загрузка...
 
11.5 Інвазійні та біопсійні методи дослідження в онкології
Повернутись до змісту

11.5 Інвазійні та біопсійні методи дослідження в онкології

Із спеціальних методів дослідження при сучасній діагностиці пухлин визначитись із характером захворювання допомагають інвазійні методики, які, окрім візуального вивчення відповідних ділянок хворого організму, допомагають отримати біопсійний матеріал, що може бути досліджений цитологічним, гістологічним, мікробіологічним чи імунологічним методами. До таких обстежень належать пункційна біопсія периферійних лімфатичних вузлів, прескаленна біопсія, медіастиноскопія, бронхоскопія, транстрахеальна та трансбронхіальна біопсія, торакоскопія (плевроскопія), пункційна біопсія плеври і легень, відкрита біопсія.

Пункційна біопсія периферійних лімфатичних вузлів. Показаннями до неї є наявність ізольованих периферійних лімфовузлів або множинних лімфатичних вузлів різних груп від 2 см у діаметрі. Втручання виконується товстою голкою сухим шприцом після попереднього знеболення шкіри і підшкірної клітковини. Лімфатичний вузол утримується двома пальцями лівої руки для його збереження у належному положенні, а правою рукою виконується пункція вузла із засмоктуванням його вмісту. Отриманий матеріал переноситься на скельце і розмазується голкою у центральній його ділянці без фарбування і фіксації. Після цього препарат відразу передається лікарю-цитологу. Такий самий препарат передається і лаборанту-бактеріологу. За достатньої кількості матеріалу виконується посів на відповідне живильне середовище.

Прескаленна біопсія клітковини. Обґрунтуванням цього дослідження є шляхи відтоку лімфи з легень та середостіння. А саме: від правої легені та нижньої частки лівої легені лімфа поширюється у праві надключичні лімфовузли; від верхньої частки лівої легені лімфа відтікає у ліві надключичні лімфовузли; від середостіння відтік лімфи може бути в обидві надключичні зони. Кількість лімфовузлів у цих зонах варіює від 1 до 23 у 97% осіб. Отже, показаннями до виконання даної операції є наявність збільшених лімфатичних вузлів у тій чи іншій надключичній ділянці. З огляду на це об’єктивне обстеження будь-якого хворого з легеневим патологічним процесом або підозрою на туберкульоз периферійних лімфатичних вузлів повинно розпочинатись із мануального вивчення  надключичних та шийних ділянок.

Цю операцію запропонував у 1949 році Daniels. З того часу вона застосовується без будь-яких додаткових удосконалень.Операцію виконують у положенні на спині з підкладеними під плечі валиками і розвернутою головою у бік, протилежний патологічному процесу. Під місцевою анестезією розрізають шкіру до 5?7 см на 2 см вище і паралельно ключиці між зовнішньою яремною веною і зовнішнім краєм груднино-ключично-соскоподібного м'яза. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини, першої фасції, підшкірного м’яза шиї і другої та третьої фасцій знаходять клітковину, локалізовану на передньому драбинчастому м'язі,  яку видаляють повністю з кута між внутрішньою яремною і підключичною венами, не витрачаючи час на відшукування окремих лімфовузлів.  Отриманий матеріал відправляють для цитогістологічного дослідження. За збірною статистикою результативність біопсії Даніельса за відсутності мануально визначених лімфовузлів знаходиться у межах 15?20%, тоді як при пальпаторно визначених лімфовузлах – у 30?35% обстежених.

