Даний тип пневмонії є найбільш поширеним гострим патологічним процесом, що виявляється в позагоспітальних та госпітальних умовах. Серед хворих, що госпіталізуються у терапевтичні стаціонари з діагнозом позагоспітальна пневмонія, у 75% випадків має місце вогнищева пневмонія.
Серед збудників, що призводять до розвитку бактеріальних пневмоній такого типу, найчастіше трапляються пневмококи (56,2%), гемофільна паличка (16,7%), золотистий стафілокок (10,4%), гноячковий стафілокок (12,5%) та умовно-патогенна флора (4,2%). З іншого боку, при вірусно-бактеріальних пневмоніях вогнищевого типу зустрічається зворотна ситуація, при якій зазначені збудники трапляються в такій послідовності: пневмококи – у 10,3% випадків, гемофільна паличка – у 5,1%, золотистий стафілокок – у 28,2 %, гноячковий стафілокок – у 17,9%, умовно-патогенна мікрофлора – у 38,5% (Н. М. Коломоец, 1992). За даними переважної більшості авторів в умовах сьогодення практично при всіх запальних захворюваннях інфекційної природи спостерігається збільшення питомої ваги мікроорганізмів умовно-патологічного ряду. Є думка, що ця мікрофлора має вирішальне значення значення лише для «запуску» інфекційного запального процесу, а подальша доля останнього визначається типовою патогенною бактеріальною мікрофлорою. З огляду на те, що вогнищева пневмонія у значному відсотку випадків на першому етапі свого розвитку етіологічним збудником має умовно-патогенну флору, а маніфестація процесу, її перебіг та прояви рентгеноморфологічної картини визначаються саме її характером. У більшості випадків клінічна картина значно змінена і має абортивний перебіг, що зближує бактеріальний процес з вірусними пневмоніями та хронічними захворюваннями, особливо туберкульозного характеру. Окрім цього, рентгенологічні прояви значно затримуються, а характер рентгеноморфологічної картини все частіше нагадує патологічні процеси природженого характеру, а саме – різноманітні вади легень. Диференціальна діагностика вогнищевих пневмоній з наведеними групами патологічних процесів має принципове значення, оскільки тривалість антибактеріальної терапії при зазначених процесах суттєво відрізняється. При подібних процесах часто застосовуються діаметрально протилежні антибактеріальні засоби. Крім цього, у деяких випадках доцільне лише оперативне лікування, а своєчасність застосування хірургічних методів буває визначальним у подальшому прогнозі не лише для здоров’я і працездатності, а й для життя.
Розпочинати діагностичний процес як завжди необхідно з прискіпливого збору анамнезу. Пневмоніям вогнищевого типу притаманне порушення динамічного взаємозв’язку макроорганізму з навколишнім і часто екологічно зміненим зовнішнім середовищем. Останнє може спостерігатись як безпосередньо перед захворюванням, так і у більш віддалений період. В останньому випадку між такою ситуацією і даним патологічним процесом (пневмонією) «вклинюється» якась проміжна, найчастіше локальна інфекція. Нею можуть бути гноячкові захворювання, ангіни, загострення тонзилітів або якісно інші оральні захворювання. До цих процесів можна віднести синусити будь-якого характеру та отити. Особлива роль належить аденовірусним інфекціям та гострим респіраторним захворюванням. У рамках цього посібника немає потреби їх перелічувати. Нашим завданням є необхідність наголосити на ключових позиціях, які сприятимуть диференціально-діагностичному процесу.
