загрузка...
 
12.12 Рак шийки матки
Повернутись до змісту

12.12 Рак шийки матки

Захворювання відноситься до найбільш поширених у жіночій популяції. У різних країнах світу  рак шийки матки (РШМ) займає другу – третю позиції серед онкологічних захворювань у жінок. Щорічно у світі реєструється до 400 000 випадків РШМ, а помирає – до 200 000. Загалом захворюваність на цю локалізацію раку лежить у межах 15?20 на 100 тис. жіночого населення. В Україні захворюваність на РШМ відповідає цим показникам. У той самий час у Бразилії вона значно вища (45,2), а у Ізраїлі – нижча (4,2). У Сумській області цей показник становить – 7,6.

Епідеміологічними факторами ризику захворюваності жінок на РШМ є такі:

Ранній початок статевого життя. Установлено, що при початку статевого життя до 16-річного віку ризик захворюваності збільшується у 16 разів; при вступі до статевих відносин у 16?19 років ризик захворювання на РШМ збільшується лише у 3 рази.

Статева розбещеність, а саме: зміна більше ніж 4 партнерів впродовж життя збільшує захворюваність у 3,6 раза.

Невпорядкована поведінка сексуального партнера – кількість його додаткових статевих зв’язків – збільшує ризик захворюваності на РШМ у 2 рази. Так само впливають на захворюваність венеричні захворювання.

 Паління тютюну (сигарет), особливо до 20 років, збільшує частоту захворювання у 4 рази.

До епідеміологічних факторів ризику на РШМ відносять гіповітаміноз на вітаміни А і С, використання оральних контрацептивів, різні типи імуносупресії.

Етіологія. Серед етіологічних факторів РШМ провідна роль належить інфекційним агентам. Серед них найбільш часто спостерігають вірус папіломи людини (HPV). При плоскоклітинному РШМ він виявлений у різних країнах світу у 90% хворих. На цей час ідентифіковано більше 70 типів цього збудника. Превалююче значення у розвитку РШМ мають 16-й і 18-й його типи, дещо рідше – 31-й і 33-й. У анопромежинній зоні знаходиться більше 20 типів HPV, що є додатковим свідченням можливого їх впливу на канцерогенез у статевих органах.

Є свідчення про етіологічне значення у метаплазії епітелію шийки матки вірусу Herpes simplex ІІ типу, особливо при його поєднанні із цитомегаловірусом. Серед причинних факторів сьогодні розглядається і роль хламідійної інфекції.

Підтверджує роль перелічених вірусів у метаплазії епітелію шийки матки наявність вірусної ДНК у метаплазованих клітинах за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Рак шийки матки є відносно рідкісним злоякісним процесом, який можна попередити, оскільки він розвивається дуже повільно на тлі деяких передракових захворювань. Тривалість розвитку процесу оцінюють у 10?12 років. До передракових захворювань відносять псевдоерозії (ектопії, ендоцервікоз), істинні ерозії, лейкоплакії, ендоцервіцит, ерозивний ектропіон. Особливістю цих процесів є те, що вони можуть бути виявлені у процесі гінекологічних обстежень при зверненні хворих чи при скринінгових обстеженнях жіночої популяції. Діагностика зазначених процесів досить легка, а лікування – достатньо ефективне.

Клініка. Рак шийки матки тривалий час має субклінічний перебіг. Першими бувають скарги на білі ? лейкорею. Останні при даній локалізації характеризуються виділеннями із статевих шляхів водянистого чи сукровичного характеру. Інколи виділення нагадують помиї. Проте гнійних ознак вони не мають.

Провідною ознакою РШМ є кровотечі, які бувають мимовільними або проявляються після статевого акту – «контактні виділення». Останні можливі навіть і під час менопаузи, що є досить патогномонічним. Описана поява міжциклових виділень крові, так звані «мазання».

Загальний стан хворих тривалий час суттєвих змін не зазнає. Болі у крижах, у попереку, внизу живота чи стегнах свідчать про поширення процесу на регіонарні лімфатичні вузли, на тіло матки, параметрій чи піхву. Частіше такі болі бувають у лівому стегні. Інколи болі зумовлюються тиском пухлини чи збільшених лімфовузлів на магістральні судини, нервові стовбури чи сплетення.

Регіонарними лімфатичними вузлами для РШМ є вузли, локалізовані навколо шийки матки та її тіла, внутрішні здухвинні, передкрижові та бокові крижові.

Розрізняють екзофітну, ендофітну і змішані форми РШМ. При екзофітній і змішаній формах РШМ діагноз встановити не важко. Проте потрібно пам’ятати, що піхвове дослідження, як і дослідження за допомогою дзеркал, потрібно проводити дуже обережно, щоб не спровокувати кровотечу. При таких формах раку шийка матки гіпертрофована, деформована через наявність у ній пухлини типу «цвітної капусти», основа якої широка. Пухлина часто виходить за межі шийки матки.