Медіастиноскопія. Операція виконується за наявності збільшених лімфовузлів середостіння чи підозрі на додаткове утворення у цій зоні. Останні можуть мати місце при онкологічних та системних процесах і при туберкульозі лімфовузлів, силікотуберкульозі, саркоїдозі, захворюваннях крові та деяких інших лімфаденопатіях за відсутності збільшених периферійних лімфовузлів, що унеможливлює верифікацію процесу. Ця операція має найбільше показань при дисемінованих процесах у легенях і дає можливість верифікувати процес до 75?80% випадків. Звичайно операцію виконують під інтратрахеальним наркозом. Положення хворого на операційному столі на спині з валиками під плечима. Шия при цьому максимально розгинається, а голова відводиться у бік. Розріз шкіри виконують паралельно вирізці груднини довжиною до 5?7см. Розсікаються фасція, що прикриває підшкірний м'яз шкіри, сам м'яз та середня фасція шиї і тупо розшаровуються груднино-під’язикові м'язи шиї, що прикривають трахею. Після цього указівний палець лівої руки тильною поверхнею вводять до трахеї, руйнуючи передтрахеальну фасцію і клітковину. Таким чином утворюється канал, у який вводять медіастиноскоп, а за його відсутності – ларингоскоп, з допомогою яких вивчаються переднє середостіння та такі групи лімфовузлів: паратрахеальні, трахеобронхіальні, біфуркаційні і значно рідше – бронхопульмональні. Вибраний для видалення лімфовузол пунктують із метою попередження помилкового пошкодження судини, після чого лімфовузол виділяють тампонатором або спеціальним дисектором.

Ускладненнями при медіастиноскопії можуть бути пошкодження судин з кровотечею, поранення плеври з розвитком пневмотораксу, пошкодження поворотного нерва, поранення стравоходу, поранення грудної протоки, поранення перикарда, нагноєння операційної рани, медіастиніт, гідроторакс, пневмонія, тромбози. При кровотечі  необхідно відразу виконати тугу тампонаду ранового каналу, а при підозрі на пошкодження великої судини після тампонади негайно виконати торакотомію. При пневмотораксі виконується дренування відповідної плевральної порожнини.

Протипоказаннями для виконання прескаленної біопсії і медіастиноскопії є такі: тяжкий загальний стан хворого, синдром верхньої порожнистої вени, анкілоз шийного відділу хребта, деформація шийних хребців, порушення в системі згортання крові за типом тромбоцитопенії та гемофілії, гнійні захворювання.

Транстрахеально-трансбронхіальна пункція (аспіраційна біопсія) виконується під час бронхоскопії. Показаннями для цього типу біопсії є дисеміновані та інші внутрішньолегеневі процеси з наявністю збільшених внутрішньогрудних лімфовузлів, а також захворювання середостіння, етіологію яких іншими методами відрізнити від новоутворень неможливо. До виконання пункції лімфовузлів приступають після детального вивчення лінійних чи комп’ютерних томограм. Як правило, маніпуляцію виконують під час ригідної бронхоскопії (РБ). Частіше пунктують групи лімфовузлів, розміщені під кариною трахеї, верхньочастковий лімфовузол справа, середньочастковіі лімфовузли справа, верхньочастковий лімфовузол зліва. Лімфовузли, що розміщені під кариною, знаходяться у жировій клітковині й оточені зверху головними бронхами, з боків – легеневими венами і плевральними мішками, спереду – перикардом, ззаду – стравоходом. Відстань від перикарда до стравохода становить 2?3 см. Верхньочастковий вузол знаходиться спереду між верхньочастковим бронхом і проміжним; середньочастковий вузол – між бронхами С4-5 і нижньочастковим бронхом; верхньочастковий вузол зліва – між верхньо?і нижньочастковим бронхами. Перед пункцією лімфовузлів слизову оболонку бронхів і трахеї обприскують 5?10% розчином новокаїну чи 2% розчином лідокаїну. Після пункції лімфовузла мандрен із голки виймають а її проводять на глибину 8?10 мм, виконуючи при цьому обертальний рух навколо осі, одноразово аспіруючи можливий вміст (біоптат) сухим шприцом чи електроаспіратором. Отриманий матеріал переноситься на скельце і відразу вивчається цитологом. При отриманні біоптату, більшого за 2?3 мм у діаметрі, останній передається для дослідження патоморфологу. Потребу у додатковій пункції чи аспірації визначає безпосередньо цитолог з огляду на виявлені чи не виявлені ним маркери того чи іншого патологічного процесу.

            Цей вид біопсії дозволяє провести диференціальну діагностику між новоутвореннями, туберкульозним процесом та системними захворюваннями.

Серед ускладнень, які можливі при транстрахеальній-трансбронхіальній пункції лімфовузлів, потрібно пам’ятати такі: кровотечу, пневмоторакс, пневмомедіастинум, повітряну емболію.

