загрузка...
 
4.2 Таблиці та графологічні структури до практичного заняття.
Повернутись до змісту

4.2 Таблиці та графологічні структури до практичного заняття.

Шкала Апгар та сучасні вимоги до її використання.

Показник

0 балів

1 бал

2 бали

Частота серцевих скорочень

Відсутнє серцебиття

Менше 100/хв

100/хв і більше

Дихання

Відсутнє

Слабкі, неритмічні дихальні рухи

Адекватне; голосний крик

М'язовий тонус

Відсутній

Незначна флексія кінцівок

Добра флексія кінцівок, активні рухи

Рефлекси

Відсутні

Гіпотонія

В повному обсязі

Колір шкіри

Різка блідість або центральний ціаноз

Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок

Рожевий або незначний локальний ціаноз

Шкала Апгар була запропонована у 1953 році американським анестезіологом Вірджинією Апгар для оцінки відповіді немовляти на пологовий стрес.

Незважаючи на зміну підходів до застосування шкали Апгар, вона залишається важливим методом об'єктивного обстеження дитини після народження.

Нижче ви знайдете відповіді на найпоширеніші запитання, пов'язані зі застосуванням шкали Апгар.

Яка основна мета використання шкали Апгар ?

Оцінити ефективність первинної реанімації новонародженого. Крім того, результат оцінки за Апгар використовується у комплексній діагностиці перинатальної гіпоксії, дозволяє зробити висновок про загальний стан дитини, а також, за умов прийняття до уваги результату оцінки за межами 5-ї хвилини, - прогнозувати наслідки.

Які категорії новонароджених дітей слід оцінювати за Апгар ?

Усіх немовлят, народжених живими, незалежно від будь-яких інших умов.

Коли треба проводити оцінювання ?

На 1-й і 5-й хвилинах життя. Якщо результат оцінювання менше 7 балів, слід продовжити проведення оцінки через кожні наступні 5 хв. до 20-ї хвилини або до отримання принаймі двох 8-бальних оцінок.

Які чинники впливають на результат оцінки за Апгар ?

гестаційний вік;

медикаментозне лікування матері;

наявність інфекційного захворювання;

нервово-м'язові порушення;

серцево-легеневі захворювання при народженні;

відсутність годинника;

проведення реанімації і оцінювання однією особою;

непослідовність самого процесу оцінювання.

Чи використовується результат оцінки за Апгар на 1/5-й хвилинах життя для визначення наявності чи тяжкості перинатальної гіпоксії ?

Ні, якщо висновок робиться на підставі лише цих даних.

Чи використовується результат оцінки за Апгар на 1/5-й хвилинах життя для визначення об'єму реанімаційних заходів?

 Ні.

Фактори ризику виникнення гіпоксії

Антенатальні

Інтранатальні

?Цукровий діабет у матерію.

?Гіпертонія під час вагітності.

?Анемія у матері.

?Загроза переривання вагітності.

?Тривалі (>4 тиж.) гестози вагітних.

?Кровотечі в ІІ-ІІІ триместрі вагітності.

?Передлежання плаценти.

?Багатоплідна вагітність.

?Переношеність.

?Інфекція у матері.

?Маловоддя, багатоводдя.

?Застосування медикаментів під час вагітності (адреноблокатори, антикоагулянти, MgSO4).

?Шкідливі звички у матері

?Відшарування плаценти.

?Передчасні пологи.

?Стрімкі (<5 годин) або тривалі (>24 годин) пологи.

?Тривалий безводний проміжок (>6-12 годин).

?Акушерські маніпуляції при пологах.

?Порушення плацентарно-плодового кровообігу. (обвиття пуповини, вузли пуповини, випадіння петель пуповини).

?Застосування окситоцину та наркозу при пологах.

?Інфіковані або забруднені меконієм навколоплідні води

Класифікація гіпоксичних уражень ЦНС (за Н.П.Шабаловим, Ю.І. Барашнєвим в модифікації клініки)

За часом виникнення: антенатальне;

 інтранатальне; постнатальне;

перинатальне.

За тривалістю впливу на плід:

гостре;

хронічне;

поєднане.

За етіологією:

гіпоксичне ураження ЦНС;

ішемічне ураження ЦНС

гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС.

За ступенем тяжкості:

легкий ступінь;

середній ступінь;

тяжкий ступінь.

За періодом:

гострий (0-30 діб);

ранній відновлювальний (до 3 міс.);

пізній відновлювальний (від 4 до 12 міс.).

За переважаючим клінічним синдромом гострого періоду:

синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості;

синдром пригнічення ЦНС;

лікворно - гіпертензійний;

судомний;

синдром вегето-вісцеральних розладів;

набряк мозку;

мозкова кома.

