Ташкентский институт усовершенствования врачей, 2 Институт иммунологии АН Республики Узбекистан, Ташкент
Обследованы женщины с острым жировым гепатозом беременности (ОЖГБ) в желтушной и до- желтушной стадиях заболевания; а также пациентки с высоким риском развития ОЖГБ во 2-3-м триместрах беременности. ОЖГБ сопровождался повышенным уровнем билирубина и трансами- наз; диагноз был верифицирован клиническими, лабораторными методами и УЗИ. По мере прогрессирования тяжести гепатоза отмечены более выраженные проявления иммуносупрессии: снижение числа цитотоксических Т-лимфоцитов, повышение количества В-клеток и натуральных киллеров, снижение уровня 1дС, гиперглобулинемия 1дМ. ОЖГБ сопровождался циркуляцией в крови провоспалительных цитокинов. Различия в продукции цитокинов — в зависимости от периода болезни и характера течения — свидетельствуют о важной роли цитокинового баланса в пато- и иммуногенезе заболевания.
Наиболее опасным заболеванием, специфичным для беременности, является острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ), обуславливающий высокую материнскую (22 %) и перинатальную (76,9%) смертность [7]. Гепатоз характеризуется дистрофическими изменениями печеночной паренхимы без выраженной мезенхимально-клеточной реакции. В патогенезе ОЖГБ ведущее значение имеет острое нарушение жирового обмена в гепатоцитах с декомпозицией, липофанерозом содержащихся в печени липидов [1, 6, 15].
Серьезную проблему в последнее десятилетие представляет возрастание частоты атипичных форм ОЖГБ [9, 13].
Этиология ОЖГБ остается неизвестной, однако в последние годы увеличивается число данных
о значении в развитии заболевания иммунных механизмов [6, 7]. На вероятность иммунологических нарушений у больных ОЖГБ, по данным литературы, указывает высокая частота гнойно-септических заболеваний во время родов и в послеродовой период [2, 3, 14]. Несмотря на то что участие иммунных механизмов в ОЖГБ не вызывает сомнения, существуют различные нерешенные аспекты в этой проблеме.
Целью настоящего исследования было определить роль иммунологических нарушений в развитии острого жирового гепатоза у беременных.
Нами обследовано 45 беременных: 30 — с диагнозом «острый жировой гепатоз беременных», из них 15 женщин были в желтушной стадии заболевания (ОЖГБ-ж) и 15 — в дожелтуш- ный период (ОЖГБ-д); а также 15 пациенток с высоким риском развития ОЖГБ. В качестве контрольных использовали данные 11 здоровых беременных женщин с аналогичным сроком гестации.
Из 30 больных ОЖГБ первую беременность наблюдали у 14 (46,7 %), повторные беременности — у 16 (53,3 %) женщин.
Обследованные находились на стационарном лечении в клиниках г.Ташкента и Ташкентской области в период с 1997 по 2002 гг. Все женщины были обследованы во II и III триместрах беременности. Средний возраст пациенток составил
± 1,9 года.
ОЖГБ развивался на 12-й нед. беременности у 1 женщины (3 %), на 12-22-й нед. — у 3 (10 %), на 22-32-й нед. — у 19 (б3 %), на 32-40-й нед. — у 7 (23,3 %) пациенток. В анамнезе у 89,5% женщин отмечены экстрагенитальные заболевания. Из них ожирение наблюдали у 56,2 %, перенесенный вирусный гепатит А — у 12,5 %, вирусный гепатит В — у 60,4 %, вирусный гепатит С — у 4,1 %, язвенную болезнь желудка — у
%, хронические пиелонефриты — у 50 %, анемию — у
87,5 %. У 10,4 % больных обнаружена хламидийная, у 14,5 % — цитомегаловирусная инфекции и у 10,4%— их сочетание, токсоплазмоз — у 4,1 % больных. У 25 % беременных ОЖГБ развивался на фоне тяжелого гестоза. Наличие двух и более экстрагенитальных заболеваний выявлено у 60,4% беременных женщин.
