найчастішою формою злоякісних пухлин товстого кишечнику є рак. Неепітеліальні злоякісні пухлини (лейоміосаркоми, фібросаркоми тощо) трапляються рідко.
Епідеміологія. За останні десятиріччя спостерігається зростання захворювань на рак товстого кишечнику в усьому світі. Рівень захворюваності в Україні становить 21,3 осіб на 100 тис. населення. Захворюваність серед чоловіків і жінок приблизно однакова. Разом із тим вона вища у міського населення порівняно з сільським. Близько 65% усіх хворих – це особи віком понад 60 років, однак рак сліпої кишки нерідко (майже 30%) трапляється у людей віком до 40 років.
Етіологія. Помічено зв'язок раку товстого кишечнику з характером харчування. Їжа з підвищеним вмістом білків і жирів сприятлива для появи цього захворювання. Вважається, що деякі продукти обміну білків (триптофан) є канцерогенами. Жирна їжа сприяє підвищенню рівня жовчних кислот, які під впливом мікрофлори кишечнику, особливо анаеробних бактерій, утворюють стимулятори пухлинного росту (азоредуктаза та ін.). Певну канцерогенну дію чинять також самі жовчні кислоти, видозмінені жовчні пігменти. Канцерогенну дію виявлено у домішках, які використовуються як консерванти для деяких продуктів харчування.
Має значення тривалість контакту канцерогену з епітелієм кишечнику, що залежить від кишкового пасажу. Тому вживання їжі, багатої на клітковину, що пришвидшує пасаж вмісту кишківника, зменшує ступінь ризику даного захворювання. Деякі продукти харчування містять природні речовини з канцерогенними властивостями, а саме флавуноїди. До таких продуктів відносять каву, пиво, червоне вино. Куріння збільшує ризик захворювання у декілька разів.
Патологоанатомічно. Розрізняють екзофітну, ендофітну та змішану форми росту пухлин. До екзофітної форми росту відносять поліпоподібний, та грибоподібний рак з обмеженим ростом. При ендофітній формі раку пухлина поширюється у підслизовому шарі. У випадку її розпаду утворюється пласка виразка. До ендофітної форми відносять інфільтративний (дифузний) рак, виразковий рак, виразково-інфільтративний рак.
До перехідної форми належить блюдцеподібний рак, який поєднує елементи екзо- і ендофітної пухлини.
Частота ураження відділів товстого кишечникутака: рак сліпої кишки трапляється у 20?25% таких хворих, сигмоподібної і висхідної кишок ? у 10-12% хворих відповідно, низхідної ободової кишки – у 8?10%, поперечної ободової кишки – у 4?12% хворих, у печінковому і селезінковому «кутах» - по 5?7% відповідно.
Гістологічно серед пухлин товстого кишківника виділяють такі: аденокарциному (високодиференційована, недиференційована), слизову аденокарциному (колоїдний рак), перснеподібний рак, слизоутворювальний, що частіше спостерігається у молодому віці (до 40 і навіть 30 років), недиференційований та некласифікований рак.
Головний шлях метастазування – лімфогенний і гематогенний. При останньому уражається печінка у 20%, мозок – у 10%, легені – у 5%, кістки – у 3%.
Віддалені метастази раку кишківника описані у загальній частині роботи. Ними є метастази Вірхова, Шніцлера, Крукенберга, метастаз у пупок та карциноматоз очеревини.
За розміром первинної пухлини з огляду на класифікацію TNM рак кишківника розрізняють так:
TХ – даних для оцінки первинної пухлини не вистачає;
T0 – первинна пухлина не визначається;
Tis – преінвазивна карцинома (cancer in situ): пухлина не виходить за межі клітин;
T1 – первинна пухлина інфільтрує стінку кишки до підслизової;
T2 – пухлина інфільтрує м'язовий шар стінки кишки;
T3 – пухлина інфільтрує субсерозну оболонку або неперитонізований шар ободової кишки;
T4 – пухлина проростає у вісцеральну очеревину або безпосередньо поширюється на сусідні органи та структури.
За ураженням лімфовузлів рак кишківника поділяють так:
NХ – даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів недостатньо;
N0 – ознаки метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів відсутні;
N1 – визначаються метастази в одному-трьох навколотовстокишкових лімфатичних вузлах;
N2 – мають місце метастази у чотирьох і більше навколотовстокишкових лімфатичних вузлах;
N3 – виявляють метастази у лімфатичних вузлах, розміщених уздовж будь-яких магістральних судин.
