11 ДІАГНОСТИКА ОНКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ 11.1 Загальні питання діагностики онкологічних захворювань
Залежно від того, у якому з періодів розвитку злоякісного процесу діагностується пухлина, розрізняють такі рівні діагностики: надзвичайно рання, своєчасна і несвоєчасна (пізня).
Надзвичайно рання діагностика – це пренатальне розпізнавання пухлини. Воно можливе дуже рідко і трапляється при нефробластомах, нейробластомах та при деяких формах лейкозу, коли ще формула крові не зазнала змін, а у кістковому мозку виявляються характерні клітинні ознаки. Наприклад, при хронічних мієлолейкозах спостерігають зміни хромосомного складу ядра клітин – «філадельфійську хромосому». До цього ж рівня діагностики відносять встановлення пігментної ксеродерми, дерматозу Боуена та еритроплакії Кейра. Ці процеси розцінюють як своєрідну форму внутрішньоепітеліального раку.
Рання діагностика можлива при початкових стадіях процесу, коли вже нормальна клітина трансформувалася у ракову, але вона залишається рости в епітелії, не виходячи за межі базальної мембрани. Такий ріст називають внутрішньоепітеліальним (преінвазивним), а саму пухлину ? «рак на місці» ? cancerinsitu. Подібні пухлини не дають метастазів. Внаслідок адекватного лікування досягається повне виліковування у 97 – 98% хворих.
Своєчасна діагностика раку кваліфікується на стадіях Т1 – Т2. Вважається, що на цьому рівні діагностики у регіонарних, а подеколи і віддалених лімфовузлах у 15–30% хворих уже існують доклінічні метастази. Внаслідок цього повне виліковування таких хворих можливе лише у 70–85% хворих. Ураховуючи, що розмір пухлини на цьому рівні досягає декількох сантиметрів (2?5 см), треба розуміти, що на її ріст «пішло» декілька років, отже, для діагностики пухлини часу було цілком достатньо.
Несвоєчасною діагностикою раку називаємо таку, коли пухлина в усіх стадіях за символом «Т» поєднується з метастазами у регіонарні (N1, N2, N3) та віддалені (М1) лімфовузли.
Загалом діагностика пухлин поділяється на два етапи. На І етапі виконують первинну діагностику, тобто виявлення пухлини. Це завдання покладається на лікарів первинної медичної ланки (медпункт, поліклініка, дільнична, районна, міська лікарня) та на лікарів-спеціалістів, до яких звернувся даний хворий, оскільки відчувши деякі розлади в організмі, хворий у більшості випадків «самотужки» вибирає фахівця, до якого, як йому здається, потрібно звернутись. Тому лікар будь-якого фаху повинен володіти знаннями, які б дозволили йому при першому ж огляді запідозрити злоякісний процес, якщо такий існує. Крім того, у будь-якого лікаря повинно бути відчуття онкологічної настороженості. Від неї нерідко залежить подальша доля хворого.
Поняття онкологічної настороженості включає:
знання симптоматики ранніх стадій пухлини різних органів;
знання передракових захворювань та методів їх діагностики і лікування;
знання організаційної структури онкологічної допомоги і порядок направлення хворих за призначенням;
особливості належного обстеження хворих із метою виключення раку;
у складних випадках вважати за необхідне просити про допомогу більш досвідченого фахівця.
На IIетапі проводиться уточнювальна діагностика. Як правило, вона виконується у стаціонарі, де хворий проходить диференціальну діагностику і відповідне лікування. При цьому встановлюють характер пухлини і ступінь її поширення. Разом із тим проводиться морфологічна верифікація процесу і вивчається функціональний стан хворого. Та перш ніж вдатися до застосування складних, вартісних і не зовсім безпечних методів діагностики, у тому числі й агресивних, лікар зобов’язаний використати максимально можливо класичні методи обстеження. Сімейний анамнез може виявити несприятливий генетичний фон – пухлинні захворювання у кровних родичів. Професійний анамнез може встановити шкідливі умови виробництва, а анамнез життя – виявити затятого курця, що може «хронічну пневмонію» «перекваліфікувати» у пухлину легень.
Просте пальпаторне дослідження периферійних лімфовузлів чи ректальне дослідження може скерувати подальше дослідження більш цілеспрямовано.
Таким чином, пухлина може бути виявлена: а) при обстеженні осіб, які звернулися зі скаргами у поліклініку; б) на профілактичних оглядах; в) при спостереженні диспансерних груп населення (виразкова хвороба, хронічний гепатит і т. ін.); г) при обстеженні у стаціонарі з приводу інших хвороб; д) під час планових чи екстрених операцій; е) на аутопсії.