Наряду с клиническим обследованием у всех пациенток выполнены биохимическое исследование крови, клинический анализ крови, коагулограмма, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, плаценты и плода.
У 29 больных изучена спонтанная продукция провоспали- тельных цитокинов IL-1a и IL-8 лейкоцитами крови с использованием иммуноферментных тест-систем ООО «Цитокин» (С.-Петербург).
Во всех обследованных группах определен фенотип основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови по идентификации дифференцировочных антигенов в тесте иммунофлуоресценции с применением моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва), относящихся к кластерам: CD3 — Т-лимфоциты; CD4 — Т-хелперы; CD8 — Т-супрессоры/цито- токсические лимфоциты; CD19 — В-лимфоциты; CD16 — натуральные киллеры. В качестве проявляющих использовали меченные FITC антитела против мышиных иммуноглобулинов. Уровень сывороточных IgG, IgA, IgM определяли в реакции радиальной иммунодиффузии (по Манчини).
Полученные результаты обрабатывали стандартными методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ прикладного статистического анализа Microsoft для Windows. Различия между двумя средними значениями оценивали по критерию Стъюдента. Различие сравниваемых показателей считалось достоверным при P<0,05.
В клиническом течении ОЖГБ у женщин можно выделить три стадии: дожелтушную, желтушную и более тяжелую, с выраженными признаками фульминантной печеночной недостаточности. Из обследованных нами женщин в дожелтушной стадии в стационар поступили 68,7 %, в желтушной стадии — 27 %, в третьей стадии ОЖГБ —
%. В дожелтушной стадии почти у всех (93,9 %) беременных была повышена температура тела, иногда до высоких цифр — 39-40°С, отмечали слабость, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в правом подреберье. Умеренный кожный зуд наблюдали у 69,6 %, сильный — у 6 % беременных; головные боли, головокружение, нарушение сна отмечали у 51,5 %, сильную изжогу — у 27,2 %, умеренную — у 60,6 %, артралгии — у 24,2 % беременных. Увеличение печени на 1,5—2,5 см наблюдали у 63,6 %, уменьшение на 1,0—1,5 см — у 27,2 % беременных; во всех случаях присутствовала болезненность в правом подреберье (100 %); отмечали олигоурию — у 72,7 %, потерю массы тела — у 54,5, умеренную желтушность кожных покровов — у
% беременных. Длительность желтушной стадии продолжалась 10-14 дней. Кроме того, у значительной части больных (у 28 человек, т.е. у 93,9 %) в этот период наблюдали клинику острого респираторного заболевания, у 22,9 % был гестоз второй степени тяжести. Клинико-биохимический анализ показал умеренное повышение уровня общего билирубина (60,4 ±2,1 мкмоль/л) преимущественно за счет прямой фракции при минимальном повышении активности ферментов. Отмечено снижение количества общего белка у 90,9 % женщин, что свидетельствует о подавлении белокобразующей функции печени. Таким образом, дожелтушная стадия ОЖГБ у обследованных имела полиморфные клинические симптомы.
Желтушная стадия характеризовалась увеличением уровня билирубина до 87,3 ± 1,4 мкмоль/л (прямого — до 56,2 ± 1,4, непрямого — до
± 1,4 мкмоль/л). Показатели АлАТ и АсАТ увеличивались незначительно. У всех больных с помощью иммуноферментного тестирования исключен острый вирусный гепатит. Носителями ВГВ были 60,4 % беременных и ВГС — 4,1 % больных ОЖГБ. Течение желтушной стадии было тяжелым, с выраженными клиническими проявлениями печеночной энцефалопатии, олигоанурией, развитием полной картины ДВС-синдрома и изменениями со стороны плода. Скрининг больных выявил сдвиг в коагулограмме в сторону гипокоагуляции. У 84,6 % больных были проявления острых респираторно-вирусных инфекций с повышением температуры от 38,0 до 39,4°С, ознобом и выраженной клиникой интоксикации, сопровождающейся дыхательной недостаточностью. Желтуха манифестировала острую печеночную недостаточность, которая нарастала по часам, отмечены признаки атрофии печени. ОЖГБ развивался быстро с нарастанием билирубина (с индивидуальными колебаниями от 102,2 до 234 мкмоль/л), с умеренным повышением ферментов, что наиболее характерно для желтушной стадии заболевания. Двое беременных, которые поступили в стационар в третьей стадии ОЖГБ, умерли через 10-12 ч от тяжелой фульминантной печеночной и полиор- ганной недостаточности.