При кровотечі потрібно негайно виконати тампонаду відповідної ділянки карини трахеї чи бронхів. Тампон утримується впродовж 6?8 хвилин, що визначається часом згортання крові у даного хворого. При пневмотораксі, який визначається фізикальними методами (пальпація, перкусія, аускультація), на підставі відповідних скарг хворого після РБ виконується плевральна пункція з аспірацією повітря. При неефективності останньої – дренування плевральної порожнини за Бюлау. При пневмомедіастинумі, який визначається скаргами хворого на відчуття тиску за грудниною, занепокоєністю, тахікардією та появою над ключицями і на шиї «набряклості», при пальпації якої визначається крепітація, що є ознакою підшкірної емфіземи, хворому потрібно надати напівсидяче положення і ввести бронхо-та вазолітики. У разі наростання симптомів можна ввести над ключицею підшкірно товсті голки типу Дюфо, видавивши у їхньому напрямку повітря з шиї та оточувальних тканин. Цих заходів буває достатньо. При їх неефективності виконують передню надгруднинну медіастинотомію. 

Повітряна емболія супроводжується гіперемією чи блідістю обличчя і шиї з одночасними фасцикулярними судомами м’язів обличчя чи інших груп. Тиск на 1?2хвилини підвищується до високих цифр, а потім розвивається колапс. Проте, пам’ятаючи про можливість такого ускладнення при цій маніпуляції, ні в якому разі не потрібно гаяти час на вимірювання артеріального тиску. Хворого необхідно терміново перевести у положення з опущеною головою нижче пояса, трохи підняти тазовий кінець тіла, що дозволяє «перевести» повітряний ембол у кінцівки чи тазову частину тіла. За потреби легенево-серцевої реанімації вона виконується паралельно з іншими діями. Наведена тактика дозволить урятувати хворого. Про таку можливість ускладнення потрібно пам’ятати.

Парастернальна медіастинотомія. Виконується при протипоказаннях до медіастиноскопії. Проте ця операція має переваги перед останньою, оскільки дозволяє візуально вивчити середостіння на значно більшій площі та виконати біопсію лімфовузлів із проведенням надійного гемостазу. Окрім того, при проведенні операції за потреби в усіх випадках вдається виконати відкриту біопсію легень. Операція виконується шляхом парастернального розрізу, відступивши від груднини на 3?4 см, між І та ІІІ ребрами. Після розсічення грудного м’яза резектується хрящ ІІ або ІІ і ІІІ ребер, розсікається задня поверхня окістя хрящів, а медіастинальна плевра відсторонюється латерально. Подальші дії залежать від знахідок. Для біопсії легені розсікається медіастинальна плевра і за допомогою зшивальних апаратів (УКЛ, УЛТ) резектується край легені, після чого виконується цитологічне та гістологічне дослідження.

Трансторакальна голкова біопсія. Об’єднує діагностичні дослідження, за яких біопсія виконується голкою через зовнішню грудну стінку. Існує два принципово різних типи голкової біопсії.

Аспіраційна біопсія легень виконується тонкою голкою, а матеріал із легені аспірується шприцом. Пункційна біопсія виконується спеціальними голками – троакарами, які мають особливу форму колющої поверхні, що дозволяє взяти потрібного об’єму кусень легені шляхом «виривання» чи висічення, вищипування чи викручування і т. ін. Показанням для використання цих типів біопсії є субплеврально розміщені патологічні утвори, що залягають не глибше 5–7 см від кортикальної поверхні легені, діагноз яких установити при бронхоскопії неможливо. Раніше для виконання трансторакальної голкової біопсії застосовували багатоосьове просвічування, при якому над місцем найближчого залягання до грудної стінки патологічного утвору робили на шкірі відмітку, а потім виконували пункцію легені. У деяких випадках цю біопсію виконували прямо «під рентгенівським екраном». Особливістю цієї біопсії є необхідність якомога більш поверхневого дихання хворого з метою попередження пошкодження легені. На цей час обидва наведені типи трансторакальної голкової біопсії виконують під контролем комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії. Ускладненнями голкової біопсії легень є кровохаркання або зовнішня легенева кровотеча, кровотеча у плевральну порожнину, травматичний пневмоторакс, інтерстиціальна емфізема, емфізема середостіння, підшкірна емфізема, повітряна емболія судин головного мозку. Для попередження останньої рекомендується виконувати біопсію у горизонтальному положенні хворого на трохоскопі, що часто дуже незручно, а відтак, і ненадійно за результативністю. При злоякісних новоутвореннях можливі імплантаційні метастази внаслідок механічного перенесення злоякісних клітин за ходом ранового голкового каналу. Хоча їх частота, за даними авторів, які мають належний досвід, знаходиться у межах сотих і тисячних часток відсотка. Протипоказаннями до цього типу біопсії є дифузна емфізема легень, серцева недостатність, захворювання єдиної легені, порушення у системі згортання крові (головним чином, тромбоцитопенія, менша 40000/м3, гемофілія). Результативність трансторакальної голкової біопсії знаходиться у межах 57–89%.

