13 ЛІКУВАННЯ ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ. ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ
За сучасними уявленнями, лише доброякісні пухлини є обмеженим процесом і діють, головним чином, механічно лише на уражений орган. Відомо, що чим більша пухлина, тим значніша компресія цього органа. Однак зрозуміло, що доброякісна пухлина у верхньому відділі середостіння (лімфома, ліпома, невринома, тератома, тератобластома) може здавлювати аорту, верхню порожнисту вену, підключичні судини, блукаючий нерв, нижній поворотний нерв, що призводить до значних порушень їх функції. Одним із наслідків цього тиску буде зменшене повернення крові до серця, що порушує його роботу. Разом із тим утворюється застій у верхній половині тулуба з усіма випливаючими наслідками.
Ці ж (доброякісні) пухлини у задньому середостінні, а це частіше невриноми, тиснуть на пограничний симпатичний стовбур, блукаючий нерв та стравохід, що призводить до нервових розладів і порушення процесу харчування.
Які б невеликі не були пухлини головного та спинного мозку, оболонок мозку, черепної коробки та хребта, вони спричиняють значні порушення, які за своїми проявами нагадують злоякісні. Отже, тактичний підхід до цих новоутворень повинен бути однозначним – хірургічне видалення пухлини. Усі інші думки є хибними. Ще раз перечитайте написане вище! До того ж у деякому відсотку випадків доброякісні пухлини можуть озлоякіснитися. Скажімо, гамартохондроми легень озлоякіснюються у 0,4 – 2% випадків.
Зовсім інша справа – злоякісні пухлини. Ці новоутворення не є місцевим процесом. Крім того, вони мають інфільтративний та експансивний ріст. Внаслідок цього з плином часу вони постійно збільшуються у розмірах, а побачити чи визначити їх межу візуально чи пальпаторно практично дуже важко. А якщо бути точним, у морфологічному розумінні – неможливо. Продуктами своєї життєдіяльності злоякісні пухлини токсично впливають на весь організм, порушуючи функціонування органів і систем. Таким самим чином діють і продукти порушеного обміну «нормальних» тканин організму під впливом токсичних субстанцій пухлин. Отже, в усіх випадках злоякісних пухлин у хворого має місце ракова хвороба, яка створює дуже складне патофізіологічне підґрунтя, що змушує лікаря у процесі лікування діяти як на саму пухлину, так і на організм хворого у цілому.
Залежно від локалізації пухлини, її характеру та стадії процесу для лікування хворого можуть бути застосовані радикальні методи, паліативні або симптоматичні. До радикальних методів відносять такі, після застосування яких усіма існуючими методами діагностики в організмі хворого виявити будь-які ознаки пухлинного процесу не вдається. Як приклад можна назвати пневмонектомію чи часткектомію при раку легень, субтотальну чи тотальну (гастректомію) резекцію шлунка і т. ін. При променевій терапії до радикальних методів відносять опромінення нижньої губи, шийки матки. При цитостатичній терапії – застосування протипухлинних препаратів при лімфогранулематозі, лейкозах, пухлинах яєчника тощо.
До паліативних методів лікування відносять такі, після застосування яких сучасними діагностичними методами в організмі хворого візуалізують зміни пухлинного характеру. Наприклад: резекція шлунка за наявності поодиноких солітарних метастазів у печінці тощо; опромінення пухлин, які не підлягають хірургічному лікуванню, оскільки вийшли за межі ураженого органа (місцево поширені форми раку); цитостатичне чи гормональне лікування у випадках генералізованих форм пухлинного процесу.
Симптоматичні методи застосовують із метою покращання якості життя хворого шляхом ліквідації або суттєвого полегшення найбільш обтяжливих ознак захворювання, які визначають тяжкість страждань хворого: зменшення чи ліквідація болю, гіпертермії, блювання, неможливості харчуватися природним способом та ін.
З огляду на перелічене усі методи протипухлинного лікування умовно можна поділити на методи локального типу, за якими терапевтичний ефект реалізується місцевою дією на зону первинної пухлини та регіонарні лімфатичні вузли. До системного лікування відносять усі методи медикаментозного впливу на пухлинний процес (цитостатичні, гормональні, біотерапія). Модифікуючими методами називають такі, які посилюють терапевтичний ефект інших протипухлинних засобів (при гіпертермії, гіперглікемії, санаторно-курортне лікування і т. ін.).
Крім того виділяють комбіноване лікування, при якому одночасно або послідовно застосовують два види локальної терапії – оперативне втручання та іонізуюче опромінення.
