Рак молочної залози (РМЗ) посідає перше місце у структурі онкологічної захворюваності жіночого населення більшості економічно розвинених країн світу.
Епідеміологія захворювання. Щорічно у світі реєструється більше 1 млн нових випадків захворювання на РМЗ. Особливо високі показники захворюваності зафіксовано у США, Канаді, Німеччині , Франції, Ізраїлі, Швейцарії, країнах Прибалтики. Найнижчі показники захворювання на РМЗ у Японії, середньоазіатських та африканських країнах. За даними Американського національного загального онкологічного реєстру кожна 28-ма жінка у США помирає від РМЗ, а кожна 8-ма – ризикує захворіти. Аналіз динаміки ураження населення України злоякісними новоутвореннями свідчить про зростання захворюваності на РМЗ з 1993 по 2010 pік від 40,0 до 64,7 на 100 тис. жіночого населення, що більше у 1,6 раза. Показник смертності від РМЗ становить 30,6 на 100 тис. жіночого населення. У Сумській області показники захворюваності на РМЗ і смертності у 2010 році досягали 72,4 та 36 на 100000 жіночої популяції відповідно. Не позбавлені ризику на цей процес і чоловіки, однак більше ніж 99% усіх хворих на рак молочної залози ? жінки.
Етіологія та фактори ризику. Вважається, що РМЗ може бути результатом генетичних і гормональних змін в організмі та впливу зовнішнього середовища. Провести межу між етіологічними чинниками і фоновими процесами чи факторами ризику вдається далеко не завжди. До останніх відносять: 1) вік понад 40 років; 2) спадкові фактори; 3) рак в анамнезі; 4) дисгормональну дисплазію молочної залози з атипією; 5) ендогенні ендокринні фактори (раннє менархе, пізня менопауза, перша вагітність після 30 років, ожиріння, цукровий діабет); 6) екзогенні ендокринні фактори (естрогенна замісна терапія в постменопаузі, оральні контрацептиви); 7) операції на молочній залозі, незважаючи на їх давність, оскільки інколи рак оперованої молочної залози розвивається через 20-30 років після секторальної резекції з приводу доброякісних пухлин; 8) фактори зовнішнього середовища, до яких належать місце народження і проживання, характер традиційного харчування, алкоголь, іонізуюче випромінювання, травми, паління тютюну тощо.
Факторами, що зменшують ризик розвитку РМЗ, є вагітність до 18 років, рання менопауза, хірургічна кастрація у віці до 37 років.
Клініка. Клінічна картина раку молочної залози характеризується у першу чергу появою пухлинного вузла або ущільнення з нечіткими межами у молочній залозі. Спостерігається зміна положення залози ? вона разом із соском підтягнута догори або набубнявіла й опущена донизу. Патологічні виділення із соска спостерігаються у 3% жінок і у 20% чоловіків. У більшості хворих виділення свідчать про доброякісні зміни: фіброзно-кістозна мастопатія, внутрішньопротокова папілома та ін. Молокоподібні виділення характерні для галактореї, гнійні ? для інфекційно-запального процесу, липкі й різнокольорові ? для внутрішньопротокової ектазії, кров’янисті ? для внутрішньопротокової папіломи (хвороба Мінца). Однак виділення у жінок, після 50 років більш ймовірні для злоякісного росту. Серозні виділення при РМЗ трапляються лише у 5 % хворих, сукровичні ? у 15 %, кров’янисті ? у 20 %, а водянисті - у 50 % хворих. За наявності злоякісного росту часто вже при цитологічному дослідженні виділень виявляють клітини злоякісного новоутворення. Приблизно у 2,5% хворих спостерігають двобічні раки молочних залоз. Вузол у другій залозі може виявитися як метастазом, так і другою самостійною пухлиною.
