Филиал СО РАМН «Дальневосточный научный центр» ДФ НИИКИ СО РАМН; Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток
Изучено содержание 1Ь-8 и TNFa в сыворотке крови 50 детей в возрасте от 3 до 14 лет с острой пневмонией разной степени тяжести, в различных клинико-морфологических группах и при сочетании пневмонии с атопической бронхиальной астмой (БА). Выявлено достоверное повышение уровней К-8 и TNFa в 5-6 раз при острой пневмонии по сравнению с показателями контрольной группы и зафиксирована тенденция к снижению содержания этих цитокинов при сочетании острой пневмонии с БА. Получены данные нарастания уровня К-8 в сыворотке крови при осложненном течении вне- больничной пневмонии у детей. (Цитокины и воспаление. 2006. Т. 5, № 4. С. 36-38.)
Внебольничные бактериальные инфекции дыхательных путей (БИДП) встречаются в повседневной практике врачей большинства специальностей и являются наиболее частой патологией бронхолегочной системы в педиатрии. Несмотря на широкий спектр антибактериальной терапии, заболеваемость БИДП остается высокой и является частой причиной госпитализации и возникновения хронических воспалительных заболеваний [3, 9, 19]. Актуальность проблемы в значительной мере связана с постоянным ростом резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам ввиду широкого, иногда чрезмерного использования антибиотиков, иррационального подхода к лечению, наличия сопутствующей патологии. Примером может служить глобальный рост резистентности S. pneumoniae к пенициллину и многим другим антибиотикам [10, 12, 18]. S. pneumoniae — самый частый возбудитель внебольничной пневмонии [7, 11]. S. pneumoniae выделяют у 55,8 % острым бронхитом, это наиболее частый возбудитель инфекционного поражения дыхательных путей при бронхиальной астме (БА) [1,2,8]. Проблема заставляет задуматься не только об оптимальном выборе эффективного антибактериального препарата, но и о возможностях активации защитно-приспособительных систем макроорганизма в борьбе с патогенным агентом. В этом аспекте, бесспорно, главенствующая роль принадлежит иммунной системе. В сложных иммунных механизмах основную регуляторную функцию выполняют цитокины — медиаторы межклеточного взаимодействия. Провоспалительные цитокины продуцируются и действуют на имму- нокомпетентные клетки, инициируя воспалительный ответ [4, 5, 13]. В эту группу входят ^-1, ^-6, ^-8, ^-12, №Ма, №N7, TNFа. Многие авторы отмечают, что высокий уровень цитокинов, прежде всего, провоспалительных, является отражением активности и тяжести патологического процесса [6, 14, 16]. Известно, что TNFa является плюрипотентным цитокином, который в основном продуцируется моноцитами и макрофагами и выполняет важнейшие функции. В период запуска воспаления он активирует эндотелий, повышает экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках и способствует адгезии лейкоцитов к эндотелию, активирует лейкоциты (гранулоциты, моноциты, лимфоциты), индуцирует продукцию других провоспалительных цитокинов, обладающих синергидным с TNFa действием: ^-1, ^-6, ^-8, №N0, GM-CSF [4, 13, 17]. ^-8 синтезируется преимущественно моноцитами, макрофагами и нейтрофилами. Важнейшей биологической функцией TNFa цитоки- на является селективная для нейтрофилов высочайшая хемоаттрактантная активность. ^-8 усиливает адгезию нейтрофилов к эндотелию и их дегрануляцию (экзоцитоз), инициирует рес-
пираторныи взрыв, вызывает массивную инфильтрацию тканей неИтрофилами [15]. Таким образом, по уровню TNFa и ^-8 можно косвенно судить об активности воспалительного процесса в целом.
Целью настоящего исследования являлся сравнительный анализ содержания сывороточных про- воспалительных цитокинов TNFa и ^-8 у детей с острой пневмонией разной степени тяжести в различных клинико-морфологических группах и при сочетании пневмонии с БА.
Обследовано 50 больных детей с острой внебольничной пневмонией, находившихся на лечении в 2002 г. в ГДКБ г. Владивостока. Среди них в возрасте до 3 лет— 5 детей (10 %), от 3 до
лет— 23 (46 %), старше 7 лет— 22 ребенка (44 %). Всего было 28 мальчиков и 22 девочки. Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей такого же возраста.