У разі застосування променевої терапії із двох різних джерел іонізуючого випромінювання лікування називають поєднаним, або сполучним методом променевої терапії. Наприклад, телегамма?терапія (дистанційна терапія) та кюрітерапія (контактна).
При застосуванні одного або двох методів локальної терапії з одним або кількома методами системного впливу на організм хворого говорять про комплексне лікування. Наприклад: хірургічне або променеве лікування чи їх поєднання із застосуванням цитостатичної чи гормональної терапії або одноразово цитостатичної і гормональної.
Хірургічний метод лікування злоякісних пухлин є головним методом, оскільки дозволяє видалити у необхідних межах саму пухлину, частину ураженого органа, а інколи і весь орган залежно від поширеності новоутворення, що встановлюється шляхом експрес-біопсії під час хірургічного втручання. Окрім того, можливе видалення уражених регіонарних лімфовузлів. Саме такі операції (видалення частини чи усього органа єдиним блоком із ділянками регіонарних лімфовузлів та клітковини) мають назву радикальних.
Ці операції бувають розширені – при них видаляють більш віддалені лімфатичні вузли і комбіновані, – за яких, крім пухлини, видаляють додатково один чи декілька суміжних органів. Прикладом перших при резекціях легень є видалення параезофагеальних, паратрахеальних, підключичних лімфовузлів та лімфовузлів кореня протилежної легені; при резекціях шлунка – видалення заочеревинних, парааортальних лімфовузлів і т. ін. При комбінованих операціях, наприклад при резекції легені, резектують непарну вену або стінку порожнистої вени; при резекції шлунка – хвіст підшлункової залози чи селезінку ( або перше і друге); при злоякісній пухлині шиї резектують внутрішню сонну артерію і т. ін. В усіх випадках оперативні втручання на будь-яких органах з приводу злоякісних новоутворень повинні виконуватися із дотриманням головних онкологічних принципів: абластики і антибластики. Принципи останніх сформулював М. М. Петров.
Абластика – це спосіб оперативного втручання, який забезпечує видалення пухлини у межах здорових тканин. Останнє попереджає розсіювання злоякісних клітин у операційній рані під час операції та додатковий їх викид у кров і лімфатичну систему. Це реалізується «шанобливим» ставленням до тканин та пухлин шляхом уникнення зайвого стиснення, зміщення, передавлення і їх «жмакання». Обов’язковим є попереднє перев’язування вен, а потім – артерій. Необхідно запобігати пересіченню судин, що йдуть від пухлини, без попереднього їх перев'язування. Розсікають суміжні тканини завжди у межах здорових ділянок, поза зоною набряку чи інфільтрації. Видаляють уражений орган єдиним блоком разом із лімфатичним колектором.
Запорукою надійної абластики є дотримання анатомічної зональності та футлярності. Анатомічна зона являє собою біологічно цілісну ділянку тканин, яка утворена органом та його регіонарними лімфатичними судинами і вузлами, а також структурами, що лежать на шляху поширення пухлинного процесу. Інколи анатомічна зона може бути утворена частиною органа, наприклад часткою легені чи печінки. Зовнішні межі анатомічної зони у більшості випадків визначаються більшим чи меншим накопиченням жирової клітковини. Футлярність забезпечується листками плеври, очеревини та фасціальними утворами м’язів. Як правило, футлярні утвори обмежені жировою тканиною. Саме вони до певного часу «протидіють» поширенню пухлини на суміжні та віддалені органи. Абластичне втручання повинно проводитися у межах такого природного анатомічного футляра. Абластичність операції забезпечується для 80% злоякісних утворів у стадії Т1–2. При поширенні пухлинного процесу до Т 3–4 або N 2–3 абластичність неможлива. Це призводить до рецидивів процесу у 20% і більше.
Антибластика спрямована на попередження розсіювання ракових клітин у рані чи за межами операційного поля. Це досягається застосуванням таких прийомів:
відгородженням рани та інших тканин від контакту з пухлиною, частою заміною операційної білизни, рукавичок та інструментів у процесі виконання та завершення окремих етапів операції;
раннім перев’язуванням венозних та магістральних судин;
«бережливим» ставлення до пухлини, запобігаючи «силовим діям», які можуть «вичавлювати» ракові пухлини у кров та лімфу;
перев’язуванням обох кінців порожнистого органа, що видаляється;
використанням діатермокоагуляції, лазерного скальпеля;
промиванням рани цитотоксичними засобами (спирт, йод);
застосуванням доопераційної або субопераційної променевої терапії.