Пункційна біопсія плеври виконується так само, як і біопсія легень. Оскільки патологічними процесами плеври частіше бувають туберкульоз і злоякісні новоутворення, які візуально і морфологічно у більшості випадків мають гніздово-вогнищевий характер, сподіватися на позитивний результат дослідження важко за цілком зрозумілої причини: сліпо попасти голкою у вогнище – сліпа надія. Результативність пункційної біопсії плеври знаходиться у межах 27–54%. З огляду на перелічене останнім часом при захворюваннях плеври  все частіше застосовується в основному відкрита біопсія плеври.

Плевроскопія (торакоскопія). Це вивчення під контролемзору вмісту плевральної порожнини та утворень, що мають до неї пряме чи опосередковане відношення. Операція вперше запропонована у 1910 році Jacobeus. З цією метою він використав цистоскоп. У подальшому було сконструйовано торакоскоп і розроблена операція перепалювання злук – торакокаустика.

Останніми десятиліттями торакоскопія застосовується для етіологічної діагностики спонтанного пневмотораксу, синдрому плеврального випоту і онкологічних захворювань. Інформативність при цих процесах досягає 93?97%

Операція виконується в умовах операційної або спеціально обладнаної перев’язувальної у горизонтальному положенні хворого на здоровому боці із валиком у середніх відділах аксилярної зони, що сприяє максимальному розведенню ребер з боку патологічного геміторакса. Виконується операція під місцевою анестезією 0,25?0,5% розчином новокаїну. За певних обставин (невротично-астенічний стан хворого, підвищена збудливість і т. п.) дослідження можливе на тлі загального інтубаційного наркозу. Звичайно, в усіх випадках застосовується премедикація за загальноприйнятою методикою: омнопон 1,0 + димедрол 1% ? 2,0 + р-н атропіну сульфату 0,1% ? 0,5?0,75 мл. При спонтанному пневмотораксі після премедикації хворий готовий до операції. При інших захворюваннях плеври, що супроводжуються синдромом плеврального випоту, останній парціально замінюється на кисень або повітря до 500 см3.

 

Малюнок 1 ? Манометрія плевральної порожнини. Тиск у плевральній порожнині дорівнює атмосферному

 

 

Малюнок 2 ? Манометрія плевральної порожнини. Тиск у плевральній порожнині вищий від атмосферного

 

 

Малюнок 3 – Мамометрія плевральної порожнини. Тиск у плевральній порожнині нижчий від атмосферного

 

      

 

Малюнок 4 ? Вигляд плевральної порожнини при торакоскопії зліва

 

 

Малюнок 5 – Вигляд плевральної порожнини при торакоскопії справа

 

Малюнок 6 ? Туберкульоз плеври

 

 

Малюнок 7 ? Туберкульоз плеври

 

 

Малюнок 8 ? Туберкульоз плеври

 

 

Малюнок 9 ? Метастази у плевру із шлунка

 

 

Малюнок 10 ? Мезотеліома плеври

 

У більшості випадків у V?VI міжребер’ях по середньоаксилярній лінії робиться розріз шкіри та підшкірної клітковини і накладається провізорна лігатура. Троакаром виконується торакоцентез, виймається стилет, а через кожух троакара у плевральну порожнину вводиться оптична система і вивчається вміст плеври. Спочатку оглядається поверхня легені і вивчається наявність додаткових утворів на її поверхні чи таких, що розміщені у глибині паренхіми, але «виступають» над її вісцеральним покривом чи «пупкоподібно» втягують останній у глибину паренхіми. За відсутності додаткових утворів при захворюваннях легень операція може закінчитись аспіраційною чи пункційною біопсією.

