загрузка...
 
4. Периферійний рак легень
Повернутись до змісту

4. Периферійний рак легень

Незважаючи на зростаючу кількість публікацій з приводу злоякісних процесів взагалі та рака легень, зокрема, кількість злоякісних захворювань легень прогресивно збільшується як в усьому світі, так і в  нашій державі. Разом з тим  спостерігається тенденція до превалювання захворюваності у жіночій популяції над чоловічою, а іще зовсім недавно, 20-25 років тому, все було навпаки. Загалом складається враження, що цивілізація суспільства не просто вимагає жертв, а вибирає їх сама з нещадною безжальністю.

Відомо, що тривалий час периферійні злоякісні пухлини залишаються в субклінічній стадії процесу. З огляду на це у більшості випадків їх діагностують при променевому дослідженні з приводу інших патологічних процесів чи під час профілактичних обстежень. Якби такі обстеження робилися щорічно всьому населенню, а не вибірковому контингенту, рівень своєчасної діагностики значно б підвищився. Але така система значною мірою зруйнована рядом необґрунтованих рішень 18 -20 років тому.

Оскільки клінічний перебіг периферійного раку при його вогнищевій формі тривалий час буває асимптомним, що не може бути у належній мірі диференціально-діагностичним тестом, оскільки інші вогнищеві процеси, від яких потрібно відмежувати «вогнищевий» рак легень, деякі  клінічні ознаки у своєму перебігу  все ж таки мають, хоча все частіше і вони виявляються з мінімальними проявами. До таких вогнищевих захворювань відносимо головним чином вогнищеву пневмонію, вогнищевий туберкульоз та деякі інші процеси, про які йде мова у кожному підрозділі даного посібника.

Таким чином, за відсутності клінічних проявів захворювання у конкретного пацієнта, будемо поки що називати його так, вивчаємо сімейний анамнез, роблячи при цьому наголос (не для хворого, а для себе!) на неопластичних  процесах у кровних  родичів (бабусі-дідусі, батько-мати, брати-сестри).

Клінічні дослідження крові та сечі з метою диференціальної діагностики підходять лише для вилучення із списку вогнищевої пневмонії і, рідко, вогнищевого туберкульозу, при яких можуть мати деякі відхилення від норми, але не настільки суттєві, щоб можна було на них обіпертися.

Наступна черга – за променевим дослідженням. Останнє проводиться лише після ґрунтовного вивчення  трьох попередніх. До ранніх рентгенологічних ознак периферійного раку більшість авторів відносять пневмонієподібні вогнища розмірами від 5 до 15 мл та тяжистість на обмеженій ділянці, що належить безпосередньо до зазначеного утворення. Існують й інші ранні прояви, про які ми не говоримо в даному підрозділі, – про них мова далі. Наведені ж рентгенологічні ознаки мають пряме відношення до предмета розмови у даному посібнику -  вогнищевих патологічних процесів легень.

У відповідному підрозділі говорилось, що тяжистість на обмеженій ділянці легень може бути початковим етапом розвитку вогнищевої пневмонії. Це саме можна сказати і про непластичний процес, зауваживши при цьому, що наведений рентгенологічний феномен може бути відбитком порушеного кровотоку в ділянці тканинної метаплазії. Але на відміну від неопластичного процесу при пневмонії у більшості випадків в анамнезі відома якась несприятлива ситуація, частіше застудного характеру, яку хворий звичайно визначає як причину свого захворювання. Поряд із цим вогнищева пневмонія супроводжується деякою клінікою, яку ми розбирали у відповідних підрозділах,  та хоча б деякими мінімальними змінами у периферійній крові. Рентгенологічно вогнищеві утворення при пневмонії значно ніжніші за неопластичні, хоча при останніх інтенсивність таких утворень  значною мірою визначається  його розміром: чим останній більший, тим інтенсивнішим виглядає вогнищеве тінеутворення. Отже, невелике за розмірами неопластичне вогнище буде мало інтенсивним, тобто може дуже суттєво наблизитись за цим показником до пневмонічного. Але за іншими ознаками, при уважному їх вивченні, різницю між цими двома патологічними процесами знайти можна завжди.

До таких ознак перш за все необхідно віднести обриси утворення, що нас  зацікавивило. Контури його при невеликому розмірі злоякісного процесу частіше бувають «променистими», що зумовлено нерівномірним експансивним вростанням пухлини у легеневу паренхіму. Наведена  ознака звичайно проявляється не по всьому периметру пухлини.