Отже, обставинами, що «зіштовхнули» макроорганізм із нормальних «рамок буття» у більшості випадків трапляється «збій» температурної рівноваги. Як правило, це буває просте переохолодження у осінньо-зимовий період, перегрівання під час роботи, яка відбувається на протягах, лежання на холодній і мокрій землі, що буває у водіїв, купання у холодній воді, переохолодження мокрих ніг і т. ін. Особливо це стосується зниження реактивності та імунного статусу організму, що призводить до зниження порогу стійкості людини до мікрофлори, яка з нею постійно співіснує, колонізуючи ротову порожнину та верхні дихальні шляхи. Це стосується перш за все умовно-патогенної флори, про що йшла мова вище. Остання і відіграє роль пускового механізму у розвитку госпітальної і позагоспітальної вогнищевої пневмонії. До чинників, які можуть бути причетними до зламу імунітету, окрім перелічених, належать елементарні порушення харчування за типом недоїдання взагалі та його незбалансованість і несвоєчасність, збіднення продуктів харчування вітамінами та мікроелементами, що звичайно спостерігається у зимовий і весняний періоди, перенасичення продуктів харчування різноманітними хімікатами (нітрати, нітрити, засоби боротьби із шкідниками та хворобами). В умовах «хворобливої» урбанізації, коли все більша кількість людей харчується «з базару», перелічені фактори починають відігравати домінуючу роль у зламі імунітету та природної реактивності організму. Хто ж в умовах глобального фетишизму грошей буде обмежувати господарство екологічною чистотою виробництва?! Головне виростити багато і запропонувати на продаж привабливий на вигляд продукт! І на це у більшості випадків «попадається» наш довірливий співвітчизник.
Оскільки для більшості інфекцій легень вхідними ворітьми для збудників є верхні дихальні шляхи, функціональний стан останніх для розвитку пневмонії має основне значення. Нормально функціонуючий епітелій слизової оболонки носоглотки, виділяючи слиз та ряд бактерицидних і бактеріостатичних речовин, серед яких особливо треба наголосити на лізоцимі, який знешкоджує або гальмує вірулентність збудників вже у верхніх відділах цього тракту. У глибоких його відрізках основна роль належить війчастому епітелію, який елімінує додаткову мікрофлору разом із продукованим слизом у ротову порожнину, звідки він або випльовується, або проковтується і перетравлюється у шлунково-кишковому тракті. В нормальних умовах кількість такого «фізіологічного» мокротиння, тобто слизу трахеобронхіального дерева за добу виділяється до 100-120 мл. В умовах сьогодення, коли на кожного жителя планети, а наша держава не є винятком, у великих містах викидається по 200-300 т за рік промислових відходів, робота епітелію дихальних шляхів, у тому числі війчастого, значно порушується, і він перестає справлятись із покладеною на нього природою функцією. Особливо порушується елімінативна функція верхньодольових бронхів, які відходять від головних під прямим чи тупим кутами. Це стосується значною мірою також і сегментарних бронхів СІ,СІІ СІУ та CVI. Ось тут найчастіше і розвиваються запальні процеси вогнищевого характеру, що і є предметом даного посібника. Саме це і змусило нас більш детально зупинитися на передумовах розвитку таких процесів, оскільки їх знання вже є першою сходинкою диференціально-діагностичного процесу.
Нарешті, не можна не зупинитися на епідемії куріння цигарок. Відомо, що понад 100 тис осіб у Європі щорічно гине від хвороб, прямо пов’язаних із цим типом морально-психологічної розбещеності. Це особливо прикро, що до паління мають відношення і ті, хто за своїм статусом мав би пропагувати протилежно інший спосіб життя. За даними спеціальної і санітарно-просвітницької літератури, серед хворих на туберкульоз легень 75-85% палять цигарки, серед хворих на рак легень 90 – 95%, серед хворих на хронічні запальні захворювання легень – 65-70%, Ми вже не нагадуємо про зв’язок із курінням практично усіх захворювань судин (ендартериїти, гіпертонія, ішемічна хвороба серця) та захворювань шлунка. І при такій ситуації в Україні палять 75% чоловіків, 25% жінок та четверта частина школярів! Наздоганяємо Європу! І не потрібно цинічних зауважень щодо «легких» цигарок. Таких немає. Є «легке» життя, коли під «чадом» цигаркової отрути усі його колізії сприймаються «полегшено», а точніше – суб’єктивно оманливо. Гадаємо, зайве нагадувати про вплив продуктів згоряння тютюну на генетичний апарат як жінок, так і чоловіків. Але наголосимо, що сучасні покоління таким шляхом отримували і отримують «слабкі» легені, які не здатні в умовах сьогодення протистояти як неспецифічним захворюванням легень, так і туберкульозу та раку. Таким чином, збираючи анамнез при проведенні диференціальної діагностики, необхідно пам’ятати про цей чинник і з’ясовувати його існування хоча б до рівня поколінь дідусів і бабусь.