Плевральну порожнину вивчають, починаючи з верхніх, середніх (корінь легені) і нижніх відділів середостіння. Після цього оглядають склепіння плеври і поетапно бокові її відділи (задні, зовнішні, передні), закінчуючи вивченням діафрагмальної поверхні. Особливу увагу приділяють огляданню паравертебральних і кардіодіафрагмальних зон. У останній часто локалізуються добро- та злоякісні пухлини, серед яких ліпоми, фіброми, целомічні кісти перикарда та дивертикули; можливі діафрагмальні грижі та епіфренальні дивертикули стравоходу. Зміни плеври при туберкульозному плевриті локалізуються переважно у паравертебральних відділах, де їх і потрібно шукати. Диференціація злоякісних утворів від туберкульозних вогнищево-горбочкових утворів є найбільш складною.

При злоякісних процесах ендоскопічна картина суттєво відрізняється від такої при туберкульозі плеври. Загальними для характеристики неопластичних додаткових утворів плевральної порожнини є варіабельність їх розмірів, неправильна форма вузлів або злиття їх у конгломерати на тлі значної ін’єкції судин. Гіперемії при цьому може не бути взагалі. Окремі варіанти ендоскопічної картини можуть бути такими: на ін’єктованій парієтальній плеврі горбочки різної форми та розміру (2–15 мм); полігональні горбочкові висипання на вісцеральній та парієтальній плеврі; втягування «пупкоподібного» характеру по вісцеральній плеврі; парієтальна плевра гіперемована з ін’єкцією судин, середостіння горбкувате; горбкуватість «зсередини» вісцеральної плеври або з «глибини шару» парієтальної; білі утвори з гладкою або нерівною поверхнею розміром до 40–120 мм  покриті різко розширеними судинами. 

Порівнюючи результативність перелічених методів біопсії можна пересвідчитися, що найбільш інформативною є плевроскопія. Поєднання інформації від неї з клінічними даними дає підстави для остаточного встановлення діагнозу.

Бронхоскопія. Дослідження на цей час виконується двома типами бронхоскопів: ригідними і фібробронхоскопами. Знеболення при цьому застосовується за місцевим типом або ж загальне із міорелаксантами. Кожний тип бронхоскопів має деякі переваги і, зрозуміло, недоліки. Ригідна бронхоскопія (РБ) в основному застосовується під загальним знеболенням, що буває протипоказаним при деяких захворюваннях серця, гіпертонічній хворобі, атеросклерозі, захворюваннях хребта у шийно-грудній зоні, анатомічних дефектах ротової порожнини, звуженнях гортані, трахеї, дихальній недостатності. Проте більшість біопсій трахеобронхіального дерева, особливо трахеобронхіальні пункції додаткових утворів і лімфовузлів середостіння, виконуються через бронхоскопи саме цього типу.

Аспіраційні катетербіопсії виконуються головним чином через РБ. При цьому через тубус бронхоскопа вводиться керований рентгеноконтрастний зонд у потрібний сегментарний бронх, і відразу здійснюється аспірація шприцом чи електровідсмоктувачем. За відсутності у хворого виділень із бронхів, тобто за відсутності кашлю, через такий катетер можна ввести нейлонову щіточку до заклинення відповідного бронха і виконати декілька колових рухів, що травмує прилеглі тканини, після чого виконується аспірація вмісту бронха. Така технологія суттєво збільшує результативність катетербіопсії. Проте останню можна виконати і без бронхоскопії, ввівши через носовий хід у бронхи під контролем рентгенівського екрана гнучкий керований рентгеноконтрастний катетер. Подальші дії нагадують описані вище.

Фібробронхоскопія (ФБС) застосовується, головним чином, під місцевою анестезією. Протипоказаннями до її виконання можуть бути свіжий «недавній» інфаркт серця і термін після нього, що не перевищує 4 тижні.

