Рак яєчників є новоутворенням яке в усьому світі забирає більше жіночих життів, ніж рак шийки та тіла матки у сукупності. Захворюваність на рак яєчників серед онкогінекологічних процесів займає 3-те місце. Щорічно у світі реєструється 200 000 хворих на рак яєчників, а помирає 120 000.
Загалом вважається, що частіше хворіють на цю форму раку мешканці промислово розвинених країн. Проте існуючі статистичні дані спростовують це твердження. Так, у Японії захворюваність на рак яєчників становить 2,8 на 100 тис. жіночого населення, а у Швеції – 15,1. Майже така сама захворюваність спостерігається в Україні (15,8), а у Сумській області – 10,8.
В етіології захворювання найбільше значення надається гормональним чинникам і генетичним факторам. За наявності останніх відбувається пошкодження генетичного апарату статевої чи соматичної клітини, що призводить до їх мутації. Внаслідок цього дані клітини стають чутливими до канцерогенних факторів зовнішнього середовища, які й запускають процес малігнізації. «Сімейні раки» якраз і трапляються у осіб, які успадкували генну недостатність. Відомі спадкові захворювання, що проявляються раком яєчників із супутнім раком молочної залози та синдромом Лінга ІІ. При останньому у сім’ях та серед близьких родичів спостерігаються аденокарциноми різної локалізації: рак товстої кишки, яєчників, ендометрія, молочної залози, шлунка та ін.
При гормональній етіології раку яєчників спостерігають гіперреактивність гіпоталамо-гіпофізарної системи, що супроводжується гіперестрогенемією. Остання сама по собі не призводить до малігнізації гонад яєчника, а створює умови для розвитку раку у етрогеночутливих клітинах. Значення гормональних порушень для розвитку раку яєчника підтверджують спостереження, при яких тривале приймання оральних контрацептивних препаратів зменшує ризик розвитку цієї форми раку у 2?3 рази, а даний ефект може зберігатися після відміни контрацептивів до 15 років.
У розвитку раку яєчників гістогенетично можуть брати участь усі структурні компоненти додатків матки, але переважно при цьому уражаються три типи клітин: целомічний епітелій, стромальні та статеві клітини.
З огляду на перелічене патологоанатомічно виділяють: епітеліальні пухлини, пухлини строми, ліпідно-клітинні, герміногенні пухлини.
Перші два типи пухлин бувають як у доброякісному, так і у злоякісному варіантах. Третій тип – пухлини доброякісного характеру. Усі герміногенні пухлини, окрім зрілої тератоми, є злоякісними утвореннями.
Майже усі епітеліальні пухлини бувають двобічними, мають схильність проростати у зовнішню капсулу яєчника, великий розмір, багатокамерність, можуть проникати у черевну порожнину, їх вмістом буває серозна або муцинозно-драглиста рідина, що дало підстави називати їх псевдоміксомами очеревини.
Стромальні пухлини, частіше невеликих розмірів, м’ясисті на розрізі, щільної консистенції, інколи з пустотами, виповненими вмістом різного характеру.
Герміногенні утвори – це кісти, виповнені муцином, «жировою кашею» і т. ін. та недорозвиненими ектодермальними елементами (волосся, кістки, зуби і т. ін.).
Метастатичні пухлини яєчників трапляються у 5% випадків. Частіше їх походження пов’язане із раком шлунка і раком грудної залози. Це так звані метастази Крукенберга. Вони частіше однобічні, солідні, великих розмірів.
За системою TNM рак яєчників поділяють таким чином:
ТХ – даних для оцінки первинної пухлини недостатньо;
ТО – первинна пухлина не визначається;
Т1 – рак обмежений лише яєчниками;
Т2 – пухлина захоплює один або два яєчники з поширенням на органи миски;
Т3 – пухлина захоплює один або два яєчника з метастазами у черевну порожнину або ураженням регіонарних лімфатичних вузлів;
Т4 – окрім основної пухлини, виявляються віддалені метастази (за винятком перитонеальних).
Групи ризику. Оскільки рак яєчників у переважній більшості випадків не має патогномонічних симптомів на ранніх етапах свого перебігу, значення профілактичних оглядів мізерне. З огляду на це у клінічній практиці виділяють так звані групи підвищеного ризику. До них входять жінки з порушеннями функції яєчників (менструальної, дітородної), з кровотечами у менопаузі, «що не залежать від патологічних змін у матці», «безсимптомною» міомою матки, із збільшенням яєчників у менопаузі, з доброякісними пухлинами яєчників, хронічними «запальними» процесами додатків. Установлено, що саме за цих процесів найчастіше трапляються помилки при діагностиці злоякісних пухлин яєчників. Додатково у цю групу включають жінок, які раніше були оперовані з приводу доброякісних пухлин яєчників чи матки, раку молочної залози, шлунково-кишкового тракту та раку щитоподібної залози.