Клинически диагноз острой пневмонии был установлен с учетом клинико-анамнестических и дополнительных лабораторных и рентгенологических данных. Очаговая форма диагностирована у 28 больных (56 %), сегментарная пневмония — у 22 детей (44 %). Сопутствующая БА зарегистрирована у 9 больных (18 %), наличие хронических очагов инфекции — у
детей (30 %). Все пациенты получали антибактериальную терапию цефалоспоринами II поколения в течение 10-12 дней, традиционную муколитическую терапию, физиолечение. Дети с БА дополнительно получали бронхолитические препараты и базисную терапию в соответствии со степенью тяжести атопического заболевания.
У всех больных оценивали клиническое течение заболевания и определяли уровни TNFa и IL-8 в сыворотке крови твердофазным иммуноферментным методом с применением реактивов фирмы «R & D diagnostics Inc.» (USA).
Статистическую обработку данных проводили общепринятыми методами вариационной статистики.
Острое начало зарегистрировано у 8 детей (16 %), у остальных отмечались предшествующие ОРВИ (84 %). У больных с БА острая пневмония диагностирована на фоне обострения БА. Клиническая картина острой внебольничной пневмонии характеризовалась преобладанием среднетяжелых форм болезни (72 %), тяжелое течение зарегистрировано у 14 детей (28 %). Выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей выявлены у большинства больных (70 %), у 3 (6 %) диагностирован острый гайморит, у 2 (4 %) — острый отит, обострение хронического аденоидита наблюдалось у 5 больных (10 %), хронического тонзиллита — у 5 детей (10 %). Физикальные данные в виде укорочения перкуторного звука и ослабления дыхания в легких отмечались чаще при сегментарных пневмониях — у 81 % больных, чем при очаговых формах (27,4 %, р < 0,001). Влажные мелкопузырчатые хрипы наблюдались одинаково часто как при очаговых, так и при сегментарных пневмониях (33,3 % и 37,2 %). Симптомы дыхательной недостаточности различной степени выраженности отмечались у всех детей. На фоне лечения симптомы интоксикации, лихорадки сохранялись до 2 суток у 15 больных (30%), до
5 дней — у 16 детей (32 %), свыше 7 дней — у 8 больных (16 %). Физикальные данные в легких сохранялись в течение 8-10 суток. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составляла 18-20 дней (19 ± 0,4 суток).
При исследовании цитокинового профиля у данной группы больных средний уровень сывороточного П|-8 составил 49,95 ± 9,84 пг/мл, что в 5 раз превышает показатели контрольной группы (9,99 ± 1,09 пг/мл, р < 0,001) (табл.). При этом у детей с внебольничной пневмонией в сочетании с атопической БА зафиксирована тенденция к снижению содержания этого цитокина в сыворотке крови (40,92 ± 3,87 пг/мл, р > 0,05). Это, вероятно, происходит вследствие дополнительной активации №2-порядка и запуска цитокинового каскада, обеспечивающего ^Е-зависимые реакции.
Подобная тенденция установлена и при исследовании содержания в крови TNFa. Если у детей контрольной группы уровень TNFa был невысоким и составил4,27 ± 1,23 пг/мл, то при острой внебольничной пневмонии его содержание в
системном кровотоке существенно возрастало до 26,48 ± 3,39 пг/мл ф < 0,001), однако на фоне атопического процесса отмечена тенденция к его снижению до 21,15 ± 2,02 пг/мл ф > 0,05).
Анализируя показатели цитокинов в зависимости от объема поражения легочной ткани, мы установили обратную корреляцию между уровнями ^-8 и TNFa в крови при очаговых и сегментарных пневмониях (табл.). С увеличением площади поражения уровень ^-8 возрастал с 33,78 ± 10,59 пг/мл до 43,72 ± 6,47 пг/мл ф > 0,05). При этом содержание TNFa, напротив, снижалось с 21,50 ± 5,23 пг/мл до 17,96 ± 3,59 пг/мл (р > 0,05). При дифференциров- ке пневмоний по тяжести и наличию осложнений динамика показателей цитокинов также имела разнонаправленный характер. Так, при неосложненных формах заболевания уровень ^-8 составлял 17,29 ± 2,87 и возрастал до 53,59 ± 11,74 пг/мл (р < 0,01) при осложненном и более тяжелом течении заболевания. И, наоборот, содержание TNFa практически не зависело от наличия осложнений (32,23 ± 6,27 пг/мл при неосложненных и 20,96 ± 4,02 пг/мл при осложненных формах острых внебольничных пневмоний, р > 0,05).
В начале заболевания важная роль отводится вирусным инфекциям как наиболее значимым триггерным факторам в развитии острой внеболь- ничной пневмонии у детей. В клинической картине острых внебольничных пневмоний у детей старше 3 лет очевидно преобладание среднетяжелых форм заболевания.