Перевагами ФБС є можливість досягти бронхів третього (сегментарні), четвертого (субсегментарні), п’ятого і шостого порядків, виконавши при цьому біопсію підозрілих ділянок слизової. Недоліком біопсії є досить малий об’єм отриманої тканини, який далеко не завжди можна вивчити гістологічно. Частіше такий біоптат залишається об’єктом для цитологічного дослідження. Крім того потрібно пам’ятати, що поле зору при ФБС значно обмежене. З огляду на це результативність візуального вивчення бронхів збільшується із зменшенням діаметра останніх. Так, відомі випадки, коли у трахеї, діаметр якої 20?30 мм, ендоскопіст «промазував» той чи інший патологічний утвір. У дрібних бронхах (4, 5, 6-го порядку) така помилка просто неможлива.

Загалом бронхоскопічні зміни при ракових захворюваннях поділяються на такі: 1) інфільтрація  слизової оболонки зі стенозом бронха чи без нього; 2) інфільтрація слизової оболонки із ерозіями та виразками; 3) інфільтрація слизової оболонки із дрібними висипаннями просоподібного характеру; 4) стеноз бронха із наявною норицею; 5) виразки входу до сегментарних бронхів виповнені казеозними масами; 6) рубцевий стеноз бронхів.

Висипання туберкульозного генезу здебільшого мають однотипний розмір, а при злоякісних процесах – полігональну форму і різний розмір.

Перелічені зміни туберкульозного чи онкологічного характеру є показанням для виконання прямої щипцевої чи щіточкової біопсії, щоб довести підозру ендоскопіста шляхом цитологічного та гістологічного вивчення біоптату.

Отже, проведення інвазійних досліджень із біопсією є надійним базовим методом диференціальної діагностики в онкології, коли традиційні клініко-рентгенологічні методи залишаються безсилими.

Підкреслимо, що найточнішим методом діагностики пухлин, зокрема ранніх стадій, є біопсія.

Для діагностики захворювань ШКТ потрібно використовувати ендоскопічні методики, інформативність яких залежить від форми росту пухлин. Якщо останні ростуть екзофітно, вони визначаються як окремі вузли. Останнє дає змогу виконати той чи інший вид біопсії. У випадках ендофітного росту про пухлину можна запідозрити за наявністю непрямих ознак, до яких відносять відсутність еластичності стінки органа (його ригідність), зміну архітектоніки судинного малюнка, набряк слизової оболонки, зменшення розмірів органа, наявність «виразок» і т. ін.

Езофагоскопія дає змогу вивчити стравохід. Слизова оболонка за наявності утвору визначається як «вогнищевоподібний» інфільтрат чи поліпоподібний утвір. Пізніше визначаються вузли, виразки, капілярні розростання, лійкоподібні звуження, кровоточивість стінок. Ендоскопічна верифікація раку стравоходу доходить до 95?98%.

Гастродуоденоскопія. Дозволяє вивчити слизову шлунка і 12?палої кишки. Ракові процеси частіше локалізуються в аснтральному відділі та на малій кривизні. Найбільш складна діагностика утворів у дні шлунка та у кардіальному відділі. Складними для диференціації діагностики бувають виразкові форми пухлини. Вони мають неправильну форму, без ознак запалення, оточені ригідними кровоточивими складками, складки слизової у цих випадках «раптово обриваються», не маючи «правильного закінчення».

Колоноскопія дозволяє виявити пухлини товстої кишки, які частіше мають вигляд поліпів різної форми і величини – екзофітна форма. Інфільтративно-виразкова форма має ендофітний характер. Вона здебільшого циркуляторно обхвачує просвіт кишки, звужуючи його.

Цистоскопія – застосовується для вивчення слизової сечового міхура, біопсії та визначення обсягу хірургічного втручання.

Кольпоскопія – вивчає слизову піхви і шийки матки. За допомогою спеціальної лупи вдається збільшити зображення у 8?32 рази. Методика дозволяє запідозрити наявність патологічних змін і виконати прицільну біопсію для гістологічного дослідження.

Таким чином, за допомогою інструментальних інвазійних методик вдається верифікувати багато патологічних процесів, серед яких найважливішими є й онкологічні захворювання легень, шлунка, кишківнику, нирок, статевих органів. Потрібно пам’ятати, що для хворого не байдуже, буде діагноз верифікований сьогодні чи через 2?3 місяці. У одних хворих – гіпердіагностика, коли хворому приписують неіснуючу хворобу і лікують місяцями. Матеріальні та моральні втрати при цьому зрозумілі. З іншого боку, у разі гіподіагностики хворі місяцями залишаються без лікування.