Локально над місцем розташування пухлини визначається втягнення шкіри, іноді ? симптом апельсинової кірки, а у подальшому виникає виразка. Гіперемія шкіри над пухлиною – ознака специфічного лімфангіту. Потовщення складок ареоли – симптом Краузе – локальний лімфостаз внаслідок ураження лімфатичного сплетення субареолярної зони. При потягуванні за сосок пухлина зміщується за ним – симптом Прибрама. Під час натискування долонею на всю поверхню молочної залози під долонею відчувається пухлинний вузол, який не зміщується. При доброякісних пухлинах такі вузли зміщуються за межі долоні – симптом Кеніга. Найчастіше раковий вузол локалізується у верхньозовнішньому квадранті. Пухлина середніх або великих розмірів деформує контур молочної залози. У пахвових, під- і надключичних ділянках можуть пальпуватися збільшені лімфатичні вузли щільно-еластичної консистенції. Окрім типових форм раку молочної залози, виділяють особливі його форми: маститоподібну та бешихоподібну, панцирний рак і рак Педжета.
Маститоподібний рак, що видно із назви, за клінічними перебігом нагадує гострий мастит. Ця форма хвороби відрізняється бурхливою клінікою з різким збільшенням молочної залози, її набряком і болючістю. Шкіра над залозою напружена, гаряча на дотик, гіперемована. Маститоподібний рак нерідко спричиняє тяжкі за прогнозом діагностичні помилки, пов’язані з розтином «запаленої» залози й іншими маніпуляціями.
Бешихоподібна форма раку молочної залози відрізняється появою різкого почервоніння на шкірі залози з нерівними зубоподібними краями, яке іноді поширюється за її межі. Спостерігається значне підвищення температури. Ця форма раку може бути прийнята за бешихове запалення з відповідним призначенням різних фізіотерапевтичних процедур і медикаментів, що провокують швидкий ріст пухлини.
Панцирний рак виникає внаслідок ракової інфільтрації, яка поширюється вздовж лімфатичних судин шкіри, що призводить до горбистого потовщення шкірного покриву залози. Поступово утворюється щільний панцир, що охоплює половину, а іноді і всю грудну клітку. Перебіг цієї форми захворювання вкрай злоякісний, оскільки лікують молочну залозу із «запаленням неспецифічного» генезу.
Особливу форму злоякісного ураження соска й ареоли молочної залози являє собою рак Педжета. На початкових стадіях виникають гіперкератоз і мокнення соска, що нерідко нагадує екзему. Надалі ракова пухлина поширюється по протоках залози у глибину, утворюючи типовий раковий вузол із метастатичним ураженням лімфатичного апарату. У цієї форми рака перебіг порівняно повільний, іноді впродовж декількох років, обмежуючись ураженням лише соска.
Крім того за особливістю клінічного перебігу трапляються злоякісні новоутворення, які отримали назву «хамелеоноподібних» форм. Прикладом може бути гіпотиреоїдна форма, що супроводжується гіпотиреозом, ожирінням, фолікулярними кістами яєчників тощо. Ця форма РМЗ рано метастазує, а прогноз здебільшого несприятливий.
Яєчникова форма РМЗ супроводжується мастопатією, кістозними змінами у яєчниках, ожирінням, різноманітними сексуальними розладами. Наднирникова форма характеризується симптомокомплексом гіпертонічної хвороби, ожирінням, високим рівнем холестерину, фіброміомами матки, цукровим діабетом. Трапляється стареча форма РМЗ, за якої порівняно з іншими формами прогноз більш сприятливий. Рак вагітних, як правило, має тяжкий перебіг.
Діагностика. Діагностика РМЗ передбачає детальний збір анамнезу життя і хвороби з урахуванням можливих факторів ризику, огляд і пальпацію молочних залоз, інструментальні та лабораторні методи дослідження. Одним із провідних методів діагностики різних форм РМЗ є рентгенологічне дослідження молочних залоз – мамографія та ультрасоноскопія.
Мамографія дозволяє виявити вогнище пухлини розміром від 3 мм. Пропонуються дуктографія, тобто рентгенологічне дослідження контрастованих молочних проток, та мікроендоскопія. Остання дозволяє виявити вузли розміром від 0,1 мм.
Ультрасоноскопія з використанням кольорового допплерівського дослідження дозволяє оцінити не лише структуру новоутворення, а й його взаємовідношення з оточувальними анатомічними структурами. Інформативність, нешкідливість і можливість багаторазового застосування визначають цей метод як скринінговий у променевій діагностиці РМЗ. Перспективним і високоінформативним методом діагностики є магнітно-резонансна томографія. Важливе місце у діагностиці РМЗ займають імуноферментні методи.