За клінічними синдромами відновлювального періоду:

астено-невротичний;

синдром вегето-вісцеральних розладів;

епісиндром;

синдром рухових порушень;

гідроцефальний синдром;

затримки психо- моторного і мовного розвитку.

Можливе завершення захворювання:

видужання;

синдром мінімальної мозкової дисфункція;

астено-невротичний;

затримка психофізичного і мовного розвитку;

епілепсія;

гідроцефалія;

дитячий церебральний параліч.

Приклад діагнозу: Перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, середнього ступеня тяжкості, гострий період, синдром вегето-вісцеральних розладів.

Клінічні прояви гіпоксії залежно від ступеня тяжкості

Легкий ступінь

Тяжкий ступінь

Нормальне дихання не встановилося протягом 1 хв. після народження, але ЧСС 100/хв. і вище.

Короткочасне пригнічення ЦНС, яке швидко переходить в гіперзбудливість.

Шкіра ціанотична, на фоні оксигенації рожевіє.

Тахікардія.

Дихання після первинного апное ритмічне.

Відсутня локальна неврологічна симптоматика та судоми.

 

Швидка позитивна динаміка

 

Дихання при народженні відсутнє або утруднене, ЧСС<100/хв.

Переважає синдром пригнічення ЦНС.

Шкіра бліда, колір повільно відновлюється при додатковій оксигенації.

Брадикардія, тони серця ослаблені.

Патологічні типи дихання після первинного апное.

Характерна локальна неврологічна симптоматика.

Через 12-24 г після народження виникають: набряк мозку, крововиливи у мозок, метаболічні порушення, з’являються або посилюються судоми, повторні апное, підвищується церебральна активність

Клінічні прояви гіпоксії з боку внутрішніх органів

Дихальна система: легенева гіпертензія, аспірація меконію, легенева кровотеча, ушкодження сурфактантної системи.

ССС: транзиторна ішемія міокарда, акроціаноз, ослаблення тонів серця, лівошлуночкова дисфункція, гіпотензія, тахі- чи брадикардія.

ШКТ: виразково-некротичний ентероколіт, печінкова дисфункція, шлункова або кишкова кровотеча.

Сечовидільна система: протеїнурія, гематурія, олігоурія, гостра ниркова недостатність.

Система крові: анемія, тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром, поліцитемія.

Метаболічні порушення: метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія.

Діагностика

Антенатальна:

1 Виявлення факторів ризику у вагітної.

2 Кардіотокографія:

нестресовий тест- реєстрація ЧСС плода у відповідь на мимовільні рухи плода або скорочення матки.

Критерії адекватного (реактивного) тесту:

ЧСС плода між 120 і 160/хв.,

варіабельність серцевого ритму 5/хв.,

2 епізоди акцелерацій (збільшення ЧСС плода) протягом 20 хвилин.

Стресовий тест - реєстрація ЧСС плода у відповідь на індуковані скорочення матки.

Свідченням гіпоксії плода є поява децелерацій (зменшення ЧСС плода) після 3 скорочень матки.

3 Біофізичний профіль плода: дихальна активність плода (3 і > рухів протягом 30 хв.), рухова активність (3 великих рухи тулуба протягом 30 хв.), тонус плода, нестресовий тест, кількість амніотичної рідини.

4 УЗ- дослідження стану плаценти та доплерометричне дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід.

Інтранатальна:

1 Виявлення факторів ризику у вагітної.

2 Визначення ЧСС плода (тахікардія >180/хв. або брадикардія <120/хв.).

3 Домішок меконію в навколоплідних водах.

4 Газометрія крові плода.

Перинатальна:

Крім порушення функції зовнішнього дихання до ознак перинатальної гіпоксії відносять:

глибокий метаболічний або змішаний ацидоз (рН<7,0);

оцінка за Апгар 0-3 бали довше 5 хв. після народження;

судоми, кома та/або м’язова гіпотонія;

синдром поліорганної недостатності.

Первинна допомога новонародженому в пологовому залі проводиться згідно клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим (Наказ МОЗ України №312 від 08.06.2007 р.).

Надається всім живонародженим дітям, незалежно від їх гестаційного віку та маси тіла.

Ознаки живонародженості (достатньо 1 ознаки):

самостійне дихання;

серцебиття;

пульсація пуповини;

мимовільні рухи м’язів.