Обсяг оперативного втручання на порожнистих органах визначається макроскопічною поширеністю росту пухлини. При екзофітній формі пухлини обсяг операції легше визначити і відповідно він завжди менший, оскільки поширення пухлини уздовж органа завжди обмежене і візуально контрольоване. При ендофітній формі раку його поширення по стінці органа завжди більше, що й визначає належний обсяг втручання.
При можливості повного видалення пухлини разом із регіонарним лімфатичним апаратом за відсутності віддалених метастазів оперативне втручання одержало назву радикального. Розрізняють типові, комбіновані та розширені радикальні операції.
До комбінованих відносять втручання, за яких виникає потреба додаткового видалення чи часткової резекції поряд розміщених органів чи тканин. Наприклад, резекція верхньої частки легені і вени непарної частки, резекція прямої кишки і стінки сечового міхура. До розширених відносять оперативні втручання, коли, окрім видалення «стандартної» групи регіонарних лімфовузлів, виникає потреба у видаленні інших, більш віддалених, груп вузлів лімфатичного колектора.
Запроваджені у життя суперрадикальні оперативні втручання. Одне з них – девісцерація малої миски – розроблене професором Сумського державного університету Кононенком Миколою Григоровичем. Він має позитивні спостереження після таких втручань у віддалений період ? близько 15 років. Але потрібно мати на увазі: для їх виконання хірург повинен бути упевненим у повній відсутності віддалених метастазів.
Попри все потрібно наголосити на втіленні у життя органозберігаючих операцій. Останні стали можливими завдяки ранній діагностиці злоякісного процесу на рівні рТ 1–2 рNOMO стадії. До таких втручань належать електроконізація шийки матки при tumor in situ, радикальна секторальна резекція грудної залози при Т 1–2, локальне видалення раку прямої кишки при Т 1–2.
У випадках, коли видалення злоякісної пухлини повністю неможливе, для зменшення тиску пухлини на життєво важливі органи виконують паліативні втручання, що дає змогу, якщо не продовжити життя хворому, то поліпшити якість. Такі втручання застосовують при пухлинах мозку, середостіння.
Нерідко життя змушує вдаватися до симптоматичних операцій, які дозволяють ліквідувати ті чи інші симптоми (задишку, затримку сечі) або відновити чи полегшити деякі функції (дихання, травлення чи випорожнення) шляхом трахеостомії, цистостомії, гастростомії, обхідних кишкових анастомозів, цекостомії і т. ін.
Таким чином, при виборі методу хірургічного втручання необхідно чітко встановити такі характеристики патологічного пухлинного процесу:
локалізацію пухлини в ураженому органі;
анатомічну форму росту пухлини (ендо? чи екзофітна);
гістологічну структуру пухлини;
ступінь поширення пухлини в органі – стадію онкологічного процесу, розмір первинної пухлини, її зв'язок із суміжними органами, стан регіонарних лімфовузлів, наявність віддалених метастазів.
Лише після детального вивчення наведених характеристик хірург має моральне і юридичне право приступати до виконання хірургічного втручання. Проте усі досвідчені хірурги знають, що далеко не завжди до операції вдається отримати реальну відповідь на поставлені питання. Частіше це буває при пухлинах грудної і черевної порожнин, коли після торакотомії чи лапаротомії вдається з’ясувати, що пухлина на деякій площі, а іноді значній, проростає у сусідні органи чи структури. Іноді лише при операції вдається з’ясувати, що технічні можливості для виконання комбінованої чи розширеної операції відсутні, а її виконання може призвести до небажаних наслідків. Тоді спроба до видалення пухлини призупиняється. Такі хірургічні втручання мають назву пробних або експлоративних.
У зв’язку з зазначеним вище, що, як розуміє читач, значною мірою залежить від онкологічної налаштованості медичних закладів загальної мережі охорони здоров’я і від якості клініко-інструментальних обстежень хворих у доопераційний період у спеціалізованих закладах, перелічене число радикально виконаних оперативних втручань з усієї кількості передбачених далеко не завжди збігається. Це дало підстави виділити таке поняття, як операбельність. Воно визначає відсутність загальних протипоказань функціонального характеру та відсутність віддалених метастазів. Статистично цей показник означає відношення кількості хворих на конкретне новоутворення, які прооперовані, до загального числа госпіталізованих хворих із цією ж локалізацією пухлин.
Поряд із цим поняттям визначають таке поняття як резектабельність, що є відношенням кількості радикально оперованих хворих із конкретною локалізацією новоутворення до загальної кількості госпіталізованих хворих із такою пухлиною. Резектабельність визначається місцевими змінами в ураженому органі і поширеністю пухлини за його межі, що дає можливість оперуючому хірургу виконати радикальне втручання.