УЗИ было произведено 66,6 % беременных с ОЖГБ, и у 60,4 % выявлена картина, соответствующая явлениям жирового перерождения печени. У 23 % больных выявлена 1-я степень жирового гепатоза с жировыми вакуолями в 1/3 гепатоци- тов и средним диаметром жировой вакуоли
± 2,2 мкм. У 37,5 % беременных обнаружена
3-я степени жирового гепатоза с жировыми вакуолями в 1/3 гепатоцитах и средним диаметром вакуолей 21,2 ± 2,3 мкм. У 54,1 % женщин отмечены дискинезия желчевыводящих путей, атония пузыря, застой желчи.
Акушерская тактика заключалась в досрочном прерывании беременности с момента установления диагноза в ближайшие 2-3 ч. В 3 (12,5 %) случаях произведен артифициальный аборт, в 15 (50 %) — малое кесарево сечение. В 9 случаях
(33,3 %) объем операции расширился до экстирпации матки, в 6 — произведена перевязка внутренней подвздошной артерии. При операции кесарево сечение живыми родились 9 новорожденных (61,1 %), но из них 3 детей умерли в первые сутки,
— на вторые сутки, 4 (45,4 %) новорожденных переведены на второй этап выхаживания. Массивная кровопотеря (более 2,5 л) с нарушением свертывающей системы крови была причиной материнской смертности у 5 (15 %) из 30 женщин, страдающих гепатозом.
У больных ОЖГБ как в желтушной, так и в до- желтушной стадии отмечен лейкоцитоз, величина которого не зависела от наличия желтухи (табл. 1). У беременных с высоким риском развития ОЖГБ уровень лейкоцитов не отличался от аналогичных значений в контроле.
Во всех группах обследованных женщин выявлены нарушения в Т-звене иммунитета. В группе ОЖГБ иммунодефицит был более глубоким по сравнению с группой риска. Так, относительное число CD3+ Т-лимфоцитов у больных с ОЖГБ в желтушный период составляло 40,5 ± 2,2 %, тогда как у женщин с высоким риском ОЖГБ —± 2,2 %. Экспрессия CD3+ маркера у женщин с ОЖГБ с дожелтушной стадией заболевания была также достоверно ниже, чем в контрольной группе (т.е. у женщин с физиологически протекающей беременностью), но выше, чем у пациенток групп сравнения.
У больных ОЖГБ было снижено относительное и абсолютное число CD4+ и CD8+ клеток. Недостаточное количество Т-хелперов с фенотипом CD4 наблюдали у больных во всех обследованных группах. Однако наибольший дефицит CD4+ клеток отмечен у беременных с желтушной стадией ОЖГБ. Относительные и абсолютные показатели числа CD8+ лимфоцитов были достоверно снижены в сравнении с показателями, характерными для физиологически протекающей беременности.
Отмечены также достоверные сдвиги в соотношении иммунорегуляторных субпопуляций Т-лим- фоцитов, т.е. дисбаланс СD4+ и CD8+ клеток.
