загрузка...
 
Иммунологические аспекты патогенеза острого деструктивного панкреатита и коррекция нарушений рекомбинантным !Ь-2
Повернутись до змісту

Иммунологические аспекты патогенеза острого деструктивного панкреатита и коррекция нарушений рекомбинантным -2

С.В. Салиенко, Е.В. Маркелова, Б.А. Сотниченко

Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток

Исследовали уровень цитокинов ^Ра, И-8, И-2, И-4, IFNy) в сыворотке крови 59 больных острым деструктивным панкреатитом, разделенных на группы согласно особенностям схем лечения. Установлено наличие раннего феномена «цитокиновой бури» у пациентов исследуемых групп, что является одним из механизмов развития иммунодефицита и гнойно-септических осложнений. Использование препарата рекомбинантного ^-2 (Ронколейкина) в сочетании с традиционными схемами лечения деструктивного панкреатита привело к снижению частоты развития гнойно-септических осложнений более чем в 2 раза, а летальности более чем в 5 раз. (Цитокины и воспаление. 2006. Т. 5, № 4. С. 46-50.)

Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, цитокины, рекомбинантный К-2.

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) принято относить к заболеваниям смешанного (реани- матолого-хирургического) профиля. Однако в последнее время приводится все больше аргументов в пользу рассмотрения ОДП как иммунологического процесса, в результате чего появляется возможность решения серьезных клинических проблем.

К характеристикам ОДП, позволяющим рассматривать его с позиций иммунологии, относятся:

бимодальность патологического процесса (вначале асептического, а затем инфекционного) с высокой клинической значимостью инфекционных осложнений, являющихся главной причиной летального исхода;

закономерное развитие панкреонекроза, что является центральным патологическим процессом при ОДП, определяет патологический иммунный ответ и имеет яркое клиническое выражение;

диагностическое значение различных иммунологических и биохимических «маркеров» (цито- кины, рецепторы, иммунокомпетентные клетки и продукты их жизнедеятельности), позволяющих производить как объективную оценку тяжести ОДП, так и прогнозирование его течения, отвечая на важнейшие для клинициста вопросы (ожидаемая летальность, вероятность развития сепсиса, потребность в интенсивной терапии, хирургическом лечении и др.);

чувствительность пациентов ОДП к иммуно- ориентированной терапии (ИТ), эффективность различных методов которой неодинакова в различные периоды заболевания. При этом ИТ способна решать как самостоятельные задачи (например, обеспечивать профилактику гнойных осложнений и генерализации инфекции), так и служить компонентом лечебного комплекса, улучшая переносимость хирургических вмешательств, эффективность санации деструктивных очагов, эра- дикации патогенов и др. [1, 7, 9].

Хорошо известно, что в результате повреждения и/или инфицирования тканей в организме человека разворачивается сложная и многокомпонентная последовательность реакций, направленных на предотвращение дальнейшей тканевой деструкции, изоляцию и уничтожение патогена, активацию репаративных процессов и восстановление исходного гомеостаза [2]. Инициация и основные этапы развития воспалительного ответа контролируются, главным образом, провоспалитель- ными цитокинами, которые продуцируются макрофагами, нейтрофилами и Т-клетками в ответ на стимуляцию бактериальными антигенами. Про- воспалительные цитокины играют защитную
роль, поскольку обеспечивают рекрутирование в очаг инфекции эффекторных клеток (нейтрофи- лов, макрофагов), стимулируют их фагоцитарную, бактерицидную активность и индуцируют запуск антигенспецифического иммунного ответа, что в совокупности способствует элиминации патогена [1, 4, 10].

Важно отметить, что защитная роль провоспа- лительных цитокинов проявляется тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге воспаления, однако их системная продукция не означает высокую эффективность противоинфекционно- го иммунитета. Напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цито- кинов приводит к развитию органных дисфункций, что является причиной ранней летальности больных ОДП. Для избежания избыточных проявлений системного воспаления в организме включаются механизмы негативного контроля, опосредованные продукцией противовоспалительных цитокинов и растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов или синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (compensatory anti-inflammatory response syndrome). При сбалансированном течении он подавляет системную воспалительную реакцию. В то же время, при чрезмерной выраженности или пролонгированном течении этот синдром может индуцировать развитие глубокой иммунодепрессии, что клинически проявляется присоединением гнойно-септических осложнений, хронизацией или диссеминацией инфекции, утяжелением эндотоксикоза, нарушением процесса репарации и формированием поздней полиорганной недостаточности, что в совокупности предопределяет летальный исход на поздних этапах гнойно-септического процесса [4, 7, 8, 9].

