загрузка...
 
15 ХІМІОТЕРАПІЯ В ОНКОЛОГІЇ
Повернутись до змісту

15 ХІМІОТЕРАПІЯ В ОНКОЛОГІЇ

Під час Другої світової війни на одній із військово-морських американських баз трапився вибух снаряда, що містив іприт. Уся обслуга бази постраждала. Через декілька місяців у моряків виявлені ознаки отруєння з проявами анемії, лейкемії, тромбоцитопенії. Пізніше було встановлено, що ці патологічні процеси залежать від гіпоплазії кісткового мозку, що дало підстави використати похідні іприту (ембіхін) для лікування лімфогранулематозу.

Найхарактернішою ознакою цих препаратів є їх антимітотична дія, яка проявляється інгібуючим впливом на різні етапи біосинтезу та функції нуклеїнових кислот. З огляду на це протипухлинні препарати отримали назву цитостатиків. Останні виявляють свою цитостатичну дію на ту частину пухлинних та нормальних клітин, які активно діляться. Інтенсивність поділу характерна для синтетичної фази мітотичного циклу поділу клітин, а також на межі переходу пресинтетичної фази мітотичного циклу поділу клітин, та на межі переходу пресинтетичної фази у синтетичну. На сьогодні знання цих процесів мають поки що лише теоретичне значення. А ось чим швидше росте пухлина, чим більше у пухлині проліферувальних клітин, тим активніше на пухлину діють цитостатичні (протипухлинні) препарати. Таку особливість мають низькодиференційовані тканини. Отже, для клініциста незрівнянно велику допомогу нададуть патоморфологічні дослідження, які проводяться у доопераційний період та субопераційно.

За походженням цитостатичні препарати поділяють на такі групи:

Алкілувальні препарати – хлорамбуцил, циклофосфамід та ін.

Аналоги метаболітів – метотрексат, 5-фторурацил, фторафур та ін.

Протипухлинні антибіотики – мітоміцин, доксорубіцин, епірубіцин та ін.

Препарати рослинного походження ? вінбластин, вінкристин, віндезин та ін.

Ферменти – L-аспарагіназа, іринотекан.

Синтетичні препарати – цисплатин, карбоплатин, кармустин, ломустин, семустин, дакарбазин, прокарбазин та ін.

Експериментально встановлено, що терапевтичний ефект цитостатичної терапії обернено пропорційний масі пухлини. Отже, чим менша за розміром пухлина, тим більший ефект від лікування. З цією метою рекомендується так зване циторедуктивне лікування, під ним розуміють зменшення пухлинного навантаження (об’єму пухлини) шляхом радикального чи паліативного втручання або застосування променевої терапії.

Метастази, як правило, звичайно бувають більш чутливими до цитостатиків, ніж первинна пухлина. Високочутливими до лікування є метастази пухлин у м’які тканини та лімфатичні вузли; відносно резистентними є метастази у кістки, печінку, легені; резистентними є метастази у головний мозок.

Одночасне застосування кількох протипухлинних препаратів значно ефективніше, ніж одного препарату. Проте відповідно зростає і токсичність терапії.

Таким чином, за чутливістю до хіміопрепаратів пухлини поділяють на: 1) високочутливі (лейкози, лімфоми, саркома Юінга); 2) відносно чутливі (рак яєчників, рак молочної залози, дрібноклітинний рак легень, саркома м'яких тканин); 3) відносно резистентні (рак шлунка, товстої і прямої кишок, меланобластома шкіри, остеогенні саркоми); 4) резистентні (рак щитоподібної залози, стравоходу, печінки, підшлункової залози).

З огляду на зазначене хіміотерапія проводиться як комбінована. Звичайно одночасно чи послідовно застосовується кілька цитостатиків, але кожний із них повинен бути активним стосовно даної локалізації і даної морфологічної будови пухлини. Разом із тим вони повинні мати різний спектр токсичної дії.

Хіміотерапію проводять цикловими інтермітивними способами. Курси лікування повторюють через певні проміжки часу, дочекавшись відновлення тих чи інших пошкоджень у нормальних тканинах.

Лікування при курсовому способі проводять без перерви до появи побічної дії препаратів.

При обох способах лікування серед побічних негативних впливів, які вимагають негайного припинення лікування, є пригнічення гемопоезу до кількості лейкоцитів у периферійній крові 2,0х109/л, тромбоцитів – до 75х109/л, еритроцитів – до 2,0х1012/л. При дещо меншому зменшенні цих показників дозу цитостатиків доводять до 50% початкової.

Залежно від виду пухлини, її стадії та локалізації існують такі способи хіміотерапії: системна, регіонарна і локальна. Системне введення препаратів розраховане на загальну їх дію і забезпечується пероральним та парентеральним введенням (підшкірним, внутрішньом?язовим, внутрішньовенним, ректальним). Регіонарне введення реалізується створенням високих концентрацій у судинах, що входять до пухлини чи органа, у якому локалізується новоутворення. Частіше такий спосіб застосовується при розміщенні пухлини на верхній чи нижній кінцівці, на верхній щелепі, обличчі, носі чи придаткових пазухах носа. При цьому препарат вводять у лицеву артерію. Локальне введення застосовують для безпосередньої дії на пухлину при її поверхневому розміщенні чи введенні у серозні порожнини за наявності в них ракового випоту (плевральна та черевна порожнини), сечовий міхур та ін. Хіміопрепарати при цьому застосовуються у спеціальних медикаментозних формах (мазі, лініменти, розчини).