Показано, что при гестозах беременности выявляется клеточная иммуносупрессия, что, вероятно, связано с уменьшением сывороточных факторов, ингибирующих реакции трансплантационного иммунитета: гормонов фетоплацентарного комплекса, а2-макроглобулина, а-фетопротеина и др. [1, 4]. Отмечают также повышение уровня ингибиторов протеиназ по мере нарастания тяжести заболевания.
Обнаружено достоверное повышение числа естественных клеток-киллеров во всех обследованных группах, наибольшее — у больных в желтушной стадии ОЖГБ. Так, в группе больных ОЖГБ их относительное число практически в 2 раза превышало аналогичный показатель в группе конт-
Таблица 1
Фенотипическая характеристика лимфоцитов и уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных с острым жировым гепатозом беременности и с высоким риском заболевания (М±т)
Иммунологические
показатели
Высокий риск ОЖГБ
ОЖГБ-ж
ОЖГБ-д
Лейкоциты, абс/мкл
5627 ± 593
10195 ±845*
9447 ± 850
Лимфоциты, отн.,%
25,0 ± 1,3
26,9 ± 2,4
21,0 ± 1,2
CD3, отн.,%
46,1 ± 2,2*
40,5 ± 2,2*
52 ± 3,5*
CD3, абс/мкл
712,7 ± 85,3
956,1 ± 76,1
974,5 ± 84,3
CD19, отн.,%
20,0 ± 1,5
29,9 ± 1,4*
23,7 ±1,3*
CD19, абс/мкл
293,1 ±39
853,6 ± 77,1*
428,9 ± 36,4*
CD4, отн.,%
24,9 ± 1,9
21,2 ± 1,9*
23,7 ± 2,0*
CD8, отн.,%
20,8 ± 1,2
15,5 ± 1,1*
16,7 ± 1,9*
CD4/CD8
1,2 ±0,1*
1,4 ±0,1*
1,4 ±0,1*
CD16, отн.,%
16,2 ± 0,9*
23,3 ±1,1*
15,4 ± 1,5*
IgG, мг, %
952,1 ± 85*
905,7 ± 89*
1080,1 ± 96,3*
IgA, мг, %
148 ± 10,1
164,7 ± 15,1
171,4 ±15,3
IgM, мг, %
132,3 ± 9,7
198,1 ± 10,5*
215,1 ± 18,7*
Примечание. ОЖГБ-ж — острый жировой гепатоз беременности в желтушной стадии, ОЖГБ-д — то же в дожелтушный период. * — Различия достоверны по отношению к контролю.
роля. Число больных ОЖГБ с количеством естественных клеток-киллеров, превышающим показатели верхней границы нормы, составило 54 %.
По данным литературы, высокий процент клеток, экспрессирующих CD16 + рецепторы при сниженной функциональной активности натуральных киллеров, отмечают у больных с генитальным герпесом, что связывают с нарушением созревания этих клеток за счет супрессирующего влияния токсических сывороточных факторов [5].
Значительно превышало параметры нормы число В-лимфоцитов (CD19) у больных ОЖГБ с дожелтушной стадией, их относительное число возрастало в 1,5 раза, а абсолютное — в 1,7 раза, при ОЖГБ с желтушной стадией их количество увеличивалось в 2,7 раза. Отмеченные отличия были достоверными.
Известно, что ^-1 и ^-8 являются провоспалительными цитокинами, активность которых резко повышается при хронических заболеваниях. ^-1 является плейотропным фактором с широким спектром биологических активностей.
^-8 — хемоаттрактант с выраженной активностью в отношении нейтрофилов, маркер выраженности воспаления.