Таким образом, основой патогенеза ОДП является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, провоспалительные цито- кины, а с другой — противовоспалительные медиаторы. Баланс между двумя оппозитными группами во многом определяет характер течения и исход заболевания. Соответственно, управление цитокиновым балансом рассматривается в настоящее время в качестве новой мишени иммуноте- рапевтических воздействий при лечении больных данной категории [3, 5, 6, 10]. Однако практическая реализация и правильный выбор стратегии проведения иммунокорригирующей терапии во многом затруднены из-за нерешенности некоторых принципиальных вопросов.

Главная проблема заключается в отсутствии доступных методов лабораторной диагностики, которые достаточно четко отражали бы смещение цитокинового баланса в сторону воспалительных или противовоспалительных/иммуносупрессор- ных реакций. Учитывая множественность, а также синергизм и плейотропность участвующих в этих реакциях цитокинов, становится ясно, что определение концентрации в крови какого-то одного из них (например, TNFa или IL-4) не будет адекватно отражать состояние всего цитокиново- го баланса. Пожалуй, лишь одномоментная оценка уровня нескольких медиаторов (по меньшей мере, 2-3 из оппозитных подгрупп) может оказаться более корректной [5, 6, 8].

В настоящей работе предпринята попытка выяснения возможности прогнозирования течения ОДП на основании исследования концентрации некоторых цитокинов в периферической крови на ранних сроках заболевания и возможность коррекции цитокинового дисбаланса применением рекомбинантного IL-2 (Ронколейкина).

Материалы и методы

В исследуемую группу вошли 59 человек обоего пола 19-76 лет с установленным диагнозом ОДП, находившихся на лечении в ГКБ № 2 г. Владивосток в 2001-2004 гг. Из них 39 пациентов составили основную группу, которым в дополнение к основной схеме лечения был назначен рекомбинантный IL-2 в дозе 250000 МЕ путем внутривенного капельного введения. Введение проводили дважды с интервалом 2 суток, растворителем служил 0,9%-ный раствор NaCL (400 мл), стабилизатором — 10%-ный раствор альбумина (4-5 мл). Группу сравнения (контрольную) составили 20 больных, лечение которых проводилось по общепринятым схемам и включало инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, антисекре- торную, противовоспалительную, симптоматическую терапию. При наличии показаний больным обеих групп проводили оперативное лечение. Полученные результаты оценивали в динамике и в сравнении с показателями условной нормы, т. е. с уровнем цитокинов в периферической крови здоровых доноров (n = 30). Частота гнойно-септических осложнений (ГСО) в контрольной группе составила 60,0 % (12 человек), летальный исход в группе зафиксирован в 45 % случаев (9 человек). В 88,9 % (8 больных) причиной смерти явились ГСО. Среди пациентов основной группы появление ГСО отмечено у

человек (28,2 %), летальность в группе составила 7,7 % (3 пациента). Иммунологическое обследование включало определение концентрации IL-8, IL-4, IL-2,TNFa, IFNу в периферической крови на 1-2-е сутки с момента поступления в стационар и повторное определение тех же показателей через 5 суток. Исследование цитокинов поводили твердофазным иммуноферментным методом с использованием реактивов «R&D diagnostics, Inc.» (USA) и выражали в пг/мл. Математическую обработку полученных результатов проводили методами описательной, параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы «Systat v. 10.2».

Результаты и обсуждение

Первичное исследование цитокинового профиля у больных обеих групп выявило значительное увеличение уровня большинства исследуемых цитокинов в сыворотке крови (табл. 1).


В частности, выявлено достоверное по отношению к аналогичным показателям здоровых доноров увеличение концентрации провоспалитель- ных цитокинов: TNFa — в 8-11 раз, IL-8 — в 10-14 раз и IFNy — в 1,5-2 раза. Столь быстрый (на 2-е-3-и сутки) и мощный выброс в системный кровоток медиаторов воспаления приводит к прямому цитотоксическому или опосредованному повреждению жизненно важных органов — с формированием полиорганной недостаточности (ПОН, multiple organ failure). При этом клиническая симптоматика ферментативной интоксикации (тахикардия, одышка, лейкоцитоз при невыраженности лихорадочной реакции) включает признаки так называемого SIRS (systemic inflammatory response syndrome), или ССВО (синдром системного воспалительного ответа). Параллельно отмечено достоверное нарастание концентрации в сыворотке крови пациентов противовоспалительного IL-4 (в среднем, в 5-9 раз), что говорит о раннем запуске стадии компенсаторного противовоспалительного ответа. Однако нарастающее снижение концентрации IL-2 в системном кровотоке (в среднем в 2,5 раза) ведет к нарушению цитокиновой регуляции, блокаде механизмов антигенного распознавания, что в условиях избытка антигенов и предопределяет ранние проявления иммунодефицита (ИД). Нельзя исключить также роль иммуно- компетентных клеток в результате усиления активационно-индукционного апоптоза. Наблюдалась устойчивая обратная связь (коэффициент корреляции = -0,87-1,0) между падением содержания ^-2 и увеличением концентрации остальных исследуемых цитокинов в сыворотке крови.

