попадают сальник и/или матка, реже петля кишечника. Если не происходит ущемления паховой грыжи, то животные могут долго жить без осложнений. При пиометре или беременности происходит ущемление матки, что связано с коликами, опасностью разрывов, перитонита и сепсиса. В этих случаях операция должна проводиться как можно скорее. Диагноз ставят после тщательной пальпации. Расширенное паховое кольцо прощупывается как грыжевые ворота. Необходимо дифференцировать паховые грыжи с кистозными опухолями молочной железы.

Рис. 18.33. Промывание анальных мешочков

 

Операция. Доступ осуществляется сбоку от молочной железы, неповрежденный внутренний грыжевой мешок тупо отпрепаровывается и вправляется. Если же таким образом выпавшие органы вправить не удается, необходимо расширить грыжевые ворота в краниальном направлении. Внутренний грыжевой мешок удается после этого инвагинировать или ампутировать. Грыжевые ворота тщательно закрывают хромированным кетгутом или дексоном (не делать проколов вблизи наружных срамных артерии и вены или в паховом канале!).

Пупочная грыжа (Hernia umbilicalis)

Пупочная грыжа возникает у щенков из-за недостаточного закрытия брюшной стенки около пупка. Возможно консервативное вправление грыжевого мешка и его удерживание путем фиксации пластырем кнопки (или подобного предмета) такого размера, чтобы щенок не мог его проглотить, что иногда приводит к спонтанному заживлению. Если этого не произошло, то через 8 нед. после отнимания щенков от матери можно (и нужно) проводить операцию. Показанием для проведения операции служит не столько величина грыжевого мешка, сколько величина грыжевых ворот. Если их величина достаточна для выпадения петли кишечника и тем самым ее возможного ущемления, необходимо проводить операцию. Срок проведения операции зависит от вправимости грыжи: невправимые грыжи требуют более срочного лечения, чем вправимые. Ущемленные грыжи должны быть прооперированы как можно скорее. Если грыжевые ворота небольшие и через них ничего не может выпасть, кроме частей дупликатуры, операция не требуется. Правда, многие хозяева из косметических целей все- таки настаивают на ее проведении.

Оперативная техника. После выполнения разреза кожи и препарации грыжевого мешка проводится “закрытое” вправление содержимого грыжевого мешка (если нет повреждений органов) либо “открытое” вправлении после вскрывания или ампутации грыжевого мешка. Важно тщательно закрыть грыжевые ворота крепким хромированным кетгутом или дексоном, после чего кожа зашивается.

Заболевания анальных желез

Парные анальные мешочки, внутренняя поверхность которых образована анальными железами, могут переполняться, и при слишком большой концентрации секрета возможна закупорка выводных протоков. Тогда анальные мешочки должны опорожняться вручную, если необходимо, после инстилляции масла для размягчения содержимого канала. Анальные железы могут воспаляться, в результате чего усиливается их секреция, секрет приобретает своеобразный запах и становится гнойным. Другими симптомами являются зуд, побуждающий собаку тереться анальным отверстием об землю, боль и взвизгивание при попытке дефекации.

Лечение эмпиемы анальных мешочков состоит в их опорожнении и инстиляции с помощью пуговчатой канюли сульфаниламидной суспензии или маслянистой жидкости с антибиотиками (Рапо^®) (рис. 18.33).

Если же в результате змпиемы произошло прободение анального мешочка около заднего прохода наружу, то возникает фистула анального мешочка, которая лечится подобным же образом. 2—5 инстилляций, проводимые каждый второй день, почти всегда приводят к выздоровлению. Использование химических средств для осушения анального мешочка, например, Lotagen®, приводит к длительным болезненным воспалениям и является недопустимым. Хирургическая экстирпация анального мешочка показана в исключительных случаях при частых рецидивах.

Оперативная техника. Существует 2 варианта оперативного лечения.

Локализация анального мешочка посредством введения зонда или изогнутых кровоостанавливающих зажимов типа “москит” через выводной проток, также рекомендуется наполнение анального мешочка застывающей жидкостью (УеНес®), препарирование, по возможности, без повреждений анального мешочка, путем выполнения параанального разреза кожи, затем экстирпация и закрывание раны, как обычно.

Ввести одно лезвие ножниц в выводной проток, провести расщепление его и анального мешочка в латеральном направлении, отпрепарировать открытый мешочек и закрыть рану.

При обеих техниках необходимо избегать повреждения слизистой оболочки кишечника и рассечения сфинктера заднего прохода.

Перианальные свищи: см. гл. 11.2.

 



загрузка...