При ендофітній формі РШМ діагностика суттєво ускладнюється і візуально змін можна не виявити. Лише під час інструментальної пальпації виявляються інфільтрація стінки шийки матки, її ущільнення чи кровоточивість. Лише з ростом пухлини шийка матки збільшується, стає «діжкоподібною», починає кровоточити.

З огляду на тривалий перебіг «фонових» передракових захворювань, при яких спостерігаються порушення росту та диференціації епітелію шийки матки, що має назву цервікальної інтраепітеліальної неоплазії (CIN), в Україні запропонований такий діагностичний алгоритм: пряме візуальне дослідження з використанням 3% оцтової кислоти ? цитологічне дослідження ? кольпоскопія ? прицільна біопсія, або кюретаж цервікального каналу, ? бімануальне дослідження ? ультразвукове дослідження, а за потреби ? урологічне дослідження та комп’ютерна томографія.

При цервікальній інтраепітеліальній неоплазії (CIN) відбуваються різноманітні зміни епітелію: зміни розміру і форми клітин, зменшення розмірів ядра, збільшення об’єму цитоплазми і т. ін., що має насторожити лікаря на можливість неоплаз. При захопленні у процес 1/3 усієї товщі епітеліального покриву встановлюють І ступінь дисплазії (CIN1), при захопленні 2/3 епітеліального покриву констатують ІІ ступінь дисплазії (CIN2), при захопленні усієї товщі епітелію констатують CIN3, або рак in situ. Еквівалентними назвами CIN1 є легка дисплазія, яка здатна регресувати навіть при консервативному лікуванні; CIN2 визначають як помірну дисплазію, а CIN3 – рак in situ.

В усіх випадках CIN (1, 2, 3) базальна мембрана клітин не уражається, а інвазія у підлеглу строму відсутня. Це й визначає чому рак in situ отримав назву «рак на місці» (преінвазивна карцинома). Саме тому цей тип раку виліковується стовідсотково.

З метою підвищення ефективності візуальних досліджень для виявлення передракових, вони ж фонові, захворювань, або початкових стадій, РШМ застосовують деякі специфічні якісні проби. Так, нанесення на слизову цервікального каналу 3% розчину оцтової кислоти дозволяє вивчити термінальну судинну сітку. При РШМ судини розміщені хаотично, не мають між собою анастомозів. Після обробки кислотою скорочення судин не спостерігається. У той самий час у нормі судини поступово розгалужуються і мають різний калібр. Описана судинна апатія є дуже характерним симптомом малігнізації.

Наступна проба полягає у застосуванні 3% розчину Люголя. Відомо, що за нормальних умов зрілі клітини епітелію насичені глікогеном, який при нанесенні розчину Люголя забарвлюється у темно-коричневий колір. При патологічних змінах епітелій втрачає здатність до специфічного забарвлення. При цьому виявляються йод?негативні ділянки, які додатково вивчаються після 7?40 разового збільшення.

Із підозрілих ділянок слизової цервікального каналу береться мазок для цитологічного дослідження.

Оскільки раковий процес найчастіше виникає у зоні дотику багатошарового плоского епітелію із циліндричним, потрібно намагатися матеріал для цитологічного дослідження забирати із «перехідної» ділянки слизової. Та будемо пам’ятати, що локалізація «перехідних» зон впродовж життя змінюється. Відомо, що у репродуктивний період «перехідна» зона розміщена на межі нижньої та середньої третин цервікального каналу. У менопаузі вона локалізується вище від середини цервікального каналу. У вагітних ця зона зміщується на ектоцервікс.

Кольпоскопія сприяє встановленню локалізації процесу та вибору місця забору біопсійного матеріалу для цитологічного та гістологічного досліджень. Остаточним діагностичним заходом є конічна біопсія.

Лікування. До ефективних методів лікування дисплазій шийки матки відносять електроексцизію або конусоподібну діатермоексцизію. Більш сучасним є застосування лазерної та кріогенної хірургії.

У жінок середнього і молодого віку при збереженій репродуктивній функції перевагу слід надавати хірургічним методам із можливим збереженням яєчників. У разі видалення останніх чи опромінення хворим репродуктивного віку рекомендується гормонозамісна терапія.

При екзофітних пухлинах із метою підвищення операбельності раціональним вважається доопераційне внутрішньопорожнинне опромінення або внутрішньоартеріальна хіміотерапія.

У хворих із метастазами у віддалених лімфатичних вузлах в усіх випадках показане дистанційне опромінення.

При ІІІ стадії РШМ доцільно поєднувати променеве лікування за повною програмою з хіміотерапією.

Лікування хворих на РШМ ІV стадії має паліативний характер.

З метою хіміотерапії рекомендують комбінувати цисплатин, тифосфамід, вінкристин, блеоміцин.



загрузка...