Окрім цього, обриси «малого» периферійного раку легень бувають хвилясті, а в нижньо-медіальних відділах зустрічається «вирізка» Rigler (Ріглер), що носить  ім’я автора, який  її описав. Остання є місцем входження бронха у пухлину та ділянку нерівномірного її росту. Разом тим необхідно зазначити, що самостійного значення дана ознака (вирізка Ріглера) не має, оскільки деякі автори зустрічали її і при доброякісних пухлинах і навіть при відповідних легеневих формах туберкульозу.

Відома рідкісна форма периферійного раку, що нагадує гантелю: при ній два окремі вузли з’єднані короткою, різної ширини смугою.  В подальшому було встановлено, що це один патологічний вузол з різною апозиційною швидкістю росту. Інколи зустрічаються  два чи  три  подібні вузли.

Структура пухлинної тіні при периферійному раку  у більшості випадків неоднорідна, що зумовлюється саме «багатовузлуватістю» пухлини – остання складається з окремих круглих тінеутворень,   що    тісно  прилягають одна до одної.

 Несинхронний ріст окремих ділянок пухлини створює додаткові умови для її неоднорідності.

Ріст пухлини в зоні колишнього туберкульозного запалення, яке є сприятливим для цього грунтом, дуже нагадує специфічний процес. При проведенні диференціації потрібно врахувати вік хворого і ретельно зібрати анамнез життя  та його професійний маршрут. В одних випадках за наявності у легенях, окрім пневмосклерозу, ще й  ділянок завапнення  та наявність кальцинатів у  кореневих чи медіастинальних лімфовузлах це дозволить констатувати туберкульоз. У інших пацієнтів при відповідній клінічній картині, а точніше за її відсутності, зупинимось на неоплазмі периферійного характеру. Разом  з тим наголосимо, що навіть за наявності даних про перенесений у минулому туберкульоз це не може слугувати аргументом для відхилення думки про неоплазму. Останнє можна зробити лише за наявності сукупності симптомів, до яких необхідно зарахувати швидку втому, пітливість, продуктивний кашель, деякі зміни в аналізах крові (лімфопенія, моноцитопенія). Те саме необхідно зазначити і стосовно виділених мікобактерій туберкульозу із мокротиння хворого, оскільки останні можуть бути результатом «роз’їдання»

застарілого чи й завапненого туберкульозного вогнища чи вогнищ і екзацербації  з них мікобактерій Коха.

Відповідне значення має темп росту утворення. Якщо іще 6 місяців тому вогнищевої тіні не було, а у даний час вона добре проглядається на оглядовій рентгенограмі при відсутності за цей період перенесених «респіраторних» захворювань чи «фебрильних маніфестацій є всі підстави думати про неспецифічний чи туберкульозний вогнищевий процес, особливо при існуванні деякої клінічної симптоматики. У разі існування якихось рентгенологічних феноменів за декілька місяців до даного обстеження, а зараз виявлені негативні ознаки перебігу «запалення» - збільшення розміру до наявності інших ознак озлоякіснення – необхідно зупинитись на неоплазмі. Дослідженнями встановлено, що злоякісні пухлини подвоюють свій об’єм від 16-17 до 686 діб (Лихтенштейн Е.А., Марморштейн С.Я) . За даними інших авторів, доклінічний ріст недиференційованого раку легень становить 2-4 роки, аденокарциноми – 4-6 років, плоскоклітинного раку – 6-8 років. Ці цифри свідчать про те, що завжди існують невикористані можливості ранньої діагностики злоякісних новоутворень, але для цього необхідно використати усі наведені вище рекомендації.

Підкреслимо, що патогномонічною ознакою дрібних «вогнищ» неопластичного ґенезу є їх негомогенність і полігональність. Будучи щільнішими від пневмонічних і туберкульозних, вони локалізуються здебільшого в передніх відділах легень, а саме в СІІІ, СІV і СV. Разом з тим вони вибирають зовнішні відділи цих сегментів, а пневмонічні і туберкульозні вогнища – центральні відділи легень.

Деталізувати структуру вогнищевих утворень необхідно шляхом поздовжньої чи комп’ютерної  томографії. Оскільки інформаційні можливості останньої перевищують стандартну томографію у 2-4 рази, її необхідно застосовувати у випадках непереборних діагностичних труднощів. Разом з тим не можна забувати інші методи досліджень, оскільки правильно інтерпретувати дані променевих досліджень може лише клініцист, який володіє усіма даними отриманих досліджень та анамнезу. Не можна забувати, що за однією ознакою, що зараз дуже полюбляють робити недосвічені лікарі, встановляти не можна ніякого діагнозу, а тим більше такого відповідального, яким є злоякісний процес. Більше того, не можна фетишизувати комп’ютерну томографію і навіть цитологічні чи й гістологічні дослідження. Діагноз мусить бути доведеним ґрунтовно, оскільки за ним - чиєсь життя та доля.



загрузка...