Развитие ССВО при ОДП опережает этапный ход воспалительной реакции, которая во всех своих проявлениях наступает лишь на 2-й неделе заболевания (так называемая «реактивная фаза» ОДП). Можно считать, что максимум проявлений ССВО приходится на гипертрофированную и растянутую во времени «альтеративную стадию» асептического воспаления, заканчивающуюся формированием панкреонекроза. Таким образом, с первых суток развития ОДП наблюдается несколько параллельно протекающих и взаимозависимых процессов: формирование панкреонекроза с развитием блокады полноценного иммунного ответа (ранний ИД) на фоне гиперпродукции цитокинов, (особенно ^-8 и TNFa), вызывающих ряд симптомов эндотоксикоза, а также участвующих в генезе ПОН и ранних летальных исходов (эндотоксиновый шок). Однако, если оценить соотношение цитокинов, то уже в этот период выявляется дефицит ^-2 и относительная недостаточность №N7, что предопределяет нарушения клеточно-опосредованной системы иммунной защиты.

В дальнейшем был проведен раздельный анализ динамики изменений показателей цитокино- вого профиля у больных каждой из исследуемых групп (табл. 2).

При повторном определении концентрации ци- токинов в периферической крови у больных, не получавших иммунотропной терапии, установлено, что, наряду с продолжающимся увеличением
пула провоспалительных цитокинов, происходит быстрое нарастание в сыворотке крови концентрации противовоспалительного цитокина ^-4, приводящего, с одной стороны, к подавлению активности макрофагов и секреции ^-1, TNFa и ^-6, с другой — к повышению цитотоксической активности макрофагов, индуцированию массового апоптоза клеток. На этом фоне усугублялся дефицит ^-2. Содержание этого регуляторного цитокина в сыворотке крови к исходу 6-8-х суток снижалось в 23 (!) раза. Результатом подобного дисбаланса цитокиновой регуляции иммунного ответа на фоне катастрофического падения ^-2 является развитие «иммунного паралича» за счет несостоятельности как неспецифического, так и клеточного и, в меньшей степени, гуморального звеньев иммунитета с нарушением противоинфекци- онной защиты, и, возможно, с массивной аутоагрессией иммунной системы против собственных антигенов (поврежденных тканей и клеток-имму- ноцитов). Эти иммунопатологические нарушения усугубляются цитокин-опосредованным повреждением систем жизнеобеспечения организма (легких, миокарда, печени, почек, кишечника).

При дальнейшем анализе результатов, полученных у больных контрольной группы, возникло предположение, что объем поражения поджелудочной железы связан с показателями концентрации цитокинов в сыворотке крови. Для проверки гипотезы была рассчитана концентрация исследуемых показателей в зависимости от масштабов панкреонекроза (табл. 3). Ввиду малочисленности групп сравнения различия не были достоверными, однако содержание ^-8, TNFa, №N7, ^-4 в периферической крови было тем выше, чем больший объем поражения железы наблюдался у больных. В отношении ^-2 связь между степенью панкрео- некроза и концентрацией указанного цитокина была обратной.

При повторном исследовании показателей исследуемых цитокинов в сыворотке крови больных основной группы, в комплексную терапию которых был включен рекомбинантный ^-2, наблюдалась иная картина (табл. 4).

Заметно, что, несмотря на сохраняющееся превышение показателей уровня как про-, так и противовоспалительного пула цитокинов в сравнении с группой здоровых доноров, на фоне иммунокоррекции рекомбинантным ^-2 происходит достоверное снижение показателей ^-4, ^-8, TNFa, №N7. Это, по-нашему мнению, свидетельствует о запуске восстановления процессов регуляции воспаления. Сохранение достаточно низкого уровня ^-2 при повторном определении связано, по-видимому, с его расходованием, т. к. он связывается с низко- и высокоафинными рецепторами на иммунокомпетентных клетках. Не исключено и разрушение значительной части вводимого препарата. Восстановление регуляции цитокинового баланса ведет к возрастанию численности как всей популяции лимфоцитов, так и основных субпопуляций Т-лимфоцитов, усилению пролифе-

 

 


ративного ответа мононуклеаров, снижению уровня спонтанного и активационного апоптоза. Происходит компенсация проявлений иммунной недостаточности с восстановлением, в конечном счете, функциональной и морфологической целостности иммунной системы.

