1. До визначення поняття «вогнищевий легеневий процес»
Відомо, що анатомічно легені являють собою орган, наповнений кров’ю і повітрям. Останнє життєво необхідне організму людини, оскільки більшість фізіологічних процесів проходять за наявності необхідної кількості кисню. За таких умов коефіцієнт корисної дії обмінних процесів є максимально високим, що сприяє нормальному функціонуванню усіх органів і систем. Недостатнє постачання кисню до тканин веде до переходу обміну речовин на більш низький, безкисневий рівень, коефіцієнт корисної дії при якому значно нижчий. На певному етапі це компенсується за рахунок більш напруженого функціонування органів і систем, а відтак і організму в цілому. Нормальне постачання кисню до усіх органів відбувається постійно рухомим органом -кров’ю. Отже, легені являють собою ємності для повітря і крові. Оскільки повітря є променево негативною субстанцією, а кров – променево позитивною, нормальний легеневий малюнок зумовлюється легеневими судинами (артеріями і венами) як такими, що є вмістилищем для крові. У патологічних умовах легеневий малюнок змінюється за рахунок зміни ходу судин та їх наповнення і т. ін. Одночасно із цим зміна характеру малюнка відбувається за рахунок виходу за межі судин рідкої частини крові – плазми, а будь-яке запалення завжди супроводжується цим процесом, що зумовлює появу зображень на рентгенівських знімках, які в нормі не існують і визначаються як плями, або тіні. Таким чином, при описанні рентгенограми грудної клітки додається аналіз тіньових зображень, отриманих на плівці при проходженні Х-променів крізь грудну порожнину. Легеневий малюнок являє собою зображення існуючих нормальних чи змінених, тінеутворень, а плями або вогнищеві тіні – додаткові або патолічні утворення.
Запальні процеси у легенях можуть мати найрізноманітнішу локалізацію, що значною мірою визначається характером і біологічними особливостями збудників, виходом рідкої частини крові та її формених елементів за межі судин у ложе бронхосудинних колекторіві міжальвеолярні та міжлобулярні перетинки. Перелічені відділи легень звичайно визначаються як інтерстиціальний простір. Набухання даного простору за рахунок екстравазату буде змінювати легеневий малюнок. Окрім цього екстравазат, незалежно від його характеру, може просякати бронхіальну стінку та потрапляти у термінальну, повітропровідну їх частину або у респіраторні відділи бронхів, альвеолярні ходи та альвеоли. Це, власне, і буде зумовлювати характер патологічних плям – рентгенологічних тіней. Залежно від різноманітних характеристик останніх Л.Д.Линденбратен (1971) та інші автори з-поміж таких тінеутворень виділяють вогнищеві тіні - вогнища, які визначають як зображення дрібних обмежених ущільнень легеневої тканини, розмір яких не перебільшує 10 мм. Розміщуватися вогнища можуть у одній чи обох легенях, але займають при цьому простір, обмежений двома міжребровими проміжками. Саме це і є принциповим. Принциповим тому, що деякі автори обмежують кількістю до 10. Наголошуємо: скільки «поміститься» у зазначений проміжок, стільки і «поміститься». Це залежить від багатьох чинників!
В.А.Александрова (1983) рекомендує вивчати перелічені нижче рентгенологічні ознаки вогнищевих утворень. На її думку, це може дати лікарю променевому діагносту, а особливо клініцисту, якщо не ключі до розв’язання диференціально-діагностичних задач, то щонайменше стати лакмусовим папірцем на цьому шляху.
Локалізація вогнищ може бути будь-якою. Туберкульозні ж утворення найчастіше зустрічаються в СІ-ІІ, рідше – у СVI. Злоякісні утворення такого типу здебільшого розміщуються у СІІІ та СIV-V. Але ці вказівки можуть бути лише напрямком для роздумів.