За шляхом отримання матеріалу з метою клітинного дослідження виділяється ексфоліативна цитологія, тобто дослідження клітин, які відділяються (злущуються) у процесі життєдіяльності природним шляхом із поверхні пухлини у навколишній простір чи залишаються на поверхні пухлини (плевра, просвіт бронхів, перикард, шлунок, кишечник, сечовий міхур, спинномозковий канал і т. ін.). Матеріал для дослідження (клітини) можна отримати відповідно із вмісту тих чи інших порожнин або зробивши мазок-відбиток (тампоном) чи зіскрібанням щіточкою з внутрішньої поверхні таких органів.

Про інший вид цитологічного дослідження – аспіраційний ? мова йшла вище, матеріал отримують шляхом пункції пухлини сухим шприцом спеціальною голкою.

Характерними ознаками злоякісних клітин є: нерівні, «розмиті» їх контури, значно збільшений розмір, неправильна форма клітин, наявність відростків цитоплазми, значно більший, ніж у материнських клітинах, розмір ядер, які мають неправильну форму: кулясту, серпоподібну, бобоподібну, двопорожнинну. Інколи клітина має багато ядер, які зливаються. Трапляються великі «голі» ядра без цитоплазми. Описуються злоякісні клітини, у яких цитоплазма містить різноманітні «сторонні» утвори: уламки еритроцитів, дрібніші клітини, багато вакуолей і т. п. Бувають злоякісні клітини, у яких ядро розміщене на периферії, зливаючись із її контуром. Такі клітини отримали назву перснеподібних. Загалом відомо близько 200 цитологічних ознак злоякісних пухлин. Незважаючи на це, при їх вивченні помиляються і досвідчені цитологи. Помилки у таких випадках бувають двох типів. При перших – псевдонегативних ?клітини злоякісного новоутворення (КЗН) не виявляють. Це трапляється, коли матеріал отримано із некротизованої ділянки пухлини чи із здорової тканини. При інших – псевдопозитивних результатах –  тривало проліферувальні (атипові) клітини цитолог сприймає як клітини злоякісного новоутворення. Переваги цитологічних методів дослідження у тому, що результат можна отримати від декількох хвилин до декількох годин, що залежить від методик вивчення матеріалу.

Незважаючи на те, що цитологічний метод дослідження об’єктивний, у ряді випадків встановити діагноз не вдається. Що ж робити? ? Залишається метод останнього шансу ? гістологічне дослідження, яке, крім верифікації процесу, дозволяє у більшості випадків провести ще й ідентифікацію пухлини, тобто визначити первинний орган, з якого виникла пухлина, оскільки остання може бути й метастатичною. Установлення ж «висхідного» органа важливе для визначення можливостей променевої чи хіміотерапії.

Матеріал для гістологічного дослідження отримуємо як описано вище.

За гістологічною будовою рак поділяють так: рак покривного епітелію відносять до інтраепітеліального, тобто такого, що не виходить за межі епітелію або до плоскоклітинного (епідермоїдного). Останній поділяють на плоскоклітинний роговіючий, для якого характерні клітини, що називаються «роговими перлами», та плоскоклітинний нероговіючий, який є менш диференційованим, а отже,? більш злоякісним. Рак епітелію залоз називають аденокарциномою. При превалюванні строми над паренхімою пухлину називають скірозним раком, при превалюванні паренхіми над стромою ? медулярним раком. Якщо пухлина продукує багато слизу, який міститься між прошарками сполучної тканини, пухлину називають колоїдним, або слизовим, раком.

Нерідко у пухлинах трапляються усі наведені вище ознаки аденокарциноми (скірозні, медулярні, колоїдні).

Після проведеного загальноклінічного обстеження хворого і встановлення підозри на онкологічний процес того чи іншого органа виконують променеві спеціальні обстеження. При захворюванні органів грудної клітки (середостіння, легень, плеври, кісткового каркаса грудної клітки) роблять пряму оглядову і бічну рентгенографії. Для уточнення структури патологічного процесу виконують поздовжню томографію або серединну, а за потреби – багатошарову томографію середостіння чи легень залежно від локалізації процесу, що уточнюється зіставленням оглядової та бічної рентгенограм. Томографію виконують на спині або на животі. Цим прийомом патологічний утвір наближається до джерела променів, що робить зображення більш контрастним і чітким. Так, при локалізації новоутворення у задніх сегментах (СVI, СХ) томографію виконують у положенні на спині, роблячи задні зрізи. При локалізації новоутворення у передніх сегментах (СIII, СІV?V, СVIII, СIX) томографію виконують у положенні на животі.