Клінічні прояви захворювання деякою мірою залежать від збудника і у значному відсотку від стану макроорганізму. Типово вогнищево-пневмонічний процес розпочинається гостро. Хворий може назвати навіть час захворювання, що визначається маніфестацією клінічних проявів. До таких належать лихоманка, слабкість, «ломота» в усіх групах м’язів, що стало приводом для вислову «ніби перетерло у млині». Температура підвищується залежно від реактивності організму і завжди значно вища у молодих та фізично міцних людей.
Зауважимо, що останніми десятиліттями подібний перебіг процесу у хворих на вогнищеву пневмонію трапляється значно рідше. Відомі випадки, коли температура піднімається лише до субфебрильних цифр, а із скарг бувають лише млявість, кволість. Наведені ознаки проявляються не під час будь-якого навантаження, а у стані повного спокою, що наближає таку клініку до «туберкульозної». Дати пояснення таким проявам хворі не можуть, що змушує їх звернутися до лікаря. Поряд із цими симптомами спостерігається пітливість різної інтенсивності, яка чітко залежить від фізичного навантаження і визначається останнім. На противагу цьому при вогнищевому туберкульозі, як і при туберкульозі взагалі, пітливість спостерігається у спокої і не залежить від фізичних зусиль, хоча, зрозуміло, під впливом останніх вона теж матиме місце. Якщо при вогнищевій пневмонії хворий «обливається» потом при підйомі на один марш сходів або «за мискою борщу», то туберкульозний хворий пітніє, сидячи на дивані перед телевізором. Та найбільш характерною ознакою пітливості при вогнищевому туберкульозі є її нічний характер. Окрім цього, пітливість при вогнищевому туберкульозі супроводжує хворого замість температури як її еквівалент, тобто при її нормальних показниках або при мінімальних цифрах. У той самий час при пневмонії нічний піт супроводжує високу температуру і часто буває «проливним». Одночасно з переліченими ознаками у хворих на вогнищеву пневмонію «страждає» апетит. На час втрати останнього хворий може «вказати пальцем», тоді як при туберкульозному вогнищевому процесі ця втрата не настільки позначена і тим більше не окреслена у часі. Крім цього, на даний час трапляються випадки, коли перелічені симптоми при обох процесах або відсутні, або практично ідентичні. Вище ми говорили, що такий
стертоабортивний перебіг пневмонії зумовлюється умовно-патогенною та сапрофітною мікрофлорою. У таких випадках залишається надія на виявлення відповідних ознак хвороби при фізикальному обстеженні пацієнта.
При візуальному огляді хворого на вогнищевий туберкульоз часто проглядується венозний малюнок під ключицею, а у хворого на пневмонію такого не буває. Все ж відмітимо, що це ознака не свіжого, а задавненого процесу! При туберкульозі за найтихішою перкусією за даними деяких авторів, іноді можна виявити укорочений звук під ключицями, а при вогнищевій пневмонії – навряд. Але ця ознака більше схожа на фантастичну, отже, і гаяти час на її відшукування – даремна праця. А згадали ми про неї тому, що у всіх посібниках на перкусії при таких процесах наголошують як на діагностичному тесті. При аускультації знаходимо ніжні дрібнопухирчасті хрипи при пневмонії, а при сухотах – сухі. Та для їх знаходження потрібен чималий досвід.
Клінічні дослідження крові у ? хворих на вогнищеву пневмонію виявляють незначний лейкоцитоз, а при сухотах – ні. Зсув формули крові вліво характерний для пневмонії, а для туберкульозу – не характерний. Прискорена ШЗЕ може мати місце при обох процесах, але при неспецифічному запаленні легень – більш чітко.
Імуноферментні дослідження (ІФД) крові та полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) теоретично можуть дещо прояснити. Разом з тим перенесений у минулому туберкульоз легко «зіб’є» думку клініциста з правильного шляху.