З клінічної точки зору розвиток злоякісних пухлин поділяють на три періоди: 1) передбластоматозний; 2) доклінічна пухлина; 3) пухлина з клінічними проявами. Кожний наступний період розвитку пухлини більш короткий, ніж попередній. Тривалість першого періоду може тягнутися багато років, а інколи – все життя, і пухлина не розвивається. Другий період – доклінічний рак – перебігає від появи перших ракових клітин до перших клінічних проявів захворювання. Він теж може тривати досить значний час. Так, дані експериментальної і клінічної онкології свідчать, що від першої ракової клітини до пухлини діаметром 1 см карцинома може рости декілька років. Відомо, що периферійна аденокарцинома легені до зазначеного розміру росте у середньому 3?4 роки, плоскоклітинний рак – 5?6 років, недиференційована карцинома ? 2?3 роки. Аденокарцинома молочної залози збільшується до 2 см у діаметрі за 3?4 роки. Встановлено, що темпи росту злоякісних пухлин прискорюються пропорційно збільшенню діаметра утворення. Третій період розвитку злоякісних пухлин – клінічний рак – тягнеться від появи перших клінічних ознак хвороби до фіналу життя хворого. Тривалість цього періоду найкоротша ? місяці і рідко роки.
Головним завданням сучасної онкології є розроблення шляхів і методів діагностики доклінічного малого раку. Це можливо за достатньої організаційної роботи при обстеженні всього населення регіону шляхом проведення профілактичних оглядів. Останні ділять на ряд видів, кожний з яких має свої завдання і використовує відповідні методи.
Індивідуальні профогляди. Кожний хворий, який звертається у поліклініку чи перебуває у стаціонарі з приводу будь-якого захворювання, повинен обстежуватися не менше одного разу на рік на предмет новоутворення. Таке обстеження включає мануальне вивчення молочних залоз. При підозрі на пухлину виконується мамографія, залежно від скарг ? відповідне гінекологічне обстеження. Обов’язково проводиться вивчення грудних залоз і у чоловіків. При ректальному дослідженні вивчається не лише пряма кишка, а й передміхурова залоза. Мануальне обстеження щитоподібної залози доповнюється за потреби – ультрасоноскопією та вивченням регіонарних лімфатичних вузлів. Проводиться уточнення існування пігментних чи гіперкератозних утворень шкіри та їх огляд.
Комплексні огляди. Проводять бригадою лікарів основних спеціальностей (терапевт, хірург, невропатолог) для виявлення захворювань взагалі, а поряд із цим і онкологічних. Оглядають при цьому усе населення чи всіх працюючих на підприємстві.
Цільові огляди проводять із метою виявлення заздалегідь визначених професійних хвороб. Скажімо, у робітників хімічної, особливо анілінової промисловості, – на можливості раку сечового міхура; на азбестових підприємствах – раку легень і плеври; на шахтах – різних хвороб легень і таке інше.
Двохетапні огляди. На першому з них під час проведення масових флюорографій та цитологічних досліджень різноманітних виділень виявляють осіб із підвищеним ризиком чи вже підозрою на захворювання. На другому етапі відібрані групи таких людей викликаються для обстеження більш детально уточнювальними методами: рентгенографія, томографія, КТ, ендоскопія. Проте потрібно зазначити, що через недосконалість організаційних форм таких профілактичних оглядів та недостатнє матеріальне забезпечення їх ефективність здебільшого незначна. На превеликий жаль, на подібних профоглядах виявляють менше 10% хворих із уперше виявленими злоякісними пухлинами.
Людей із високим ризиком на онкологічне захворювання потрібно обстежувати 2 рази на рік. Проте робити це потрібно не формально, а з високою професійною компетентністю. Оскільки від першого контакту хворого з лікарем, на чому ми наполягали вище, нерідко залежить доля хворого. З огляду на це наголошуємо, що у лікарів усіх клінічних спеціальностей повинна бути не лише висока онкологічна настороженість, а й відповідна професійна компетентність, що є підґрунтям своєчасної діагностики клінічного раку.
До поняття «професійної компетентності» відносимо таке:
– уміння лікаря зосередитися на неквапливому зібранні анамнезу і ретельному виявленні скарг незалежно від свого фаху. При цьому звертають особливу увагу на втраті у хворого зацікавленості до захоплень у минулому, появу байдужого ставлення до роботи, апатію до родинних зв’язків, невмотивовану зміну чи зміни настрою, ранню або підвищену втому, необґрунтовану відразу до куріння чи якоїсь їжі (м'ясо, риба і т. ін.), відразу до якихось запахів, втрату маси тіла, появу нетипових виділень (мокротиння із запахом, з кров’ю, зі сторонніми домішками, крові у сечі чи у калі, виділення крові із статевих органів і та ін.); порушення прохідності через природні канали та отвори (порушення ковтання, затримка або «застрявання» за грудниною твердої їжі, відригування, здуття або бурчання у животі та болі при цьому, порушення випорожнення кишечника, порушення сечовиділення і т. ін.); зміну форми, кольору чи розміру утворів, що до цього існували на шкірі чи слизових оболонках, або появу таких, зміну скарг при хворобах, від яких хворий лікувався раніше. Разом із тим лікар мусить виявити усі шкідливі звички у минулому та на даний час (паління, жування тютюну, вживання дуже гарячої страви – «прямо з вогню» і т. ін.). Вивчаючи анамнез життя, потрібно уточнити усі хвороби, на які страждали чи страждають найближчі кровні родичі (батьки, їх сестри та брати, власні брати і сестри). Якщо хтось із найближчих родичів помер, потрібно з’ясувати, від яких саме захворювань.