Характер тіней визначається їх формою і розмірами. До туберкульозних вогнищ у гостру фазу та при загасанні процесу характерні правильна форма і однотипність розмірів. При захворюваннях судин, бронхогенних кістах, метастатичних пухлинах, грибкових та паразитарних процесах вогнищам також притаманна правильна форма. Первинні злоякісні пухлини, як правило, мають полігональну форму, що визначається наявністю одного чи декількох вип’ячувань. При пневмонічних процесах, мікроателектазах та мікроінфарктах внаслідок мікроемболій чи мікротромбозів при тромбогеморагічному синдромі (синдром ДВЗ) зустрічається у більшості випадків неправильна форма вогнищевих тіней.
Інтенсивність вогнищ визначається головним чином етіологією процесу. Так, неопластичні вогнищеві утворення первинного чи вторинного ґенезу завжди наближаються до ребрової щільності. І це не залежить від їх розмірів. Туберкульозні вогнища великих розмірів у більшості випадків «м’які», а дрібні – головним чином м’які. Грибкові і паразитарні вогнищеві утворення в основному мають інтенсивний характер. На противагу їм пневмонічні вогнищеві ущільнення звичайно ніжніші, ніж такі утворення при легеневих сухотах та інших процесах.
Структура тінеутворень для деяких процесів досить характерна. Так, при туберкульозі вона неоднорідна, оскільки вогнища складаються із декількох горбочків, які у більшості випадків знаходяться на різних етапах свого біологічного розвитку. З іншого боку, фібротизація та завапнення вогнищ спричиняють той самий ефект. Необхідно пам’ятати, що кальцинація вогнищ трапляється і при грибиків, і при паразитарних вогнищевих тінеутвореннях. Первинні неопластичні вогнищеві процеси теж бувають складеними із декількох окремих вогнищ, що робить їх неоднорідними, але це легко роздивитись на повздовжній чи при комп’ютерній томограмах. При пневмоніях вогнища частіше однорідні.
Зовнішні контури вогнищ при туберкульозі залежать від фази процесу, а саме: розмиті, нечіткі обриси вогнищ свідчать про активний і у більшості випадків інфільтративний характер запалення. Чіткі контури є проявом зворотного розвитку процесу: фібротизації та осифікації вогнищевих утворень. Усі неопластичні процеси характеризуються чітким відмежуванням від здорової легеневої паренхіми. Такий самий тип межі мають тінеутворення грибкового та паразитарного характеру, що не зустрічається при пневмоніях будь-якої етіології.
Про кількість вогнищ мова йшла раніше. Наразі ж необхідно наголосити, що для туберкульозу характерні вогнища одного розміру. Для злоякісного процесу – різного. Грибкові і паразитарні тіні звичайно розмірами не відрізняються. Пневмонічні вогнищеві тіні у більшості випадків мають різні розміри.
Стан оточуючої легеневої паренхіми відрізняється при більшості патологічних процесів. Якщо при туберкульозі виявляються вогнища завапнення на тлі деформованого фіброзними тяжами малюнка, то при грибкових і паразитарних процесах завапнення не супроводжується фіброзною деформацією архітектоніки легеневого малюнка.
При онкологічних процесах уважне вивчення оточуючих тканин може виявити сітчастий малюнок, що свідчитиме за лімфатичний застій (лімфатичний набряк, стаз) інтерстиціального простору.
Для банального запального процесу наведені вище феномени не характерні.
Стан кореня легені інколи може мати основне значення при верифікації вогнищевих процесів. Петрифікати у корені легені свідчать про туберкульоз, хоча трапляються і при деяких грибкових запаленнях. «Набите» булижником межистіння при розширеному корені – ознака системного захворювання лімфатичної системи та саркоїдозу. Останнє зустрічається і при метастазах із віддалених від легень органів.
Коротко наведені ознаки вогнищевих тінеутворень, зрозуміло, не є стовідсотково патогмонічними для тих чи інших легеневих процесів, проте вони можуть стати індикатором, який вкаже на шлях до можливої верифікації захворювання.