Завершальним етапом діагностики РМЗ є цитологічне та гістологічне дослідження. Актуальними методами сучасної діагностики є виявлення та візуалізація сторожових (сигнальних) лімфатичних вузлів. Концепція сторожових лімфатичних вузлів дає нову можливість відбору хворих для відповідного хірургічного лікування з приводу РМЗ.
Встановлено, що пухлина діаметром 1 см містить приблизно 10?9 злоякісних клітин. Ураховуючи час подвоєння росту пухлини, вважається, що розвиток РМЗ від однієї клітини до об’єму одного сантиметра може тривати від двох до 17 років (30?40 подвоєнь). Пухлині розміром 1 см необхідно іще 10 подвоєнь, щоб стати причиною смерті хворої. Крім ракових пухлин у молочних залозах можуть виникати і неепітеліальні злоякісні пухлини – саркоми ?12%, в діагностиці й лікуванні яких немає принципових відмінностей від раку.
Метастази у лімфатичні вузли є передвісниками системної хвороби.
Регіонарними лімфатичними вузлами для молочної залози на боці ураження є: 1) пахвові лімфовузли, які розміщені зовні від латерального краю малого грудного м’яза; лімфовузли між медіальним і латеральним краями цього м’яза, міжпекторальні лімфовузли (Роттера) та ті, що розміщені медіальніше від внутрішнього краю малого грудного м’яза; 2) підключичні лімфовузли; 3) внутрішні грудні лімфовузли, що розміщені вздовж краю груднини; 4) надключичні лімфовузли.
Інші групи уражених лімфатичних колекторів класифікуються як віддалені метастази (М1), включаючи шийні та контралатеральні внутрішні грудні лімфатичні вузли.
За розміром первинної пухлини (Т), ураженням регіонарних лімфовузлів та віддалених метастазів РМЗ класифікується таким чином.
ТХ ? первинна пухлина не може бути визначеною; Т0 ? немає ознак первинної пухлини; Тis – карцинома insitu; Тis (Paget) – рак Педжета соска; Т1 – пухлина < 2 см у найбільшому вимірі; Т2 ? пухлина > 2 см, але < 5 см у найбільшому вимірі;Т3 ? пухлина > 5 см у найбільшому вимірі;Т4 ? пухлина будь-якого розміру з поширенням новоутворення на грудну стінку або шкіру.
NХ – регіонарні лімфовузли не можуть бути визначеними; N0 – лімфатичні вузли метастазами не уражені; N1 – метастаз(и) у лімфатичні вузли пахвової ділянки на боці ураження (рухливі); N2 ? у пахвові лімфатичні вузли, які зрощені між собою або фіксовані до оточувальних тканин, метастази у внутрішньогрудні лімфатичні вузли; N3 – метастаз(и) у підключичні лімфатичні вузли з або без ураження пахвових чи внутрішніх грудних.
МХ – віддалені метастази не можуть бути визначеними; М0 ? немає віддалених метастазів; М1 ? віддалені метастази РМЗ найчастіше визначають у легенях, кістках скелета, печінки, головного мозку, яєчниках, протилежній молочній залозі.
Остаточний діагноз установлюється на основі патоморфологічного дослідження видаленої пухлини і лімфатичних вузлів.
Лікування.На сучасному етапі вибір методу лікування визначається стадією пухлинного процесу, клінічною формою РМЗ, віком, загальним станом хворих, гістологічною структурою пухлини (ступенем злоякісності), рівнем рецепторів стероїдних гормонів, імуногістохімічними показниками тощо. Найбільш перспективним у пацієнток на РМЗ наразі вважається комплексний метод, який включає хірургічне втручання та консервативні методи спеціального протипухлинного лікування.
До останнього часу «золотим стандартом» вважалася радикальна мастектомія за Холстедом – Мейєром (Нalsted?Meyer). Вона включала видалення молочної залози, великого і малого грудних м?язів, аксилярної, підлопаткової і підключичної клітковини . При ураженні парастернальних лімфовузлів застосовувалася розширена радикальна мастектомія за Урбаном (Urban).
