Загальні рекомендації з проведення стандартного аналізу ЦСР. Дослідження ліквору дає неоціненну діагностичну допомогу при запаленнях, інфекційних та неінфекційних захворюваннях головного та спинного мозку, їх оболонках, а також у ситуаціях, коли КТ не виявляє субарахноїдального крововиливу і лептоменінгеальні метастази.
Зміни у складі ліквору при різних захворюваннях можуть бути подібними, що значно ускладнює інтерпретацію результатів аналізу. Тільки комплексна оцінка отриманих показників, таких, як концентрація білка, альбуміну, імуноглобулінів, глюкози, лактату та клітинних змін, наявності специфічних антигенів і антитіл до збудників інфекцій значно підвищує точність діагнозу.
Дану процедуру рекомендується проводити відразу ж після отримання біологічного матеріалу (протягом години). Якщо виникає необхідність для його тривалого зберігання, 12 мл ЦСР розділяють на 3-4 порції у стерильні пробірки. Короткотривале зберігання ліквору рекомендується при температурі 4-8 °С, при – 20 °С – більш тривале. У ЦСР, що зберігалася більше року, можуть бути проаналізовані (при відповідному приготуванні) тільки білкові компоненти та дезоксирибонуклеїнова кислота (ДНК).
Для загальних аналізів, посіву та дослідження під мікроскопом на наявність бактерій та грибів, тестування на антитіла, полімеразно-ланцюгову реакцію (ПЛР) та виявлення антигенів забирається 3-4 мл ліквору, що зберігався при температурі 4 °С. Більший об’єм ЦСР (10-15 мл) необхідний для виявлення деяких патогенів, наприклад Mycobacterium tuberculosis, грибів або паразитів.
Для отримання ліквору найчастіше застосовують люмбальну, субокципітальну та вентрикулярну пункції.
Люмбальну пункцію введено Квінке в 1891 році. Існують діагностичні та лікувальні пункції, що частіше за все поєднуються. Метою діагностичної пункції є:
отримання ЦСР та дослідження її складу;
визначення лікворного тиску та проходження лікворних шляхів;
макроскопічне дослідження (визначення кольору, прозорості, домішку крові);
мікроскопічне дослідження (форменних елементів, атипічних клітин);
бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження;
біохімічне дослідження (визначення вмісту білка та його фракцій, ліпо- та глюкопротеїдів, вільних амінокислот, глюкози, ферментів, гормонів, біогенних амінів, електролітів та ін.);
серологічне дослідження (реакції Васермана, імунофлюоресценції, зв’язування комплементу та ін.).
Люмбальна пункція проводиться з лікувальною метою для:
зменшення ВЧТ при гідроцефалії, менінгітах, енцефалітах, пухлинах;
введення лікарських завобів;
вилучення крові або ексудату з субарахноїдального простору.
Техніка люмбальної пункції. Виконується в сидячому або лежачому положенні хворого. Лежаче положення використовують, головним чином, при тяжкому стані хворого з підвищеним лікворним тиском та при оперативних втручаннях, а також у дітей. Для правильного виконання пункції необхідно, щоб хворий зайняв положення, при якому можливо досягнути максимального віддалення хребцевих відростків.
У сидячому положенні голова хворого сильно нахилена вперед, а в лежачому – він лежить на лівому боці, підборіддя притиснене до грудей, ноги зігнені в колінних, кульшових суглобах та максимально приведені до живота. Проводиться лінія, яка поєднує найвищі частини гребенів двох клубових кісток (лінія Quincke). Вона проходить між ІІІ та ІV поперековими хребцями, де частіше за все проводять пункцію. Пунктувати можна також у проміжках L4-L5, L5-S1 та з особливою уважністю – в L2-L 3 (рис. 6).
Рисунок 6 – Техніка люмбальної пункції
Місце пункції дезінфікують спиртовим розчином йоду та етиловим спиртом. Прокол проводиться у сагітальному напрямі за допомогою спеціальної пункційної голки. Довжина голки 10-12 см, товщина 0,5-1 мм. Верх її зрізано під кутом 45о. При проколі твердої мозкової оболонки виникає відчуття «провалювання», після чого ліквор починає витікати краплями. Голка занурюється на глибину 5-7 см у дорослих хворих, на 2-5 см у дітей молодшого віку та на 1-2 см у грудних. Люмбальна пункція триває 1-5 хвилин.
Складності можуть виникати при спондильозі, хворобі Бехтерєва, потраплянні в епідуральні судинні сплетіння та ін. Кількість вилученого ліквору залежить від мети пункції та стану хворого. Для звичайного дослідження забирають не більше 5 мл ліквору, до 2-3 мл у дітей.
Після пункції хворий повинен лежати 24 години, з яких 2 години без подушки на боці із піднятими нижніми кінцівками. Після проведення пункції 3-5 % хворих скаржаться на головний біль, блювання, запаморочення. Ці явища нетривалі та зникають через 1-2 дні.
Перші 5 крапель ліквору зливають, після чого збирають три його порції у стерильні, хімічно чисті пробірки, які герметично закорковують. Кожна порція маркується (порядковий номер, прізвище хворого, час пункції, діагноз, необхідні дослідження).
