загрузка...
 
Лекція 2 СНОДІЙНІ ЗАСОБИ. СПИРТ ЕТИЛОВИЙ СНОДІЙНІ ЗАСОБИ
Повернутись до змісту

Лекція 2 СНОДІЙНІ ЗАСОБИ. СПИРТ ЕТИЛОВИЙ СНОДІЙНІ ЗАСОБИ

Снодійні засоби - лікарські препарати, які сприяють засинанню і забезпечують необхідну тривалість і глибину сну.

Згідно зі статистичними даними порушенням сну страждають мільйони людей.

Відсутність сну протягом 5-7 днів може призвести до галюцинацій, психозу та інших, у тому числі й соматичних (інфаркт міокарда, виразка шлунка та ін.) захворювань. 

Сон не є однорідним процесом. У ньому виділяють дві фази: синхронізованого (ортодоксального, повільного, передньомозкового) сну та фазу десинхронізованого (парадоксального, швидкого, задньомозкового) сну.

Фаза повільного сну складається з кількох стадій (рівнів глибини). Перша стадія -  перехід від стану неспання до сонливості, друга - дрімота, третя - поверхневий сон, четверта - глибокий сон. Фаза повільного сну триває близько 1,5 години, після чого відбувається різкий перехід до фази швидкого сну. Під час повільного сну відбувається синхронна робота нейронів кори з реєстрацією на ЕЕГ повільної високовольтної активності. В цей час процеси обміну уповільнюються, знижуються температура тіла та артеріальний тиск, підвищуються тонус блукаючого нерва і скелетних м`язів, спостерігаються мимовільні рухи тіла. На частку цієї фази припадає близько 75% від тривалості всього сну.

Фаза швидкого сну характеризується підвищенням тонусу симпатичної нервової системи, зниженням м`язового тонусу.

Під час цієї фази спостерігаються сновидіння  й активна переробка інформації; глибина сну збільшується, хоча на ЕЕГ реєструється картина, типова для стану неспання. Для парадоксального сну характерні швидкі рухи очних яблук, збільшення частоти дихання, пульсу, поодинокі м`язові скорочення. Ця фаза сну періодично повторюється і становить приблизно 25% загальної тривалості сну.

Недостатня тривалість фази синхронізованого сну супроводжується відчуттям хронічної втоми, пригніченості, тривоги; соматичним дискомфортом і руховою неврівноваженістю. “Дефіцит” десинхронізованого сну супроводжується значними змінами особистості, галюцинаціями, психозами.

Класифікація препаратів

1 Похідні барбітурової кислоти:

фенобарбітал;

етамінал-натрій;

естімал.

2 Похідні бензодіазепіну:

нітразепам;

нозепам (оксазепам);

діазепам;

феназепам;

тріазолам;

мідазолам.

3 Похідні ГАМК:

натрію оксибутират;

фенібут.

4 Похідні аліфатичного ряду:

хлоралгідрат;

бромізовал.

5 Похідні циклопіролону:

зопіклон (імован).

6 Похідні імідазопіридину:

золпідем (івадал).

7 Похідні етаноламіну:

донорміл.

Крім вищеназваних снодійних засобів, для лікування безсоння за спеціальними показаннями можна використовувати препарати інших фармакологічних груп: нейролептики в малих дозах, антидепресанти з седативним ефектом, заспокійливі та антигістамінні засоби.

Слід відзначити, що з усього арсеналу снодійних засобів лише два препарати можуть викликати сон, близький за структурою до фізіологічного, – натрію оксибутират та хлоралгідрат.

Виділяють три форми порушення сну.

У людей (частіше у молодих) з явищами неврастенії або перевтомлення порушується процес засинання. Для того щоб заснути, хворому потрібно кілька годин. Після цього настає глибокий і досить тривалий сон. При лікуванні такої форми безсоння перевагу віддають снодійним препаратам короткої або середньої тривалості дії.

У значної частини хворих порушується не тільки процес засинання, а й сон у цілому. Мають місце часті пробудження, сон поверхневий, неспокійний. Співвідношення повільного і швидкого сну змінене на користь останнього. В цьому випадку слід призначати снодійні засоби тривалої дії.