Рентгенологічно вогнищева пневмонія, як і більшість інших запальних процесів, найчастіше виявляється у правій легені. В існуючих посібниках повідомляється, що пневмонія в основному локалізується в СУІ. Мусимо застерегти, що якби це було так, «легким був би хліб» у фтизіопульмонолога і променевого діагноста. Останнім часом вогнищева пневмонія дуже часто виявляється у верхніх частках як справа, так і зліва. На прямій оглядовій рентгенограмі зміни виявляються в І-ІІ міжребер’ях, рідше – в ІІІ. На відміну від специфічних вогнищевих утворень пневмонічні локалізуються на тлі незміненої легеневої паренхіми. Самі вогнища звичайно мають середній (4-6 мм) і великий (7-10 мм) розмір. За інтенсивністю вони значно ніжніші, ніж туберкульозні, і їх помилково можна віднести до м’яких туберкульозних, або дрібних, що знаходяться у фазі інфільтрації. Звичайно вогнищеві утворення при пневмонії завжди, а краще сказати у більшості випадків мають гомогенний характер, що при туберкульозі трапляються дуже рідко. При сухотах вогнища частіше локалізуються на тлі тяжистих чи сітчастих утворень, що свідчить про наявність алергічного компонента, який завжди має місце при туберкульозному запаленні. Дуже часто при сухотах у легеневій паренхімі або у лімфатичних вузлах кореня легені чи межистінні знаходять петрифікати. Ось такі зміни, серед яких визначальними є фіброзна трансформація паренхіми, у якій знаходять петрифікати, звичайно визначають як туберкульозне тло, що нерідко буває формальною підставою для верифікації процесу як туберкульозного. У попередньому підрозділі ми говорили про помилковість такого підходу при проведенні диференціальної діагностики.
Незважаючи на перелічене, трапляються випадки, коли наведених ознак для встановлення діагнозу недостатньо. Тоді застосовується поздовжня томографія або комп’ютерне дослідження. Вивчення структури вогнищ при пошаровому дослідженні допомагає встановити «туберкульозну» негомогенність вогнищ або завапнення. Виникає питання: а чи можна знайти вапно у пневмонічному вогнищі? Можна, якщо неспецифічне вогнище утворилося навколо петрифіката, що існував. І про це наголошувалось вище! Тоді як бути з діагнозом? Читаємо далі.
Згідно з наказом МОЗ України № 499 дослідження мокротиння проводиться три дні підряд шляхом мікроскопії, після чого виконують посів досліджуваного матеріалу. Виявлення кислотостійких паличок у декількох дослідженнях – вірогідне підтвердження діагнозу. Висівання отриманих КСП (кислотостійкі палички) на живильне середовище Левенштейна Йєнсена дозволяє отримати достовірне підтвердження туберкульозного процесу, оскільки саме це середовище є вибірковим для росту туберкульозних паличок.
І все ж можлива ситуація, при якій МБТ за різних причин не виділяються. До таких можна віднести відсутність розпаду, блокаду просвіту бронха і т. ін. Це може створити непереборні діагностичні труднощі. Тоді останнім діагностичним критерієм залишається пробна неспецифічна антибактеріальна терапія. Звичайно вона проводиться препаратами широкого спектру неспецифічної дії. Лікування проводять двома циклами по 8-10 днів. Зауважимо, що пневмонію, яка б розсмокталася за 8-10 днів, спостерігати дуже важко. Ось чому потрібно два цикли. Після останнього циклу, а не першого (!), виконують променеве дослідження за тими самими параметрами і умовами, що й до лікування. Позитивна динаміка через 20-24 дні – свідчення неспецифічної вогнищевої пневмонії. Відсутність такої динаміки - вірогідні дані про вогнищевий туберкульоз.
Отже, перелічені методики не можуть дати лікарю правильного напрямку для верифікації захворювання, а в деяких випадках – швидше заплутають. Найбільш надійними залишаються дані анамнезу. Підтвердити ті чи інші варіанти спроможне променеве дослідження.