Інколи, залежно від локалізації пухлини, томографію доцільно робити у бічних проекціях.

На початку семидесятих років минулого століття була запроваджена комп’ютерна томографія (КТ), в основі якої ? побудова променевого зображення органів і тканин за допомогою комп’ютера. Переваги КТ такі: 1) можлива диференціація тканин чи утворів за їх щільністю з різницею 0,65%, тоді як за стандартної рентгенографії це можливо лише при різниці 10 – 20%; 2) зображення отримується лише у тій площині, у якій робиться дослідження без накладання сусідніх структур, завдяки чому вдається досягти більш чіткого зображення органів; 3) дає можливість отримати точну кількісну інформацію про розміри утворів і т. п.; 4) дає можливість чітко визначити взаємовідношення (проростання) з прилеглими структурами, органами; 5) КТ дає можливість збільшити діагностично-інформаційну цінність дослідження шляхом контрастування пухлин та відповідних органів; 6) КТ дозволяє виконати прицільну пункційну біопсію утворів розміром до 1 см.

Спіральна комп’ютерна томографія забезпечує створення більш високоякісних тривимірних реконструкцій.

Недоліком методу є значно більше опромінення організму, ніж при звичайному рентгенологічному обстеженні.

При захворюванні шлунково-кишкового тракту виконується контрастне променеве дослідження стравоходу, шлунка та кишечнику. Треба підкреслити, що це дослідження не повинне замінюватися ендоскопічними, про що мова йшла вище.

Після виконання променевого дослідження зазначених органів треба вирішити питання про наявність метастазів у інші органи, якщо базове обстеження таких даних не виявило. Для цього застосовують УЗД, що є найбільш безпечним. Воно дає можливість вивчити печінку, нирки, підшлункову залозу, органи миски, заочеревинний простір, лімфовузли черевної порожнини та середостіння. Відсутність метастазів у цих органах та периферійних лімфатичних вузлах, як правило, свідчить про операбельність пацієнта.

При підозрі на первинне захворювання перелічених органів УЗД застосовується як базовий метод первинного променевого дослідження. Безпечність методу дає можливість повторного і багаторазового його використання.

Для діагностики практично всіх новоутворень людини широкого застосування останніми роками набуває метод магнітно-резонансної томографії (МРТ), що ґрунтується на здатності ядер водню випромінювати енергію після дії на будь-яку ділянку біологічного об'єкта радіочастотними імпульсами широко спектра. За допомогою МРТ можна отримати зображення у будь-якій площині. Цінну інформацію метод дає при пухлинах м’яких тканин (заочеревинний простір, органи миски), кісток, головного та спинного мозку.

При хворобах нирок продовжує застосовуватися видільна та ретроградна пієлографія.

На здатності різноманітних пухлин та органів вибірково накопичувати у собі відповідні хімічні елементи чи сполуки базується методика сцинтиграфії, при якій фармакологічні препарати, що містять такі елементи, помічають радіонуклідами і вводять в організм. Одні препарати (Аu, I) вводять внутрішньовенно, інші (Хе) ? інгаляційно. Після введення препаратів, вони накопичуються у відповідних органах і їх фіксують за гаммавипромінюванням за допомогою сцинтиграм. При цьому фіксуються «холодні» або «гарячі» вогнища. Якщо якась частина органа уражена патологічним утвором, який не накопичує введену хімічну сполуку, на сцинтиграмі реєструються «холодні» вогнища. В інших випадках, якщо пухлина фіксує такі сполуки, визначаються «гарячі» вогнища ? надлишкове накопичення препарату.

Нарешті, якщо проведені всі методи обстеження і не отримані надійні результати, випадок потрібно вважати у діагностичному плані непереборним. У разі операбельності хворого вдаються до діагностично-лікувального оперативного втручання, про що мова йтиме нижче.



загрузка...