Беручи до уваги показання та мету, виділяють такі види хіміотерапії:

ад'ювантну. Застосовується після радикальних хірургічних втручань для ліквідації можливих метастазів пухлини та як допоміжний засіб знешкодження ракових пухлин, що залишилися в зоні операції або «відсіялися» течією крові чи лімфи. Застосовується ад’ювантна хіміотерапія при пухлинах Вільмса, деяких саркомах у дітей, остеосаркомі, раку молочної залози, раку шлунка;

неоад'ювантну. Застосовується перед оперативним втручанням для зменшення активності пухлини, що дає можливість запобігти «розсіюванню» її клітин під час оперативного втручання та метастазування. Зменшення розмірів новоутворення водночас зменшує травматичність втручання і все, що з цим пов’язане. Віддалені п’ятирічні результати із застосуванням неоад’ювантної хіміотерапії є кращими, ніж комбінації радикальних операцій з ад’ювантною терапією;

консолідуючу (підтримуючу). Проводять після основного курсу для профілактики рецидиву хвороби. Найчастіше вона застосовується при лейкозах і лімфогранулематозі.

Найближчі ускладнення хіміотерапії (пригнічення кісткового мозку, неврологічні порушення, диспепсія, токсичні ураження внутрішніх органів) розвиваються впродовж першого тижня після її закінчення.

Віддалені ускладнення стосуються кровотворних органів (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія) і розвиваються за декілька тижнів після закінчення хіміотерапії. Відомі токсичні прояви з боку легень (пневмосклероз), середостіння (фіброзний медіастиніт), з боку серця (порушення метаболізму, скорочувальної його функції, що призводить до зниження артеріального тиску, тахіаритмій, міокардитів, перикардитів, інфарктів і т. п.), шлунково-кишкового тракту (стоматит, гастрит, ентерит, коліт), сечовидільної системи (нефрит, цистит), шкіри (еритема, гіперпігментація, гіперкератоз, алопеція).

Крім описаних ускладнень, після хіміотерапії бувають флебіти, тромбофлебіти та підшкірні некрози.

За рекомендаціями ВООЗ, виділяють чотири ступені локального ефекту після хіміотерапії солідних форм злоякісних пухлин:

повну регресію, що супроводжується розсмоктуванням утворів, що існували;

 часткову регресію, при якій спостерігається зменшення розмірів усіх утворів, що об’єктивно існували, до 50% і більше;

стабілізація процесу, що означає зменшення утворів, що об’єктивно існували, менше ніж на 50% або збільшення утворів не більше ніж на 25%;

прогресування новоутворення, при якому має місце збільшення пухлин, що існували, на 25% і більше або поява нових.

Оскільки сучасним протипухлинним препаратам властиві обмежена вибіркова дія та дуже низький терапевтичний індекс, що не перевищує 5, їм усім притаманна різноманітна токсична дія. Остання, крім місцевих проявів, спричиняє і загальну дію. За частотою і значенням на першому місці знаходиться мієлодепресія. Вона проявляється лейкопенією, тромбоцитопенією, анемією і гіпоплазією аж до аплазії кісткового мозку. Найбільш стійким до цитостатиків є червоний паросток кровотворення. Проте потрібно пам’ятати, що він (червоний паросток) страждає і від токсичної дії злоякісних пухлин. Ось тут повинно проявитись уміння лікаря клінічно мислити і провести якісну диференціальну діагностику між пухлинною анемією і анемією, що зумовлена цитостатичною терапією. Констатація депресії еритропоезу за відсутності кровотечі – серйозний сигнал небезпеки аплазії кровотворення, що є смертельною небезпекою для таких хворих. Зменшення лейкоцитів до 3,0х109/л, а тромбоцитів – до 90х109/л ? показання до зменшення разової дози цитостатиків на 50%. Зменшення лейкоцитів до 2,0х109/л, тромбоцитів – до 75х109/л, еритроцитів – до 2,0х1012/л ? сигнал для негайного призупинення хіміотерапії.

При перших ознаках запальних процесів на тлі хіміотерапії у вигляді температури тіла вище за 38 °С, кашлю, нежитю, пітливості, затримках у випорожненнях, печії при сечовипусканні, спонтанних підшкірних крововиливах, кровоточивості із носа, ясен, травного каналу, сечовидільних шляхів необхідно терміново застосувати антибіотики широкого спектра дії.

На другому за частотою місці серед ускладнень цитостатичної терапії є диспептичний синдром, а саме: анорексія, нудота, блювання, діарея.

Нерідко хіміотерапія ускладнюється ураженням слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, серед яких превалює стоматит від афтозного до виразкового. У тяжких випадках уражаються стравохід, шлунок, тонкий і товстий кишечник.

Нерідко токсична дія хіміопрепаратів спрямовується на печінку, що проявляється зміною білірубіну, трансаміназ, фосфатази. Токсична дія на нирки визначається за сечовиною, креатиніном, протеїнурією, гематурією.

Більшість цитостатичних препаратів пригнічують репродуктивну функцію у чоловіків і жінок. Хоча ці зміни й зворотні, для нормалізації функцій потрібно багато часу.

Найбільш емоційно несприятливим ускладненням є випадання волосся – алопеція.



загрузка...