Проведение, по сути, заместительной терапии ^-2 клинически выразилось в уменьшении более чем в 2 раза частоты возникновения гнойно-септических осложнений и более чем в 5 раз уровня летальности.

Таким образом, у больных деструктивным панкреатитом наблюдается быстрое развитие глубокого иммунодефицита вследствие катастрофического снижения продукции основного регулятора иммунных реакций — ^-2 и возникающего феномена «цитокинового взрыва». При этом значения П,-2, П|-4, ^-8, ТОТа, ^N7, определенные на 6-8-е сутки от момента заболевания, могут с большой вероятностью быть использованы для прогнозирования объема поражения поджелудочной железы и течения заболевания. Введение в схемы лечения заместительной терапии рекомбинантным ^-2 позволило компенсировать явления иммунодефицита, что отразилось в изменении концентрации исследуемых цитокинов в сыворотке крови и клинически привело к уменьшению частоты развития гнойно-септических осложнений и летальности.

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

 

 

 

Богданов С.Н. Гнойно-септические осложнения при хирургическом лечении острого деструктивного панкреатита в свете иммунологических показателей и принципы ранней иммунопрофилактики. — Дисс. ... канд. мед. наук. — Горький, 1990. — 165 с.

Брискин В.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. и др. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии // Хирургия. — 2002. — № 4. — С. 69-74.

Гринев М.В., Громов М.И., Цибин Ю.Н. и др. Интерлейкин-2 в комплексной детоксикационной терапии хирургического сепсиса // Анестезиол. реани- матол. — 1994. — № 6. — С. 25-28.

Дорохин К. М., Спас В.В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // Эфферентная тер. — 1994. — № 2. — С. 56-59.

Кетлинский С.А. Перспективы клинического применения рекомбинантных цитокинов // Вестн. РАМН. — 1993. — № 2. — С. 11-18.

Останин А.А., Черных Е.Р. Эффективность цитокинотерапии Ронколейкином в комплексном лечении хирургических инфекций. Пособие для врачей. — СПб.: Изд-во СПб ун-та, 2002. — 28 с.

Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиол. реаниматол. —

— № б. — С. 28-33.

Толстой А.Д., Андреев М.А., Гольцов В.Р. и др. Применение Ронколейкина® (рекомбинантного интерлейкина-2) для профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита // Тез. докл. VI Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство». Москва, 1999. С. 245.

Wilson P.G., Manji M., Neoptolemos J.P. Acute pancreatitis as a model of sepsis // J. Antimicrob. Chemother. — 1998. — Vol. 41, suppl. A. — P. 51-63.

Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence-based review of the literature // Intensive Care Med. — 1999. — Vol. 25, № 2. — P. 146-156.

 

 

 

Immunological aspects of acute destructive pancreatitis pathology and correction of impairments with recombinant IL-2

S.V. Salienko, E.V. Markelovа, B.A. Sotnichenko Vladivostok State Medical University

Serum level of cytokines (TNFa, IL-8, IL-2, IL-4, IFNy) was studied in 59 patients with acute destructive pancreatitis which were divided into groups according to treatment schedules. An early phenomenon of «cytokine storm» that is one of the mechanisms leading to immunodeficiency and purulent- septic complications was registered. Application of recombinant IL-2 in addition to traditional treatment schemes of destructive pancreatitis led to a more than 2-fold decrease in the purulent-septic complications frequency and more than 5-fold decrease in the rate of lethality. (Cytokines and Inflammation. 2006. Vol. 5, № 4. P. 46-50.)

Key words: acute destructive pancreatitis, cytokines, recombinant IL-2.

I    VI   ЕВРОПЕЙСКИЙ КОНГРЕСС    |

I    МЕЖДУНАРОДНОЙ АССОЦИАЦИИ ГЕРОНТОЛОГИИ И ГЕРИАТРИИ I

I    Благополучное старение для всех европейцев I

I    5-8  июля 2007 г., Санкт-Петербург, Россия  I

і    Организационный комитет і

|    Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН   |

I    197110 Россия, Санкт-Петербург, пр. Динамо, 3   I

і    Тел./факс: + 7 812 235 1832; і

I E-mail: congress2007@gerontology.ru gerontology.ru/congress2007   '

і    Срок подачи тезисов до 1 февраля 2007 г.   Регистрация online і

I


ВРАЧУ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

 

© Коллектив авторов, 2006

УДК 616.126-002-022+616.89-008.441-039.33]-085 



загрузка...