загрузка...
 
15.2 Синдром подразнення N. Vagus (Доброякісна пухлина N. Vagus)
Повернутись до змісту

15.2 Синдром подразнення N. Vagus (Доброякісна пухлина N. Vagus)

Патологічні симптоми, зумовлені гіпертонусом та різноманітними подразненнями парасимпатичної нервової системи, добре відомі патофізіологам і клініцистам. Проте симптоми, викликані локальними діями механічного порядку на ті чи інші відділи блукаючого нерва, описані досить обмежено.

Відомо, що нижче від верхньої грудної апертури блукаючий нерв розміщується по передньобоковій поверхні стравоходу, досить близько підходячи до задніх відділів правого кореня. Перед входом у черевну порожнину нерв поділяється на два стовбури: передній блукаючий нерв і задній. Обидва стовбури містять комунікативні гілки від протилежного блукаючого нерва. У грудній порожнині численні галузки блукаючого нерва утворюють із подібними від однойменного лівого нерва сплетення. Наведені зв’язки відіграють важливу роль у різноманітних клінічних проявах більшості хвороб грудної порожнини. Вони ж можуть супроводжуватися і клінічними ознаками захворювань органів черевної порожнини. В. С. Гамов навів описання 3 випадків розвитку парезу травного тракту після резекції легень внаслідок травми блукаючого нерва.  Ускладнення супроводжувалося інтенсивним блюванням. Один хворий помер. На аутопсії у нього виявлено гілку блукаючого нерва у шві на корені легені. Відомі випадки гострого розширення шлунка з тієї ж причини (А. К. Агеев).         Е. А. Вагнер і В. М. Тавровський описали випадок зупинки серця під час апаратного прошивання кореня легені із «втягнутою» у нього галузкою блукаючого нерва, що призвело до фатального наслідку. І. М. Слепуха і В. М. Мельник описали значний метеоризм з тієї самої причини. Ми спостерігали 4 випадки травми блукаючого нерва, що були описані раніше. Усі вони закінчилися благополучно, у тому числі й зупинки серця під час операції.

Наразі наводимо клінічне спостереження, яке стосується саме диференціальної діагностики кулястих утворень легеневої та позалегеневої локалізації.

