11.3 Об’єктивне обстеження хворих на онкологічні захворювання
Проводячи об’єктивне обстеження, застосовують ті самі методи, що й при інших хворобах різноманітної локалізації. Вже зовнішній огляд може дати надзвичайно багато. Відомо, що онкологічні хворі у більшості випадків мають зменшену масу тіла, шкіра у них бліда із землистим відтінком, що створює враження виснаженості. Найчастіше ці ознаки бувають більш характерними для задавнених пухлин шлунково-кишкового тракту. Але такий вигляд можуть мати хворі і при невеликих операбельних пухлинах, ускладнених вторинною анемією внаслідок повторних кровотеч, непрохідності і т. п. З огляду на це вважати хворих у подібному стані заздалегідь неоперабельними ? груба помилка. І, навпаки, немало хворих із дуже задавненим процесом мають зовнішній вигляд здорової людини. Усе ж зверніть увагу на блідо-сіре чоло і «погаслі», «затягнені туманом» очі, вам усе стане зрозумілим, особливо коли згадаєте «малі» симптоми злоякісних новоутворень та паранеопластичні прояви.
При пухлинах зовнішньої локалізації діагноз можна поставити уже при огляді пацієнта. Прикладом може бути невеликий, частіше на шкірі обличчя, білуватий вузлик із виразкою у центрі – базаліома шкіри – базальноклітинний рак; наявність тріщини, кровоточивості, мокнення або поява вузла на «невусі» (пігментна пляма, родимка) ? характерні ознаки меланобластоми; наявність на шкірі крововиливів різноманітного характеру (від екхімозів до петехій) на тлі характерної блідості шкіри спостерігаються при лейкозах; крововиливи навколо очей та вузли у лобній чи волосяній частинах голови трапляються при нейробластомі у дітей; симптом «лимонної шкірки» над пухлиною у молочній залозі ? ознака раку молочної залози; кульгавість, потовщення і деформація нижньої кінцівки, обмеження рухів у суглобі — ознака пухлини кісток і м'яких тканин; деформовані живіт або крижово-куприкова ділянка трапляються при пухлинах черевної порожнини, заочеревинного простору або малої миски; деформована вузлами шия «ніби картопля у вузлику» – ознака лімфогранулематозу . Нерідко привертають до себе увагу значно розвинена сітка кровоносних судин якоїсь частини тіла (шкіри), пастозність чи набряк якоїсь ділянки тіла, що спостерігаються регіонально до пухлини і характеризують порушення відтоку крові чи лімфи за рахунок тромбозу чи механічного здавлення цих судин. Це все перші ознаки, на яких лікар зобов’язаний зосередити увагу. Надзвичайно важливе значення має пальпація, але вже студент, інтерн, а далі – лікар повинні пам'ятати, що пальпація пухлини повинна бути достатньо ніжною, самими кінчиками пальців, це попереджує перш за все її механічну травму і, зрозуміло, стимуляцію росту. Окрім того груба пальпація сприяє надходженню елементів пухлини у лімфу і кров, що провокує ризик метастазування. Пальпацію необхідно проводити планомірно: голова, завушні ділянки, задні та бічні шийні, підщелепні зони та підборіддя, зону щитоподібної залози, над? і підключичні ділянки, молочна (грудна) залоза клітка і т. ін. З особливою увагою необхідно вивчити стан лімфатичних вузлів усіх ділянок тіла, що доступні для пальпації, і, зокрема, типові зони регіонарної лімфотечії: для нижніх кінцівок і прямої кишки – пахвинні та клубові вузли; для верхніх кінцівок – ліктьові, пахвові та шийні; для молочної і грудної залоз – пахвові, під- і надключичні; для голови - підщелепні та шийні. Особливо уважно потрібно прощупати ділянку у куті між ключицею і кивальним м’язом зліва, що є типовою локалізацією метастазування пухлин черевної порожнини, середостіння верхньої частки лівої легені, молочної та грудної залоз. Відсів метастазів у цю ділянку ? вузол Вірхова: його виявлення свідчить про IVстадію зазначених вище процесів. Типовим місцем метастазування раку нижньої частки зліва та правобічного легеневого процесу бувають лімфовузли правої надключичної ділянки. Інколи у цю зону метастазують пухлини середостіння і черевної порожнини. Уражені метастазами лімфатичні вузли завжди збільшені, щільні, безболісні, з чіткими контурами, як правило, круглі, інколи (дуже рідко) спаяні між собою у конгломерати, що відносно добре зміщуються.
Пальпація живота є найбільш простим, але дуже важливим за інформативністю методом. Пальпувати живіт можна у кожного пацієнта, у тому числі й у дитини, яка плаче, використовуючи при цьому паузи між вдихом і видихом. Найголовніше під час дослідження живота виключити наявність асциту і з’ясувати стан печінки, у якій дуже часто локалізуються метастази. Уражена метастазами печінка збільшена, щільна, горбкувата, із заокругленим краєм. У дітей, окрім печінки і селезінки, необхідно пропальпувати ділянки нирок і паравертебральну зону. Останні є найбільш частими локалізаціями метастазів нефробластоми і нейробластоми. У дітей при сумнівних результатах доцільно провести пальпацію живота під наркозом і навіть в умовах релаксації. У період апное впродовж 3?4 хв проводиться штучна вентиляція легень і одночасно виконується пальпація усіх ділянок живота і заочеревинного простору. Крім того, за необхідності, у цей час використовують різні діагностичні маніпуляції: пункції, катетеризації і т. ін.
При підозрі на пухлину черевної порожнини та миски обов'язковим і незамінним є бімануальне дослідження через черевну стінку і піхву, через черевну стінку і пряму кишку . При цьому можна знайти збільшений яєчник (метастаз Крукенберга) або вузол–інфільтрат у зоні міхурово-прямокишкової очеревини (метастаз Шніцлера). Останній є результатом ретроградного метастазування при пухлинах шлунка внаслідок порушення нормальної течії лімфи. У всіх жінок, незалежно від локалізації пухлини, проводять гінекологічне дослідження.
Нерідко пальпація дає можливість визначити розміри, форму, характер поверхні, консистенцію, болючість, рухливість та відношення пухлини до суміжних органів і тканин. Ці ознаки залежать від природи пухлини, її локалізації та стадії процесу. Необхідно підкреслити, що в онкологічній практиці симптом «рухливості пухлини» прийнято вважати вирішальним у визначенні її характеру: рухлива пухлина – ознака її доброякісності, нерухлива – ознака злоякісності. Але на практиці це підтверджується не завжди. Злоякісні пухлини черевних органів порівняно тривалий час залишаються рухливими, а їх нерухливість, швидше, свідчить про зрощення пухлин із суміжними тканинами й органами. Пухлини заочеревинного простору і порожнини миски як доброякісні, так і злоякісні, як правило, нерухливі. Однак хворі з подібними процесами, за невеликим винятком, бувають операбельними і резектабельними. Відмова їм в операції на підставі симптому «нерухливості пухлини» – серйозна тактична помилка. Отже, інтерпретація названого симптому повинна бути дуже зваженою і продуманою.
Перкусія й аускультація грудної клітки проводяться за стандартними методиками. Ми на них не зупиняємося лише тому, що вони досить детально висвітлені у наших попередніх працях.