Застосування променевої терапії та хіміопрепаратів дозволило замінити радикальну мастектомію за Холстедом – Мейєром як дуже травматичне втручання на менші за обсягом і менш травмуючі операції або й зберегти у деяких хворих молочну залозу, особливо на ранніх стадіях процесу та у осіб репродуктивного віку.
Передопераційній променевій терапії підлягають хворі з пухлинами діаметром 5 см і більше, особливо при інфільтративних формах раку з наявністю метастазів у пахвових лімфовузлах.
Хіміотерапія рекомендується в усіх випадках метастатичного ураження лімфовузлів. З цією метою застосовують препарати таксанового ряду, які вважаються найбільш активними, та антрацикліни (ліпосомальний доксорубіцин, 4-епідоксорубіцин), алкалоїди барвінку.
Гормональна терапія. Ефективність ендокринної терапії метастатичного раку залежить від наявності в клітинах пухлини естрогенних (ЕR) і прогестеронових (РR) рецепторів. Якщо пухлина рецептор-позитивна (ЕR+, РR+), то ефективність гормонотерапії становить 70 %. Пацієнти з рецептор-негативним статусом (ЕR-, РR-) лише у 10 % випадків чутливі до такої терапії.
Імунотерапія. Важливою причиною незадовільних результатів лікування хворих на РМЗ є істотні порушення функціонального стану імунної системи, в основі яких лежать поширеність пухлинного процесу та застосування агресивних методів терапії. Уже досить тривалий час увагу дослідників привертає перспектива використання у хворих на РМЗ імунотерапії. Її метою є імунореабілітація хворих під час та після протипухлинного лікування, а також пригнічення росту чи знищення залишкових злоякісних клітин шляхом активації системи природного протипухлинного імунітету. Накопичений досвід використання з метою імунотерапії гормонів тимуса (тимозина, тималіна, Т-активіна, імунофана), рекомбінантних інтерферонів (лаферона, реаферона), моноклональних антитіл дають обнадійливий результат.
Останнім часом інтерес до протипухлинних вакцин у лікуванні онкологічних захворювань підвищився. В експериментальних дослідженнях отримано позитивні результати застосування вакцинотерапії при деяких злоякісних новоутвореннях. Поряд із розробленням новітніх вакцин за допомогою сучасних методів генної та клітинної інженерії (пептидних протипухлинних вакцин та вакцин на основі амінокислотних послідовностей) важливим напрямом досліджень вважається створення гомо- та аутовакцин на основі пухлинних клітин, які теоретично містять увесь спектр антигенів, властивих конкретному новоутворенню. За результатами клінічних досліджень висловлюється думка, що саме такі вакцини є найбільш адекватні для індивідуалізованої імунотерапії.
Диспансерне спостереження. Пацієнтів оглядають кожні три місяці впродовж перших трьох років. Потім ? два рази на рік. Мета спостереження – виявлення місцевих та регіонарних рецидивів і метастазів на початкових стадіях розвитку, коли ще можна здійснити успішне лікування.
Мамографія неоперованої залози здійснюється щорічно. Рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини ? двічі на рік у перші два роки, далі – один раз на рік. УЗД печінки, яєчників, підшлункової залози – один раз на півроку. Проводиться щорічне обстеження гінекологом.
Прогноз залежить, у першу чергу, від стадії раку молочної залози. Десятирічне виживання при стадії 0 становить 95 %, при стадії І – 88 %, при ІІ стадії – 66 %, при ІІІ стадії – 36 %, а при ІV – 7 %.
Профілактика раку молочної залози полягає насамперед у своєчасному лікуванні хворих від передракових ущільнень у молочних залозах, а також у дотриманні нормального фізіологічного ритму життя (вагітність, годування) із скороченням до мінімуму кількості абортів. У діагностиці раку молочної залози важливе значення мають систематичні самостійні обстеження і щорічні профілактичні лікарські огляди жінок у віці понад 40 років. Мамографія рекомендується 1 раз на 2 роки у віці після 40 років, 1 раз на рік ? після 50 років. Жінкам, які відносяться до груп ризику, рекомендована щорічна мамографія, починаючи, з можливо раннього віку.