На сьогодні рак тіла матки (РТМ) ? одна із найбільш частих форм раку жіночих статевих органів. За даними світової літератури, цей тип раку постійно зростає. Проте відомо, що його поширеність у різних регіонах планети суттєво різниться: високі показники РТМ зафіксовані у США серед білого населення та у Канаді ?40 осіб на 100 тис. жінок. У Європі найвища захворюваність на цей тип раку ? у Швейцарії. Найнижча захворюваність ? у Японії.
У Росії РТМ займає перше статистичне місце серед хворих на рак статевих органів. В Україні – четверте місце – 20 хворих на 100 тис. жінок. В усіх країнах світу спостерігається чітка тенденція до зростання частоти захворюваності на цю форму раку серед жінок молодого віку.
Етіологія РТМ. Безумовно, в етіології раку даної локалізації мають значення канцерогенні впливи, про які йшла мова у загальній частині даного посібника. Разом із тим потрібно наголосити, що РТМ є злоякісним процесом, у якому виділяють два етіопатогенетичні типи: гормонозалежний і гормононезалежний, що має значення як для діагностики і лікування, так і для прогнозу.
Гормонозалежний тип РТМ частіше спостерігається у молодих осіб у репродуктивному та передменопаузному віці. Частота цього типу раку серед осіб, хворих на РТМ, досягає 60?70%. Як правило, такі пухлини мають високий ступінь диференціації, рідше – помірний. З огляду на це вони характеризуються незначним типом інфільтративного росту і незначною інвазією у глибину тіла матки, що визначає низьку потенцію раку цього типу до лімфогенного метастазування. Морфологічно цей тип раку має екзофітний ріст. Виживаність понад 5 років становить 75?80%.
Гормононезалежний тип РТМ спостерігається у 30?40% хворих на цю локалізацію процесу. У основному такий рак трапляється у осіб післяменопаузного періоду. Пухлина частіше має залозистосолідний чи солідний тип з глибокою інвазією ендометрія та інфільтрацією прилеглих тканин, що зумовлює раннє лімфатичне метастазування. Зазначене визначає тип росту цього раку, яким є ендофітний, що й характеризує його швидке прогресування, а останнє скорочує 5?річну виживаність до 50?55%.
До фонових процесів, за яких можливий розвиток РТМ, відносять гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникові розлади, при яких спостерігається гіперестрогенія.
До факторів ризику на РТМ відносять: ожиріння, при якому андростендіон, що утворюється у яєчниках та надниркових залозах, активно перетворюється в естрон у підшкірній клітковині, що збільшує ризик розвитку РТМ у 3 рази; перенесений рак молочної залози збільшує частоту РТМ у 14 разів; неадекватна замісна гормонотерапія у менопаузі без застосування прогестинів збільшує ризик РТМ до 8 разів; тривале приймання естрогенів – у 10?15 разів; приймання тамоксифену – у 8 разів; цукровий діабет – у 3 рази; неплідність та порушення менструального циклу і відсутність пологів збільшують частоту РТМ у 2?3 рази порівняно із жінками, які виконали свій функціональний обов’язок; пізня менопауза, що настала після 52 років, за рахунок ановуляторних циклів збільшує частоту РТМ у 2,5 раза; синдром Штейна-Левенталя (полікістоз яєчників); наявність у анамнезі гормонозалежних пухлин; гіпертонічна хвороба; гіпотиреоз. Зазначимо, що й спадковий фактор має не останнє значення.
Серед «місцевих» чинників, що можуть провокувати розвиток РТМ, відомі такі: фіброма матки у кожної четвертої хворої супроводжує РТМ ? гіперплазія ендометрія; ендометріальні поліпи, атипова гіперплазія ендометрія.
Патологоанатомічно, про що йшла мова вище, виділяють екзофітну й ендофітну форми росту. Зрозуміло, трапляються і змішані. Майже у половини випадків процес форми локалізується у ділянці дна матки, нижній сегмент її тіла уражається у 24?25%, уся порожнина матки – у 25%. Перелічене потрібно добре пам’ятати, щоб під час проведення обстеження орієнтуватися, де шукати можливі патологічні зміни.