Особливої уваги потребує питання про наявність небезпеки при люмбальній пункції. Вона виникає при тяжких масивних крововиливах у мозок та ішемічних вогнищах зі швидким розвитком перифокального набряку, що поширюється навіть на неуражені зони мозку із одночасним погіршенням ліквороциркуляції та венозного відтоку, збільшуючи тиск у внутрішньочерепній коробці. У цих випадках створюються умови, за яких навіть незначні втручання у вигляді люмбальної пункції часто тягнуть за собою дислокацію мозкових структур із розвитком синдромів «верхнього» та «нижнього» вклинення. Клінічним критерієм у таких випадках є швидкий розвиток мозкової коми.
Існують абсолютні та відносні протипоказання для проведення люмбальної пункції. Абсолютним протипоказанням є лише об’ємний процес задньої черепної ямки або скроневої частки мозку. В цих випадках незалежно від стадії захворювання, виведення навіть невеликої кількості ліквору може призвести до дислокації мозку з вклиненням його у великий потиличний отвір або щілину Буша (при пухлинах скроневої частки). Дуже обережно повинна проводиться пункція у хворих із застійними явищами на очному дні. В цьому випадку виводиться 1-2 мл ліквору під мандреном.
Відносні протипоказання до проведення люмбальної пункції:
кахексія;
свіжий масивний крововилив;
сирингомієлія з бульбарними явищами;
гнійні процеси на шкірі та в поперекових хребцях унаслідок небезпеки занесення інфекції в субдуральний та субарахноїдальний простори;
глибока кома (передагональний стан);
тяжка серцево-судинна недостатність, недавно перенесений інфаркт міокарду, стенокардія, церебральна форма гіпертонії;
активний туберкульоз;
порушення згортання крові або якщо на час пункції проводиться терапія антикоагулянтами;
тромбоцитопенія (< 50,0?109/л);
несполучна гідроцефалія.
Субокципітальна пункція введена в практику в 1920-1923 рр. Ауером. Пунктується мозочково-довгасто-мозкова цистерна. Ця пункція дає менше ускладнень, тому деякі автори їй віддають перевагу. Вона рідко буває «сухою», менш болюча і легше переноситься хворими. Але небезпека проникнення в довгастий мозок і верхні сегменти спинного мозку обмежують її застосування. Дана маніпуляція рекомендується за неможливості виконання люмбальної пункції, дослідженнях із важкими контрастними речовинами, блокуванні субарахноїдального простору, для введення деяких лікарських засобів і в деяких інших випадках.
Пункція проводиться в сидячому і лежачому положеннях залежно від стану хворого. Використовуються прямий метод, метод Aуера або їх комбінація. Пункція проводиться між основою черепа і І шийним хребцем на висоті лінії, що з’єднує соскоподібні відростки. Проколювання задньої атланто-потиличної перетинки відчувається як подолання еластичного опору. Голка вводиться на глибину 4,5-5 см у чоловіків, 3-3,5 см у жінок і 2-2,5 см у дітей. Найтяжчими ускладненнями є ушкодження мозкового стовбура і потрапляння в судини задньої черепної ямки.
Вентрикулярна пункція до певної міри є хірургічною маніпуляцією. Вона виконується в тих випадках, коли інші види пункцій протипоказані. Пунктується передній, задній або нижній ріг одного з бічних шлуночків.
Постпункційний синдром. Пункція, проведена за показаннями і технічно грамотно, як правило, добре переноситься хворими і не є причиною ускладнень в клінічних проявах і перебігу захворювання. Разом із тим у деяких випадках розвивається так званий постпункційний синдром, що клінічно виявляється помірними, рідко вираженим головним болем, іноді нудотою і блюванням.
Характерним є те, що вертикальне положення хворого сприяє посиленню головного болю, який зменшується в положенні лежачи. Біль може супроводжуватися легкими оболонковими симптомами. Виникнення болю істотно не залежить від вікового чинника, проте частіше він зустрічається у жінок. Кількість забраної ЦСР не позначається на частоті виникнення постпункційних цефалгій, так само як повторність пункцій і поява шляхової крові.
Поява постпункційного синдрому не пов'язана з характером патології нервової системи. Зазвичай він виражений легко або помірно і виявляється рідко (у 6 % хворих). Тривалість його, як правило, не перевищує 2-3 діб, іноді він триває тиждень. Результати численних досліджень свідчать, що виникнення постпункційних цефалгій пов'язане з тимчасовою лікворною гіпотензією, яка у деяких хворих виникає в зв'язку із витіканням ліквору, що продовжується протягом деякого часу через отвір пункції в твердій мозковій оболонці в епідуральний простір.
Зміна тонусу і кровонаповнення мозкових судин не відіграє істотної ролі в патогенезі постпункційного синдрому. Тому мірою профілактики названого синдрому є постільний режим протягом доби після пункції, причому протягом перших 2 годин – на животі. Доцільне вживання великої кількості рідини.
Безперечне значення має застосування для пункції одноразових, тонких, добре заточених голок із правильно підібраним мандреном.
У разі виникнення постпункційного синдрому необхідні лікувальні заходи: внутрішньовенне вливання реологічних засобів. Застосовуються анальгетики, барбітурати, малі транквілізатори.