Наявність віддалених метастазів на класифікацію раку товстого кишківника впливає так:
MХ – не вистачає даних для визначення віддалених метастазів;
M0 – ознак віддалених метастазів немає;
M1 – наявні віддалені метастази.
Клінічні прояви. Симптоматика раку товстого кишечнику різноманітна. Деякі симптоми спостерігаються частіше при пухлинах правої половини живота (біль, анемія, диспептичні симптоми, можливість пропальпувати пухлину, симптоми запального процесу), інші трапляються частіше при ураженні лівої половини товстого кишечнику (непрохідність, ентероколіт, патологічні виділення).
Залежно від превалюючих ознак хвороби виділяють клінічні форми, з якими проходить це захворювання.
Стенозуюча, або обтураційна, форма. Характеризується порушенням пасажу вмісту кишківника за типом закрепів аж до розвитку непрохідності, особливо при лівобічній локалізації пухлини, де просвіт кишки вужчий.
Ентероколітна форма. Характеризується проносами, що чергуються із закрепами.
Анемічна форма. Проявляється слабістю, головним болем, запамороченнями, низьким вмістом гемоглобіну та еритроцитів, що частіше трапляється при враженні правої половини ободової кишки.
При диспептичній формі переважають здуття кишківника, нудота, відрижка. У таких випадках проводять диференціацію із захворюванням шлунка.
Псевдозапальна форма нагадує гострий процес у черевній порожнині (апендицит, апендикулярний інфільтрат) чи у малій мисці (аднексит, сальпінгіт) з наявними у цій зоні додатковими утворами.
Пухлинна форма виявляється випадково за наявною більш-менш рухливої пухлини.
Дизурійна (циститна) форма частіше трапляється при ураженні низхідної ободової та сигмоподібної кишок.
Іноді єдиним симптомом раку товстого кишечника, особливо лівої його половини, може бути наявність патологічних домішок у калі (крові, слизу).
Переліченіі клінічні форми можна назвати «масками» раку товстого кишківника. Велика протяжність останнього та суміжність з іншими органами зумовлюють усю різноманітність клінічних форм раку товстого кишечнику, особливо при різних локалізаціях пухлини, формах росту та поширеності.
Лікування. Залежно від стадії захворювання може призначатися один із чотирьох основних методів лікування: оперативний, радіаційна терапія, хіміотерапія чи більш нові методи лікування ? використання моноклональних антитіл.
Основним методом лікування раку товстої кишки є хірургічний. Можливе видалення частини кишечнику з прилеглими лімфовузлами, а іноді й органами. У деяких випадках може бути зроблена тимчасова колостомія.
Іноді ранній рак товстої кишки може бути видалений через колоноскоп. Усе частіше починає застосовуватися лапароскопічний метод для видалення пухлини. Лапароскопія менш травматична, ніж звичайна порожниста операція, і призводить до більш швидкої реабілітації хворих після операції.
При поширеності раку на інші органи можливе використання додаткових методів лікування: блокування кровопостачання у зону розміщення пухлини, заморожування або нагрівання пухлини дією мікрохвиль. Однак радикальності від цих методів не чекають.
Радіаційна терапія ? лікування високоенергетичними променями – застосовується як допоміжний метод із метою знешкодження ракових клітин або зменшення розмірів пухлини.
Така радіотерапія може бути використана безпосередньо перед хірургічним втручанням. Після хірургічного втручання опромінення спрямоване на знешкодження ділянки тканин, уражених раком, залишки пухлини чи клітин, які теоретично можуть бути не помічені хірургом під час операції.
Хіміотерапія може збільшити виживання хворих на цю форму раку. У деяких випадках хіміопрепарат може бути введений в артерію, що підходить безпосередньо до пухлини, ? регіональна хіміотерапія.
Для лікування раку товстої кишки також було схвалено застосування штучних білків ? моноклональних антитіл. Незважаючи на дорожнечу, вони показали свою виняткову ефективність проти раку даної локалізації. У багатьох випадках виправданим є одночасне або почергове використання перелічених методів лікування раку.
П’ятирічне виживання після хірургічних операцій радикального типу досягає 50?60%, а при початкових стадіях – 80%. При виявленні метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах цей показник знижується до 3%.
Малюнок 14 – Іригоскопія: а) у хворої з дивертикульозом товстого кишечнику (туге наповнення органа); б) з раком висхідної ободової кишки; в) з раком сигмоподібної кишки.