За гістологічною будовою РТМ буває аденокарциномою у 80% хворих, яка може бути високодиференційованою, помірнодиференційованою та низькодиференційованою. Два перші типи високо?та помірнодиференційовані ? прогностично найбільш сприятливі. У осіб похилого віку частіше трапляється залозисто-плоскоклітинний та муцинозний рак у відсотку, меншому за 10.
У клінічний картині частіше всього спостерігаються серозні, а пізніше – гнійні виділення за відсутності інших ознак запального процесу статевих органів. Кров’янисті виділення у міжменструальний період або менометрорагії, які проявляються після фізичного навантаження, повинні звернути на себе увагу і сприяти деталізованому обстеженню хворих, про що мова йтиме нижче.
Діагностика раку цієї локалізації базується на прискіпливому зборі скарг та анамнезу з огляду на перелічені фактори ризику ? вони ж і передракові патологічні процеси. Під час обстеження хворих основне значення надається вагінальному, ректовагінальному та кольпоскопічному дослідженням із вивченням під мікроскопом цитологічних змін маткового аспірату. Останній почергово забирається із цервікального каналу та із тіла матки. Таким самим чином вивчається і вишкріб із цервікального каналу й тіла матки. Перелічене дає змогу оцінити поширеність патологічного процесу і відповідно визначитись із подальшою методикою лікування.
Ультрасоноскопія дає змогу уточнити характер процесу, особливості його росту, поширеність на прилеглі тканини, регіонарні та віддалені лімфатичні вузли.
До регіонарних лімфовузлів при РТМ відносять внутрішні й зовнішні клубові, затульні, параметральні, пресакральні, параректальні, парааортальні.
У разі порушення прохідності цервікального каналу можливий розвиток гемато– або піометри, що супроводжується виділенням крові чи гною із статевих шляхів. Перелічене значно погіршує прогноз захворювання.
Поява болю – ознака задавненості процесу і поширення його на параметральну клітковину та нервові утворення. Біль може локалізуватись у нижніх відділах живота, здухвинних ділянках, копчику, крижах, нижніх кінцівках, частіше ? лівій, та у будь-яких інших зонах, дотичних до наведених вище.
У разі втягнення у процес сечового міхура, січівника чи уретри больові відчуття можуть симулювати захворювання сечостатевої системи. Головним клінічним проявом буває дизурія.
При поширенні пухлини на параректальну клітковину чи стінку прямої кишки спостерігаються відчуття переповнення останньої із позивами до випорожнення, які звичайно бувають неефективними. Хворі постійно відчувають наявність «стороннього тіла» у прямій кишці. Виникають болі у крижах, особливо у лежачому положенні на спині. Безумовно, ці ознаки можуть супроводжувати аноректальні процеси, проте починати обстежувати жінок із такими проявами потрібно з огляду на можливий гінекологічний процес, оскільки останній трапляється значно частіше і є суттєво агресивнішим за перебігом.
За класифікацією TNM рак тіла матки поділяють так: 0 стадія – carcinoma in situ; І стадія – пухлина обмежена тілом матки та уражає не більше половини товщини біометрія; ІІ стадія – пухлина не виходить за межі матки, поширюючись на її шийку; ІІІ стадія – процес має регіональне поширення, тобто пухлина вростає у серозний шар і/або у придатки; ракові клітини при цьому знаходяться у асцитичній рідині, пухлина поширюється на піхву, проростає у шар сечового міхура чи товстої кишки.
При лікуванні РТМ використовують хірургічні методи, променеві, комбіновані, комплексні методи, гормоно- та хіміотерапію.
Зазначимо, що хірургічний метод, як найбільш радикальний, застосовується лише при ранніх стадіях РТМ. При цьому у більшості хворих виконується лімфаденектомія. При поширенні процесу на шийку матки показана розширена екстирпація матки з додатками.
При комбінованому лікуванні поєднуються хірургічне втручання і променеві методи у різній послідовності.
Поєднане променеве лікування включає внутрішньопорожнинне введення радіоактивних препаратів і дистанційне опромінення малої миски.
До ад?ювантної гормонотерапії РТМ сьогодні ставляться стримано, оскільки виживаність хворих та безрецидивний період при ній практично не збільшуються.
Для паліативної гормонотерапії застосовують таблетовані прогестини (медроксипрогестерон ацетат або мегестрол ацетат). Пропонують інгібітори ароматази (фемара, аримідекс). При хіміотерапії застосовують доксорубіцин, цисплатин, адріаміцин, циклофосфан.