Для людей похилого віку з явищами склерозу судин головного мозку типові порушення засинання і короткочасний сон, який триває всього 2-5 годин (“сон старих”). В цьому випадку рекомендується приймати снодійні засоби короткої дії в момент пробудження вночі або препарати тривалої дії ввечері.

Механізм дії снодійних засобів

Зважаючи на велику кількість снодійних препаратів, не можна говорити про єдиний механізм їх снодійної дії. Під впливом багатьох снодійних засобів змінюється співвідношення синхронізованої і десинхронізованої фаз сну на користь синхронізованої. При цьому деякі снодійні (барбітурати) проявляють принічувальний вплив на активуючу ретикулярну формацію стовбура мозку. Інші препарати (транквілізатори бензодіазепінового ряду) сприяють розвитку сну за рахунок дії на лімбічну систему.

Останнім часом увага спеціалістів прикута до препаратів, які здатні стимулювати утворення в тканинах мозку речовин зі снодійною активністю (пептиди d-сну).

Похідні барбітурової кислоти

Останнім часом із цієї групи застосовують лише три препарати: барбітурат середньої тривалості дії (4-6 годин), циклобарбітал та барбітурати тривалої дії (6-8 годин) - естимал і фенобарбітал.

Механізм дії

Барбітурати мають значну кількість “точок прикладання” в ЦНС. Вони посилюють гальмівний вплив g-аміномасляної кислоти (ГАМК) в ЦНС за рахунок взаємодії зі специфічними барбітуратними рецепторами, які модулюють активність  ГАМКА-рецепторів.  Крім цього, барбітурати блокують дію активуючих амінокислотних медіаторів (глутамату, аспартату). Снодійний ефект їх обумовлений пригнічувальною дією на висхідну активуючу систему стовбура мозку. В результаті потік тонізуючих імпульсів до кори  зменшується, її функціональна активність зменшується і настає сон.

Барбітурати скорочують період засинання, зменшують частоту пробуджень, збільшують загальну тривалість сну і частку повільного сну. Препарати  цієї групи скорочують фазу швидкого сну. Снодійний ефект настає через 30-40 хвилин після приймання препаратів і триває в середньому 6-8 годин.

У зв`язку з такою дією барбітурати слід застосовувати при порушеннях сну в цілому, коли явно переважає фаза швидкого сну. Циклобарбітал у зв`язку з тривалістю дії 4-6 годин можна призначати також і при порушеннях процесу засинання.

На тривалість дії снодійних впливають різні фактори. Це перш за все мікросомальне окислення у печінці. Барбітурати спричиняють індукцію мікросомальних ферментів, що є причиною зростання швидкості їх метаболізму при повторному застосуванні.

Тривалість дії снодійних залежить також від швидкості їх виведення через нирки, від здатності препаратів перерозподілятися в організмі. Ліпофільні сполуки можуть депонуватися у жировій тканині. Для цих препаратів характерна матеріальна кумуляція. Найбільше виражена вона у фенобарбіталу.

Недоліками барбітуратів є:

мала терапевтична широта: доза барбітуратів, яка перевищує снодійну в 5-10 разів, спричиняє стан глибокого наркозу;

 порушення структури сну з тяжким синдромом “віддачі” після відміни препарату, який характеризується збільшенням загальної тривалості фази швидкого сну після відміни снодійних (оскільки під час цієї фази підвищуються вегетативні і гормональні функції організму, то зростає небезпека розвитку інсультів та інфарктів міокарда);

швидкий розвиток лікарської залежності, яка супроводжується тяжкими психічними і фізичними порушеннями (синдром абстиненції): неспокій, роздратування, страх, блювання, порушення зору, судоми, ортостатична гіпотензія (лікарська залежність може розвинутися після 1-3 місяців приймання снодійних);

звикання: барбітурати є індукторами ферментів мікросомальної системи печінки (звикання до барбітуратів проявляється через 2 тижні від початку регулярного приймання);

післядія – відчуття в`ялості, розбитості, порушення психомоторних реакцій, уваги (чим повільніше виводиться препарат, тим більш виражена післядія).