Содержание ^-1а в сыворотке крови превышало норму только у части обследованных больных, тогда как увеличение концентрации ^-8 отмечено у 100 % обследованных. Уровень спонтанной продукции ^-1а клетками периферической крови во всех группах больных был достоверно выше уровня здоровых доноров (табл. 2). Спонтанная продукция ^-8 превышала значения контроля в
Таблица 2
Спонтанная продукция интерлейкинов в крови у больных с высоким риском развития острого жирового гепатоза беременности и при этом заболевании (пг/мл, М±т)
Показатель
ОЖГБ-ж
ОЖГБ-д
Высокий риск ОЖГБ
Контроль
(физиологическая
беременность)
IL-1a
б4б± 57*
430,8 ± 53,1*
295 ± 19,5*
180 ± 17,1
IL-8
1350,2 ± 121*
950,7 ± 123,0*
520 ±43,5*
340 ± 43
Примечание. См. выше. * Различия с контролем достоверны.
среднем в 4 раза у больных с ОЖГБ с желтушной стадией заболевания, практически в 3 раза — при ОЖГБ в дожелтушную стадию и в 1,5 раза — у больных с высоким риском ОЖГБ по сравнению с данными при физиологически протекающей беременности. Следует отметить большую вариабельность в синтезе мононуклеарами периферической крови изученных цитокинов.
Выявлена отчетливая тенденция к повышению спонтанной продукции ^-1а и ^-8 при более тяжелом течении заболевания — ОЖГБ с желтушной стадией заболевания.
Есть основания полагать, что повышенный уровень ^-1а больше связан с инфекционными процессами [10]. Действительно, индивидуальный анализ уровня ^-1а в группе обследованных показал, что при повышенном синтезе ^-1а у 87,5 % больных в анамнезе были гепатиты, хламидиоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция.
Высокий уровень спонтанной продукции ^-1а и ^-8 может свидетельствовать о значительной активации мононуклеарных фагоцитов — продуцентов провоспалительных цитокинов, которые играют важную роль в развитии иммунопатологических процессов.
Полученные данные о снижении числа клеток, экспрессирующих зрелые маркеры Т-лимфоци- тов с одновременным повышением ^-1а и ^-8, являются отражением активности воспалительного процесса.
Известно, что при беременности создаются реальные условия для реактивации инфекции, что связано с особенностями функционирования им-
мунной системы: изменяются функции Т-системы иммунитета, трофобласт плаценты вырабатывает местные иммунодепрессанты, уменьшается количество антигенов гистосовместимости I и II классов, что в комплексе создает состояние физиологической иммуносупрессии [5]. Иммунодепрессия значительно усиливается при ОЖГБ, следствием чего является возрастающая инфекционная агрессия, возникающая на фоне тяжелого гестоза беременности, что было подтверждено и результатами выявления антител или антигенов у обследованных нами женщин (данные не приводятся).
Цитокины ответственны за все последовательные этапы развития адекватного ответа на внедрение патогена, обеспечение его локализации и удаления, а затем восстановления поврежденной структуры тканей, где бы ни развивалась воспалительная реакция [8]. Однако чрезмерно высокий уровень ^-1 указывает на возможность возникновения нежелательных иммунопатологических процессов. Повышенный уровень ^-8 ассоциируется как с острым, так и с хроническим воспалением.
Показано, что многие цитокины способны воздействовать на гормональный гомеостаз, причем это воздействие может быть разнонаправленным [11]. Так, данные Sartory ЫХ. с соавт. (1998) [16] свидетельствуют о том, что ^-2 способен повышать экспрессию рецепторов мононуклеаров периферической крови к глюкокортикоидам. В то же время цитокины активируют факторы транскрипции, которые способны напрямую связываться с глюкокортикоидными рецепторами и блокировать действие глюкокортикоидных гормонов [12].
По мере прогрессирования тяжести гепатоза отмечены более выраженные проявления иммуносупрессии: угнетение числа цитотоксических Т-лимфоцитов, повышение количества В-клеток и натуральных киллеров, снижение уровня IgG, гиперглобулинемия ^Ы.
ОЖГБ сопровождается циркуляцией в крови провоспалительных цитокинов. Различия, выявляемые в продукции цитокинов — в зависимости от периода болезни и характера течения, — свидетельствуют о важной роли цитокинового баланса в иммунопатогенезе заболевания.