загрузка...
 
12. Легеневий ендометріоз
Повернутись до змісту

12. Легеневий ендометріоз

Ендометріоз – складний патологічний процес, патогенетично пов'язаний з ускладненим перебігом вагітності, пологів та різноманітними акушерсько-гінекологічними операціями. В основі хвороби – перенесення течією крові чи лімфи ендометріоїдних елементів за межі матки з імплантацією в різних органах із збереженням їх природної функціональної активності, що макроскопічно проявляється місячними регулами. У подальшому реінплантовані елементи ендометрія розвиваються і розмножуються, що призводить до різноманітних клінічних проявів, які перш за все стосуються органів, де фіксуються і розвиваються зазначені елементи внутрішнього шару матки. Одночасно із цим трапляються прояви і загальних симптомів. Внаслідок переліченого етіологічна діагностика хвороби ускладнюється, і нерідко стає непереборною, оскільки ендометріозом можуть уражатись як безпосередньо внутрішні статеві органи та інші органи малої миски, так і шлунково-кишковий тракт, очеревина, ЛОР-органи, органи зору. Особливо тяжкий перебіг має ендометріоз торакальної локалізації. Тяжкість такої локалізації ендометріозу зумовлюється ускладненнями, серед яких головними є легеневі кровохаркання і кровотечі, гемоторакс та спонтанний пневмоторакс. Але нерідко, якщо для діагностики не застосовуються відповідні технології, верифікація процесу так і не відбувається. Разом з тим, частота позалегеневого ендометріозу сягає 6-8% серед усіх жінок, що страждають на хронічні захворювання внутрішніх статевих органів.

З огляду на сказане, вважаємо за необхідне перш за все додатково звернути увагу не лише на існування торакальної локалізації хвороби, а й загострити пильність фахівців інших галузей, оскільки частота ендометріозу поступово збільшується (В.П. Баскаков, 1990). Діагностика будь-якої хвороби значно полегшується за наявності її класифікації. Що стосується саме ендометріозу, то відомо, що існує класифікація лише тазового процесу. Торакальний же ендометріоз до останнього часу залишався поза увагою фахівців. Воно й зрозуміло. Не були систематизовані знання з хвороби цієї локалізації. На теренах країн СНД була лише одна монографія В.П. Баскова, яка висвітлювала дану проблему. Але її автор не торакальний хірург і методи обстеження та верифікації патологічних процесів у цій галузі хірургії йому відомі поверхнево. Отже, потреба у ліквідації цієї прогалини в інформаційному просторі нашої держави цілком зрозуміла.

Використовуючи власний досвід та дані літератури, декілька років тому (Дужий І.Д.) ми запропонували таку класифікацію торакального ендометріозу:

Неускладнений торакальний ендометріоз: 1.1 – ендометріоз бронхів; 1.2 – паренхіматозний ендометріоз легень; 1.3 – ендометріоз нутрощевої плеври; 1.4 -  ендометріоз пристінкової плеври; 1.5 – ендометріоз діафрагми; 1.6 – ендометріоз множинної локалізації: ураження бронхів, легень, плеври, діафрагми; 1.7 – комбінований ендометріоз: ураження одного з органів торакальної  локалізації та статевих органів чи інших органів малої миски або органів черевної порожнини, ЛОР-органів, органів зору та ін.

Ускладнений торакальний  ендометріоз: 2.1 – ендометріоз бронхів і легеневої паренхіми із зовнішньою кровотечею; 2.2 – ендометріоз нутрощевої і пристінкової плеври та діафрагми зі спонтанним пневмотораксом; 2.3 – ендометріоз плевролегеневої локалізації, ускладнений гемотораксом.

Базуючись на засадах наведеної класифікації, діагностику торакального ендометріозу  (бронхолегеневого і плеври) необхідно розпочинати зі скарг. Найчастіше ними бувають кашель, задишка і температура. Кашель тривалий час може мати непродуктивний характер, але завжди супроводжується деяким відкашлюванням крові.  Остання має яскравий колір, характер – щойно згорнутої та такої, що не змішується з мокротинням. Задишка має змішаний характер і не є адекватною до встановлених стетоаускультативних даних. Температура сягає 38°С і вище. Якщо у хворої немає проблем з венами у системі басейну нижньої порожнистої вени, збору анамнезу приділяється особлива увага. При цьому наголос необхідно зробити на перенесеній вагітності та будь-яких гінекологічних операціях, що може схилити думку щодо ендометріозу. У випадку, коли хвора після вагітності чи операції тривалий час перебувала у ліжку, що супроводжувалось температурою, яку не можна було пояснити оперативною травмою, необхідно довести, що наведена симптоматика не пов’язана з інфарктпневмонією чи мікротромбозом малого кола кровообігу.  Останні ускладнення звичайно розвиваються при значному  напруженні таких пацієнток після тривалого постільного режиму, скажімо, при вставанні з ліжка, під час акту дефекації, а іноді і при натужному кашлі. Для наведених ускладнень з боку малого кола кровообігу характерний больовий синдром, що частіше має гострий характер і здебільшого домінує у клінічному перебігу процесу. Уважне і системне вивчення об’єму гомілок і стегон констатує їх асиметрію, а вона, у свою чергу, підтверджує наявність патології в системі нижньої порожнистої вени. У разі відсутності аргументації  стосовно тромбозу малого кола кровообігу, особливо ж коли клінічні прояви бронхолегеневого характеру розвинулись після акушерсько-гінекологічних операцій через якийсь «світлий проміжок часу», необхідно докласти зусиль,  аби підтвердити чи відкинути підозру щодо можливого торакального  ендометріозу.