У дозах  порядку 1/2-1/3 снодійної барбітурати проявляють заспокійливий ефект. Високі дози барбітуратів діють протисудомно.  

Передозування препаратів барбітурової кислоти супроводжується загальним пригніченням ЦНС, зниженням вентиляції легенів, падінням артеріального тиску. В тяжких випадках розвивається коматозний стан. Гіпотензія зумовлена те тільки пригніченням центрів довгастого мозку, але і впливом препаратів на серце, ганглії, а також прямою судинорозширювальною дією. Крім того, препарати порушують функцію нирок.

При отруєннях барбітуратами проводять такі заходи.

1 Прискорення виведення отрути (промивання шлунка, форсований діурез, введення лужних розчинів, гемодіаліз).

2 Відновлення дихання і кровообігу.

3 Введення  антидоту -  бемегриду  можливе  лише  при  легкій   формі отруєння, оскільки при тяжких отруєннях препарат може навіть погіршити стан пацієнта.

4 У випадку колапсу вводять кровозамінники і норадреналін.

5 При нирковій недостатності показаний гемодіаліз.

Слід пам`ятати, що при отруєнні барбітуратами можливий розвиток пневмонії.

Хронічні отруєння частіше розвиваються при прийманні барбітуратів з високою здатністю до кумуляції. Проявляється хронічне отруєння сонливістю, апатією, слабкістю, порушеннями рівноваги, нерозбірливою мовою, запамороченням. Можливі галюцинації, психомоторне збудження, судоми. Також порушуються функції нирок, печінки. Погіршується травлення.

У випадку розвитку лікарської залежності дозу барбітуратів знижують поступово до повної відміни (для попередження абстинентного синдрому). Одночасно проводять симптоматичне лікування залежності і психотерапію.

Похідні бензодіазепіну

Препарати цієї групи проявляють протитривожну, снодійну, протисудомну дії. Ці препарати є високоефективними у хворих з безсонням, що зумовлене невротичними порушеннями. Крім того, дана група снодійних порівняно з барбітуратами меншою мірою порушує структуру сну.

Як снодійні засоби частіше застосовують бензодіазепіни середньої тривалості дії (нітразепам, флунітразепам, тріазолам) і бензодіазепіни тривалої дії (сибазон, хлозепід, феназепам).

Механізм дії

Снодійний ефект бензодіазепінів зумовлений впливом на структури лімбічної системи мозку. Препарати взаємодіють із специфічними бензодіазепіновими рецепторами, які є складовою частиною ГАМКА-рецепторів і підвищують чутливість останніх до ГАМК. При активації ГАМКА-рецептора відкривається хлорний канал, посилюється вхід в клітину іонів Cl-, що супроводжується підвищенням потенціалу мембрани (розвивається гіперполяризація). При цьому активність нейронів у багатьох відділах мозку зменшується. Крім того, похідні бензодіазепінів сприяють підвищенню рівня ГАМК у тканинах мозку. Це відбувається, головним чином, за рахунок пригнічення активності ферменту

ГАМК-трансамінази. g-аміномасляна кислота є гальмівним медіатором  і поряд із серотоніном та пептидом “дельта-сну” відповідає за розвиток фази повільного сну.

Бензодіазепіни скорочують період засинання, зменшують частоту нічних пробуджень, збільшують загальну тривалість сну. При їх застосуванні переважає неглибока стадія повільного сну. Фазу швидкого сну препарати змінюють не суттєво. Ефект  розвивається через 20-30 хвилин після приймання препарату, тривалість дії -

6-8 годин (у мідазоламу - 2-4 години).

Препарати цієї групи рекомендують при порушеннях засинання, а також сну в цілому, при короткочасному сні у людей похилого віку.

Після пробудження відзначається синдром післядії: в`ялість, м`язова слабкість, сонливість, порушення уваги, пригнічений настрій, погіршення пам`яті. З цієї причини нітразепам (і тим більше сибазон, феназепам та інші препарати тривалої дії) не слід призначати як снодійні засоби водіям транспорту та людям професій, що потребують пильної уваги.