У випадку чистих навколоплідних вод

У випадку меконіального забруднення вод

1 Катетером або грушею відсмоктати вміст рота і носа відразу після народження голови дитини до народження плечей

2 Зафіксувати час народження дитини

3 Покласти немовля на живіт матері до перерізання пуповини, перерізати пуповину

3 Перерізати пуповину, покласти дитину під джерело променевого тепла

4 Висушити шкіру новонародженого за допомогою теплої пелюшки, після чого забрати мокру пелюшку

4 Надати дитині правильне положення з помірно відкиненою головою, підкласти валик під плечі

5 Накрити немовля теплою пелюшкою

5 Інтубувати трахею, видалити меконій з нижніх дихальних шляхів

 

6 Висушити шкіру новонародженого за допомогою теплої пелюшки, після чого забрати мокру пелюшку, накрити немовля теплою пелюшкою

7 Провести короткотривалу (не більше 2 разів) тактильну стимуляцію новонародженого (постукування по п'ятці, поплескування по підошві).

8 Оцінити наявність і характер самостійного дихання - у разі відсутності самостійного дихання або за наявності дихання типу гаспінг:

- негайно розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ) з допомогою мішка і маски, використанням 90-100% кисню і частотою 40-60/хв;

- початковий тиск вентиляції звичайно становить 30-40 см водного ст., а діти з незрілими і ураженими легенями можуть і після кількох перших вдихів потребувати тиску на вдиху 20-40 см водного ст.;

- якщо після накладання маски на обличчя дитини і проведення кількох вентиляцій мішком рухи грудної клітки відсутні, потрібно: а) повторно накласти маску, забезпечуючи її щільне прилягання до обличчя, і знову вентилювати; за відсутності ефекту послідовно виконати зазначені нижче заходи, кожного разу перевіряючи ефективність вентиляції:

б) перевірити положення голови;

в) перевірити наявність секрету у ротовій порожнині і за потреби провести відсмоктування;

г) спробувати вентилювати з напіввідкритим ротом, використовуючи повітровід;

д) збільшити тиск на вдиху.

за відсутності ефекту слід провести інтубацію трахеї і подумати також про можливість уроджених аномалій розвитку;

 

 

Що потрібно перевірити перед початком допоміжної вентиляції реанімаційним мішком?

Підібрати маску відповідного розміру.

Бути певним, що дихальні шляхи прохідні.

Забезпечити правильне положення голови дитини.

Зайняти правильне положення біля новонародженого.

 

Як часто потрібно стискувати мішок?

 

На початкових етапах реанімації новонароджених частота вентиляцій повинна становити 40-60 за хвилину, тобто майже один раз за секунду. Щоб допомогти підтримати частоту вентиляції у таких межах, під час виконання процедури спробуйте рахувати вголос:

Як вводити шлунковий зонд?

 

Обладнання, яке буде потрібне вам для введення ротошлункового зонда під час вентиляції, включає:

• зонд для годування розміром 8F;

 • шприц об'ємом 20 мл.

Основні кроки виконання процедури такі:

1 Завжди вимірюйте довжину зонда, який ви збираєтеся вводити. Він має бути достатньо довгим, щоб досягти шлунка, але не настільки, щоб вийти з нього. Довжина введеного зонда повинна дорівнювати відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка (найнижчого краю груднини). Позначте сантиметрову поділку на зонді, що відповідає цій відстані. Щоб максимально зменшити тривалість зупинок під час вентиляції, вимірювання потрібної глибини введення ротошлункового зонда можна проводити приблизно, не знімаючи маску.

2 Вводити зонд краще через рот, а не через ніс. Ніс має бути вільним для вентиляції, яку можна відновити відразу після введення зонда.

3 Після введення зонда на потрібну відстань приєднайте до нього шприц і швидко, але обережно заберіть шлунковий вміст.

4 Від'єднайте шприц від зонда і залишіть його кінець відкритим, щоб забезпечити подальший вихід повітря зі шлунка.

5 Лейкопластиром приклейте зонд до щоки дитини для гарантії того, що його кінець залишиться у шлунку і не витягнеться назад до стравоходу.

 

Що таке непрямий масаж серця?

Непрямий масаж серця, який іноді називають зовнішнім, здійснюється ритмічними натисканнями на груднину з метою:

компресії серця між хребтом і грудниною;

підвищення внутрішньогрудного тиску;

забезпечення викиду крові до життєво важливих органів.

 

Як треба розташувати руки на поверхні грудної клітки, щоб розпочати непрямий масаж серця?

Існують різні техніки проведення непрямого масажу серця, а саме:

 

техніка з використанням великих пальців обох рук (метод великих пальців);

• техніка з використанням двох пальців однієї руки (метод двох пальців).

Де саме на груднині мають розміщуватися ваші пальці?

 

Під час проведення непрямого масажу серця новонародженого натискування здійснюють на нижню третину груднини, розташовану між мечоподібним відростком і лінією, що з’єднує соски. Ви можете швидко знайти потрібну ділянку груднини, провівши пальцями по нижньому краю ребер до виявлення мечоподібного відростка. Потім покладіть свої пальці на груднину над мечоподібним відростком. Потрібно уникати натискування безпосередньо на мечоподібний відросток.