Жінки групи ризику повинні двічі на рік піддаватись такому обстеженню: ректовагінальне, УЗД органів малої миски із застосуванням транспіхвового датчика, визначення пухлинного маркера С-125, за показаннями ? виконання пункції заднього склепіння піхви.
Клініка раку яєчників частіше починає проявлятися при стисненні пухлиною суміжних органів (кишківник, сечовід, сечовий міхур).
Нерідко процес маніфестує синдромом Мейгса: наявністю випоту у плевральній порожнині, який супроводжується болями у грудній клітці, задишкою, покашлюванням, температурою різного типу, відповідними рентгенологічними синдромами з боку грудної порожнини та наявністю асциту.
Рак яєчників може бути гормонопродукуючим. Тоді виділяють фемінізуючі чи маскулінізуючі типи пухлин. При фемінізуючих утворах у дівчаток спостерігається раннє статеве дозрівання, у зрілому віці – гіперплазія ендометрія, у менопаузі – метрорагії. При маскулінізуючих пухлинах (андробластоми) з’являються ознаки дефемінізації: продовження часу між менструаціями, аменорея, атрофія грудних залоз. Спостерігаються ознаки маскулінізації: гірсутизм, збільшення клітора, огрубіння голосу, гіпертрихоз, акне.
Діагностика раку яєчників, як бачимо із наведеного вище, складна. З огляду на це у 70% хворих пухлина діагностується на ІІІ?IV стадіях процесу.
Основним методом діагностики залишається ректоабдомінальний: малі і середні пухлини локалізуються у тазі поза маткою; великі – спереду від матки; внутрішньолігаментарні – відтискують матку вбік і вверх.
Найбільше значення для діагностики має УЗД. Воно й визначає подальшу лікувальну тактику. Можливе також застосування лапароскопії і кульдоскопії. Пункція новоутворень протипоказана з огляду на можливе «розсіювання» злоякісних клітин по черевній порожнині.
Під час проведення диференціальної діагностики інколи доцільні гастроскопія, іригоскопія, цистоскопія, урографія. Про стан заочеревинних лімфовузлів, крім УЗД, може дати інформацію КТ.
Лікування. Незалежно від стадії процесу основним методом лікування раку яєчників є хірургічний. Його завданням в усіх випадках є встановлення, а точніше, підтвердження стадії патологічного процесу ? стадіювання. Установлено, що під час хірургічних втручань при однобічному процесі і навіть неушкодженій капсулі ураженого яєчника ракові клітини у 30% хворих виявляють у перитонеальних змивах. У 15% оперованих КЗН виявляють аж на діафрагмальній поверхні, а у 10% хворих – у парастернальних лімфатичних вузлах. Ось чому при хірургічних втручаннях необхідно брати для дослідження «все, що можна взяти»: і тканини, і випіт. З огляду на перелічене вважається, що при раку яєчника І стадії обов’язковим обсягом втручання є двобічна гістеректомія з оментектомією. При цитологічно підтвердженому раку ІА і ІВ стадій хіміотерапія не застосовується, при раку ІС стадії застосовується хіміотерапія цисплатином. Таким чином, оперативне втручання за всіх форм (і стадій) раку яєчника є завершальним етапом діагностики цього новоутворення.
При поширеному раку яєчників (ІІ?IV ст.) рекомендується циторедуктивна хірургія у комбінації з похідними платини: цисплатин або карбоплатин з циклофосфаном. В основі такого лікування ? видалення по можливості усіх пухлинних мас, навіть при неможливості видалення усієї пухлини. Обов’язково видаляються видимі метастази по вісцеральній і парієтальній очеревині. Нерідко це супроводжується симультанними втручаннями: резекцією кишківника, сечоводів і т. ін.
«Залишені» імплантанти не повинні перебільшувати діаметр 1 см, оскільки при більших їх розмірах кровопостачання пухлини недостатнє, що знижує якість подальшої хіміотерапії. Крім того, у таких «залишках пухлин» (більше 1 см) більшість клітин є неактивними, тобто не ростуть і не діляться, внаслідок чого вони є нечутливими до хіміотерапії.
Нерідко після хіміотерапії можливе повторне оперативне втручання з метою «довидалення» пухлинних мас, можливість чого «після курсу хіміотерапії» збільшується. З огляду на це хворі на рак яєчників оперуються іноді до 2?3 разів у перерві між курсами хіміотерапії. При останній застосовують до 6 циклів за умови оптимальної циторедукції.
Променева терапія застосовується для опромінення ложа видаленої пухлини чи при рецидиві раку при його локалізації у дугласовому просторі чи параметрі. При метастазах у черевну порожнину проводять тотальне опромінення методом «смуг».