При порушенні засинання і також у момент пробудження при короткочасному сні перевагу надають мідазоламу. Також цей препарат призначають у випадках, коли необхідно проводити довготривалу терапію безсоння.

Тривале приймання бензодіазепінів супроводжується розвитком звикання, лікарської залежності та синдрому “віддачі”. Алкоголь значно потенціює пригнічувальний вплив цих препаратів на ЦНС, тому така комбінація може стати причиною розвитку дихальної недостатності.

Похідні ГАМК

Натрію оксибутират у снодійній дозі пролонгує глибокі стадії фази повільного сну за відсутності помітного впливу на швидкий сон. Феномен “віддачі” після відміни препарату згладжений і значно менше виражений, ніж у похідних барбітурової кислоти. Післядія практично відсутня. Як снодійний засіб натрію оксибутират призначають у вигляді 5% сиропу по 2-3 столові ложки. Ефект розвивається через 30-40 хвилин. Тривалість дії коливається від 2 до 6-8 годин.

Фенібут як снодійний засіб менш активний і застосовується в основному як “денний” седативний засіб. Препарат не впливає на структуру сну.

Похідні аліфатичного ряду

Із цієї групи як снодійний засіб іноді застосовують хлоралгідрат. Він проявляє місцеву подразнювальну дію, тому його призначають з обволікаючими засобами, частіше - у вигляді клізми. Сон настає через 30-60 хвилин і триває до 6-8 годин. Після пробудження спостерігається післядія. Крім того, препарат проявляє гепато-, нефро- та кардіотоксичну дії.

Ще значно рідше використовують бромізовал, снодійна дія якого незначна і ненадійна.

Останніми роками були синтезовані снодійні засоби, які за хімічною будовою не є бензодіазепінами, але проявляють спорідненість до бензодіазепінових рецепторів. Ці препарати також активують ГАМКА-рецептори, відкривають хлорні канали і спричиняють гіперполяризацію. До таких препаратів відносять золпідем і зопіклон.

Зопіклон є похідним циклопіролону. Препарат, крім снодійної дії, проявляє седативну, протисудомну, анксіолітичну та амнестичну активність, є  центральним міорелаксантом. Зопіклон швидко всмоктується із шлунково-кишкового тракту. Препарат скорочує час засинання, зменшує кількість нічних пробуджень, збільшує загальну тривалість сну. Явища післядії відсутні. Зопіклон не кумулює в організмі. Тривалість курсу лікування зопіклоном не повинна перевищувати 4 тижнів. Із побічних ефектів спостерігаються металічний або гіркий смак, іноді – нудота, блювання, головний біль, запаморочення, алергічні реакції, галюцинації, кошмарні сновидіння, порушення координації. Феномен «віддачі» виражений незначною мірою. При передозуванні зопіклону як антагоніст використовують флумазеніл.

Золпідем є похідним імідазопіридину. Препарат проявляє снодійну, седативну, анксіолітичну, м`язово-розслаблюючу, протисудомну  амнестичну дії. Золпідем швидко і повно всмоктується із шлуноково-кишкового тракту (біодоступність близько 70%).

2/3 введеної дози виводиться через нирки, а 1/3 – через кишечник. Із побічних ефектів можливі алергічні реакції, гіпотензія, збудження, галюцинації, диспепсія, сонливість вдень, головні болі. При тривалому застосуванні (більше 4 тижнів) розвиваються звикання і лікарська залежність. Антагоністом золпідему є флумазеніл.

Донорміл (доксиламін) є похідним етаноламіну. Препарат блокує Н1-гістамінові рецептори і М-холінорецептори. Проявляє седативну, снодійну, протиалергічну і периферичну М-холіно-блокувальну дії. Застосовується донорміл при безсонні, алергічних захворюваннях, простудних болях і при кашлі. Як снодійний препарат скорочує час засинання, збільшує тривалість і якість сну, не порушує структуру сну, практично не проявляє післядії. Із побічних ефектів можливі в`ялість, сухість у роті, запори, порушення акомодації, утруднене сечовипускання. Не слід призначати препарат водіям транспорту та людям, професія яких вимагає швидких психічних і рухових реакцій.



загрузка...