Хворий В., 38 років, водій, житель міста. Почав себе почувати зле впродовж останнього року. Серед зими, коли не було на що «кинути підозру», періодично почав виникати розлад роботи кишківника. Частіше це була нетривала діарея. Та поряд з нею інколи з'являлися пітливість, кволість, втрата апетиту. Обстежувався у інфекціоніста неодноразово, але захворювання не було встановлено. Виконувалася колоноскопія – патологічних змін у товстому кишківнику не виявлено. Коли через два – три місяці почала виникати у нічний час задишка, яка поступово «переросла» у напади ядухи, основною характеристикою якої був спастичний синдром, при якому значно порушувався процес видиху, хворий звернувся до дільничного терапевта, який, попри усі інші клінічні дослідження, виконав і оглядову пряму рентгенографію. На останній встановлено наявність над правим коренем легені додаткового кулястоподібного утворення однорідної структури з чіткими зовнішніми контурами. Оскільки в обох коренях легень проглядалися вкраплення вапна, був запідозрений туберкульозний туморозний внутрішньогрудний лімфаденіт. Хворого направили для лікування у туберкульозний стаціонар. Була виконана бронхоскопія, за якої патологічних ендобронхіальних та непрямих змін не встановлено. З огляду на це попередній діагноз було підтверджено і розпочали антибактеріальну протитуберкульозну терапію. Після госпіталізації до відділення, незважаючи на лікування, стан хворого не поліпшувався, розлади кишківника збереглися і були інтерпретовані як ознака туберкульозної інтоксикації. Такі симптоми при туберкульозних процесах – легеневих чи позалегеневих – дійсно трапляються, але частіше не як ознака інтоксикаційного синдрому, а як прояв розладу метаболізму, що визначається як амілоїдоз внутрішніх органів. Проте останній синдром розвивається при досить тривалому процесі у виснажених хворих. У нашого підопічного «процес мав свіжий» перебіг, а він сам справляв враження достатньо збереженої у фізичному плані людини. Отже, над патогенезом цього синдрому потрібно було думати. Стосовно іншого, бронхоспастичного, синдрому, який, власне, і привів хворого на туберкульозне ліжко, лікарі вважали говорити рано. Ось так хворий був представлений на клінічному черговому обході професора кафедри. Крім перелічених скарг та безпідставних нападів пітливості, інших проявів захворювання не було. Шкірні і слизові покриви нормального кольору. Периферійні лімфатичні вузли зміненого характеру не визначалися. Пульс – 56-59 за 1 хв. Проба Манту у розведенні N 2 становила 8х8 мм. З огляду на перелічене, дані бронхоскопії та променевого дослідження діагноз підтверджено із головним і суттєвим застереженням: хворому показана невідкладна лікувально-діагностична торакотомія. Нами було підкреслено, що поодинокий «запальний» лімфовузол туберкульозного генезу – рідкісна знахідка, хоча… Вважалося, що збільшений лімфовузол тисне на корінь легені, у тому числі й на гілки блукаючого нерва, що може спричинити до перелічених синдромів і симптомів. Ми їх підкреслимо: діарея, бронхоспастичний синдром, відносна брадикардія та пітливість. Після пояснення хворому зв’язку між симптомами його хвороби він дав згоду не оперативне втручання, яке через 1 тиждень було виконане. Під час торакотомії злук у плевральній порожнині не виявлено. При пальпації кореня легені над ним під медіастинальною плеврою прощупувалося додаткове утворення до 20 мм у діаметрі без явищ перипроцесу. Медіастинальна плевра над утворенням була розсічена, клітковина відшарована без будь-яких труднощів від новоутворення, після чого було встановлено, що останнє є пухлиною блукаючого нерва, який входить у неї у верхньому полюсі, а виходить – у нижньому. Без додаткових маніпуляцій на нерві він без зусиль виділений на 2 см проксимально і стільки ж – дистально, після чого пересічений. Під час маніпуляцій на пухлині та нерві ніяких змін у роботі серцево-судинної системи не спостерігалося. Післяопераційний період – без особливостей. Робота кишківника вже на наступну добу нормалізувалася і не мала порушень. Бронхоспастичні явища не повторювалися. Частота серцевих скорочень перед виписуванням становила 62-64 за 1 хв! У задовільному стані виписаний для реабілітаційного лікування в амбулаторних умовах. Через 5 років бувший хворий працює за фахом, ніяких відхилень у стані здоров'я не має.

Закінчуючи короткий опис цього клінічного спостереження, зауважимо, що лікарі на всіх етапах  обстеження хворого покладали основну надію на додаткових методах обстеження, а саме: колоноскопії і рентгенологічному. При цьому ніхто з них не зробив над собою зусилля про патогенез наявних синдромів, тим більше не спробував їх поєднати  між собою. Ось, головна біда сучасної медицини! До іншого йому немає діла! «Це ваші проблеми»! Ми не помилилися написавши «ваші» з малої літери. Так воно і є! «Фахівці» такого штибу поважають лише своє, нехай воно й «харкотинне» чи «діарейне», але своє. Отже, і фахівці інші – не з «належної літери». Ми від такого підходу до усіх хворих застерігали з великими подробицями у першій книзі даного посібника та і в цьому також. Хворий же один! Він той самий! А хто ж його «зведе до купи». Проте, ми оптимістично впевнені: посіяне – проросте.

Таким чином, наведене спостереження підтверджує думку І. П. Павлова про те, що одне й те саме подразнення може у різних осіб викликати найрізноманітніші реакції. Що стосується блукаючого нерва, то при його подразненнях  різного типу від натягнення, здавлення, зміщення тощо можуть виникати реакції як безпосередньо у грудній порожнині, так і у віддалених органах.

Диференціальна діагностика подібних утворень повинна базуватися не лише на даних додаткових методів досліджень, а, головним чином, на вдумливому анамнезі клінічних, анамнестичних та додаткових досліджень.



загрузка...