Яким має бути положення Ваших рук при використанні методу великих пальців

 

Техніка методу полягає в охопленні грудної клітки дитини обома руками так, щоб зафіксувати великі пальці на потрібній ділянці грудини, а іншими – підтримувати спину новонародженого. Якщо дитина велика, то пальці розміщують поруч (один біля одного), а якщо маленька - один над одним.

Яким має бути положення Ваших рук при використанні методу двох пальців?

 

Компресію груднини у разі використання цього методу забезпечують кінчиками середнього і вказівного (другого) або безіменного (четвертого) пальців.

Ваша друга рука має підтримувати спину дитини, підвищуючи ефективність стискання серця між грудниною і хребтом. Підтримуючи спину рукою, ви можете відчути силу натискування і глибину компресій.

Порівняно з методом великих пальців ця техніка більше стомлює, якщо потрібно проводити тривалий непрямий масаж серця. Але цей спосіб можна використовувати незалежно від розмірів новонародженого і ваших рук. Додатковою перевагою методу двох пальців є те, що його використання залишає вільним доступ до залишку пуповини, якщо потрібно вводити ліки.

З якою силою потрібно натискувати на груднину?

 

Потрібно натискувати на груднину із силою, щоб забезпечити її ретракцію (вгинання) на глибину, що дорівнює приблизно 1/3 передньо-заднього діаметра грудної клітини.

Як часто проводити компресії в поєднанні з вентиляцією?

Виконання цих двох процедур потрібно координувати таким чином, щоб проводити вентиляцію після кожного третього натискування на груднину - 30 вентиляцій і 90 компресій за 1 хв.

 

Особі, яка проводить масаж серця, потрібно координувати виконання процедур, голосно рахуючи: "Раз-і-Два-і-Три-і-Вдих-і". На рахунок "Вдих-і" особа, яка відповідає за вентиляцію, стискує мішок, а на "Раз-і" - відпускає його.

Отже, один цикл дій складається з трьох компресій і однієї вентиляції.

Цикл, що складається з чотирьох дій, повинен займати приблизно 2 с.

Повинно відбуватися приблизно 120 дій за 1 хв. (90 натискувань і 30 вентиляцій).

Коли потрібно вводити адреналін (епінефрин)?

Епінефрин показаний, якщо частота серцевих скорочень новонародженого залишається менше 60 за 1 хв. після проведення допоміжної вентиляції протягом 30 с і додаткових 30 с координованого з вентиляцією непрямого масажу серця.

У новонароджених найбільше доступними шляхами введення препарату є:

Ендотрахеальна трубка. Епінефрин, введений ендотрахеально, всмокчеться у кров легеневих вен, які впадають прямо в серце. Це найбільш доступний шлях введення, але час, потрібний на абсорбцію епінефрину у легенях, сповільнює досягнення ефекту порівняно з введенням ліків безпосередньо у кров.

Вена пуповини. Епінефрин, введений через катетер у вену пуповини, потрапляє до нижньої порожнистої вени, яка впадає у праве передсердя. Цей шлях сприяє більш ефективному досягненню потрібної концентрації епінефрину в крові, але на катетеризацію судини витрачається додатковий час.

Медикаменти, що використовуються для реанімації новонароджених

Медикамен-ти

Концен-трація, що

вводиться

Приго-тувати

Доза / Шлях

введення

Швидкість введення

Застереження

Адреналін (Епінефрин)

1:10000 0,01%

1 мл

0,1-0,3

мл/кг

В.В. або

Е.Т

Вводити швидко

Може розводитись

фіз. розчином

до 1-2 мл,

якщо вводиться Е.Т.

Кровозамін-ники:

-альбумін;

-фіз.розчин;

 -розчин

Рінгера;

-плазма;

-кров

--

40 мл

10 мл/кг В.В.

Вводити протягом 5-

10хв.

Струминне або

краплинне (за

допомогою інфузійної помпи)

Натрію гідро-карбонат

0,5 мекв/мл (4,2% розчин)

20 мл

2 мекв/кг (4 мл/кг) В.В.

Вводити

поволі, протягом щонайменше      2 хв.

Лише за умов

проведення ефективної вентиляції

Налоксону

гідрохлорид

0,4 мг/мл

1,0 мг/мл

1 мл

1 мл

0,1 мг/кг

(0,25

мл/кг)

В.В., Е.Т.,

В.М.,

П.Ш.

Вводити

швидко

В.В., Е.Т. -

бажано;

В.М., П .Ш. -

можливо



загрузка...