Анамнез та клінічне обстеження пацієнтки можуть стати аргументом для цитологічного дослідження кров’янистих  виділень із бронхіального дерева на ендометріоїдні елементи. Знаходження останніх відразу ставить крапку над «і». Разом з тим відсутність таких елементів не може зняти підозру стосовно характеру патологічного процесу.

Наступним кроком при обстеженні таких пацієнток є рентгенологічне дослідження, хоча воно лише покаже, що мають місце відповідні зміни в паренхімі легень. Останні необхідно віддиференціювати   від вогнищевої пневмонії та вогнищевого туберкульозу. Аускультативні дані при пневмонії більш яскраві у порівнянні з ендометріозом та туберкульозом,  як і дані досліджень крові.

Дуже непростим є наступний етап обстеження таких хворих – бронхоскопія. Починається вивчення трахеобронхіального дерева за допомогою ригідного бронхоскопа. При цьому потрібно не поспішати з проведенням тубуса по дихальній трубці. Вивчається над- і підзв’язковий простір, трахея і, нарешті, - бронхи. Ендоскопія проводиться повільно, оскільки ендометріоїдні елементи частіше мають незначні розміри (до 4-

5 мм у діаметрі) і легко можуть залишитись «непоміченими». Сегментарні, субсегментарні бронхи продивляються фіброволоконною оптикою. При ендометріозі слизова оболонка бронхів у ділянці ураження «розволокнюється», стає пухкою, на тлі чого видно додаткові включення фіолетового кольору різної насиченості і розмірів, але частіше - до 4-6 мм у діаметрі. Такої ендоскопічної картини здебільшого достатньо для встановлення діагнозу. Все ж доцільно прагнути до верифікації патологічних змін цито- та гістологічним методами, що можливо лише після проведеної біопсії. Ми рекомендуємо брати біоптат як з описаних утворень, так і з «нормальної» слизової оболонки, відступивши в проксимальному та дистальному напрямках, оскільки мікроскопічні зміни у слизовій оболонці вже можуть мати місце, а макроскопічні – ще не проявились. Так було у однієї з наших хворих, у якої після верхньої лобектомії справа через значний проміжок часу розвинувся рецидив, при якому потрібно було виконувати нижню білобектомію за типом пневмонектомії. Цей гіркий досвід свідчить про те, що оперативне лікування ендометріозу бронхів і легень повинне виконуватись з урахуванням законів абластики. Для підтвердження абластичного втручання після відсічення бронха лінію зрізу доцільно дослідити експрес – методом і цитологічно, і гістологічно. Лише після цього закінчувати втручання. У разі знаходження ендометріоїдних елементів по краю відсіченого бронха об’єм втручання необхідно розширити до потрібного рівня.

Під час бронхоскопії обов’язкове промивання бронхіального дерева незначною кількістю амінокапронової кислоти чи фізіологічного розчину хлориду натрію з відсмоктуванням лаважної рідини. При цій маніпуляції пацієнтку перевертають на хворий бік, що є профілактикою перенесення патологічних клітин у протилежну здорову легеню. Промивну рідину додатково досліджують на ендометріоїдні клітини.

Верифікувати ускладнений кровотечею ендометріоз легень і бронхів – важке завдання. Важке тому, що кровотеча завжди має інтенсивний характер і значний об’єм. Розвивається ускладнення, як правило, перед чи під час менструації. І це вже є діагностичним тестом, особливо ж коли в анамнезі є  відповідні оперативні чи гінекологічні втручання. Кровотеча може повторюватись багаторазово навіть впродовж доби і знайти «світлий» проміжок часу для проведення бронхоскопії важко. Необхідно для верифікації захворювання постаратись взяти для цитологічного дослідження окремі плювки крові, які бувають між нападами кровотечі. При належній кваліфікації цитолога ретельне і прискіпливе вивчення мокротиння чи крові, отримане при цих  плювках, здатне допомогти знайти ендометріоїдні включення. Бронхоскопія звичайно повинна мати субопераційний характер. Виконується дослідження на операційному столі і вже тоді, коли принципово вирішене питання про оперативне втручання. Щодо можливих ендоскопічних знахідок і оперативної тактики йшлося раніше.



загрузка...