Выявлены достоверно более высокие уровни провоспалительных цитокинов IL-8 и TNFa в сыворотке крови детей с острой внебольничной пневмонией по сравнению со здоровыми детьми, что является показателем активации иммунокомпетен- тных клеток в ответ на бактериальное воспаление.
Уровень IL-8 в сыворотке крови значительно нарастает при осложненном течении пневмонии.
Тенденция к снижению сывороточных IL-8 и TNF a при сочетании атопической БА и острой пневмонии может свидетельствовать о дополнительной стимуляции процессов №2-типа, что играет главенствующую роль в развитии аллергического воспаления, но является источником секреции оппозиционных противовоспалительных цитокинов.
Богданов Н.А., Вишнякова Л.А., Полушкина А.Ф. и др. Этиология острого бронхита у взрослых // Ж. микробиол., эпидемил. иммунобиол. — 1986. — № 5. — С. 3-7.
Вишнякова Л.А. Роль различных микроорганизмов и инфекционных процессов в возникновении и течении бронхиальной астмы // Тер.арх. — 1990. — № 11. — С. 29-62.
Вишнякова Л.А., Фаустова М.Е., Сологуб Т.С., Резцова Ю.В. Некоторые вопросы эпидемиологии пневмококковой инфекции // Ж. микробиол., эпиде- миол. иммунобиол. — 1988. — № 8. — С. 64-68.
Кетлинский С.А. Современные аспекты изучения цитокинов // Russ. J. Immunol. — 1999. — Vol. 4, № 1. — P. 46-52.
Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Рубакова Э.И. Система цитокинов. — М.: Медицина, 1999. — 74 с.
Маркелова Е.В. Система цитокинов у больных с острыми повреждениями легких и клинико-иммунологическое обоснование терапии лейкинфероном. — Дис. ... д-ра мед.наук. — Владивосток, 2000. — 338 с.
Мартынова А.В. Микробиологические аспекты внебольничных пневмоний пневмококковой этиолигии у лиц молодого возраста в закрытых коллективах. — Дис. . канд. мед. наук. — Владивосток, 2003. — 173 с.
Маянский А.Н., Абаджиди М.А., Маянская И.В. и др. Естественная колонизация буккального эпителия у детей с аллергическими заболеваниями // Росс.педиатр. журн. — 1999. — № 3. — С. 47-49.
Насонова Т.А., Мальцева В.Н. Современные представления о значении нормальной микрофлоры тела в норме и при патологии // Усп. соврем.биол. — 1983. — Т. 93, № 1. — С. 139-150.
Нонников В.Е. Дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия пневмоний // Consilium med. — 2001. — Т. 3, № 12. — С. 269-575.
Профилактика пневмококковой инфекции. Рекомендации комитета по иммунизации (ACIP) // Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). — 1997. — Vol. 46, No. RR-8.— 31 p. (foreign/document.xml?alias=cdc_pneumo.htm (русск.);qualityinstitute/pdf/116200461156PM96.pdf (Engl.).
Сидоренко С.В. Проблемы этиотропной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей // Consilium med. — 2002. — С. 3-7.
Симбирцев А.С. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 9-17.
Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. — СПб.: Наука, 2001. — 231 с.
Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты. — СПб.: ПТФФ «Полисан»,
— 110 с.
Федосеев Г.Б. Общая аллергология. — СПб.: Нордмедиздат, 2001. — Т. 2. — С. 51-78.
Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы. — СПб.: Наука,
—Т. 3-4. — 390 с.
Baquero F., Loza E, Negri M. Beta-lactam-resistant Streptococcus pneumoniae: new bacterial pathogens? // Eur. Respir. J. — 1998. — Vol. 4. — P. 316-320.
Goldstein F.W., Garau J. Resistant pneumococci: a renewed threat in respiratory infections // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. — 1994. — Vol. 93. — P. 55-62.
Y.S. Guschina, L.N. Kassner, E.V. Markelova, A.I. Itskovich «Far-Eastern Scientific Centre» - Far-Eastern Office of the Institute of Clinical Immunology, Siberian Branch RAMS, Vladivostok State Medicine University
IL-8 and TNFa blood serum content was analyzed in 50 3-14 years old children with acute pneumonia of different severity, different morphological forms or combined with atopic bronchial asthma (BA). Significant, 5 to 6-fold increase in IL-8 and TNFa was revealed in acute pneumonia in comparison to control group. A tendency to IL-8 and TNFa levels decrease was found in children with combination of acute pneumonia with BA. An increase in IL-8 blood serum level was characteristic of complicated outhospital pneumonia. (Cytokines and Inflammation. 2006. Vol. 5, № 4. P. 36-38.)
