загрузка...
 
4 Паранеопластичне ураження суглобів 4.1 Гіпертрофічна остеоартропатія
Повернутись до змісту

4 Паранеопластичне ураження суглобів 4.1 Гіпертрофічна остеоартропатія

Гіпертрофічна остеоартропатія (ГОА, синдром Марі – Бамбергера) вперше була описана у 1889 році Бамбергером у хворих на хронічні легеневі захворювання, а визначена Марі як «пневмонічна ГОА».

ГОА - множинний остеофікуючий періостоз із переваж-ною локалізацією в дистальних фа­лангах кистей. ГОА може бути первинною та вторинною, яка, у свою чергу, буває місцевою та генералізованою.

Місцева форма ГОА спостерігається у хворих з гемі-плегією, аневризмою, інфекційним артритом, відкритою боталовою протокою. Генералізована форма виникає при бронхогенному раку легень (10 %), мезотеліомі (50-60 %). У той самий час метастатичне ураження легень при пухлинах іншої локалізації не призводить до виникнення даного синд-рому. Як правило, синдром Марі - Бамбергера є проявом вісце­ральної неоплазми, що клінічно не проявляється й ло­калізована у 90 % випадків інтраторакально. Встановлено, що при раку легені, що розвинувся на тлі ідіопатичного фіброзуючого альвеоліту (ІФА), частота ГОА досягає 95 %, а при ураженні легеневого інтерстицію без ознак неоплас-тичної трансформації її виявляють в 63 % хворих. При раку легені ГОА виявлено у 30 % хворих, причому частота вияв-лення «пальців Гіппократа» залежить від морфологічної форми раку легені і становить 35 % при недрібноклітинному варіанті та 4 % - при дрібноклітинному. Розвиток ГОА при раку легені зв'язують із гіперпродукцією гормону росту пухлинними клітинами. Паранеопластичну природу змін дистальних фалангів пальців рук за типом «барабанних паличок» підтверджує зникнення цього клінічного феномена після успішної резекції пухлини легені.

«Пальці Гіппократа» можуть бути паранеопластичним проявом пухлин, що локалізовані й поза межами легень: злоякісній пухлині тимуса, раку стравоходу, товстої кишки, гастриномі, саркомі легеневої артерії, лімфомі та лімфогра-нулематозі з метастазами в лімфатичні вузли середостіння, тератомі, ліпомі.

Паранеопластичне походження змін дистальних фалангів пальців рук за типом «барабанних паличок» можна припус-кати при швидкій їхній появі (особливо в пацієнтів без дихальної, серцевої недостатності й за відсутності інших причин гіпоксемії), а також при їх поєднанні з іншими мож-ливими позаорганними, неспецифічними ознаками злоякіс-ної пухлини: збільшенням ШОЕ, змінами картини перифе-ричної крові (особливо тромбоцитозом), тривалою лихо-манкою, суглобовим синдромом і рецидивними тромбозами різної локалізації.

ГОА реєструють також при хронічних запальних захво-рюваннях кишечнику (хворобі Крона, виразковому коліті) та цирозах печінки. При хворобі Крона зміна пальців за типом «барабанних паличок» може передувати її власне «кишко-вим» проявам. Однією з найчастіших причин феномена «пальців Гіппократа» є цироз печінки з портальною гіпертензією й прогресуючою дилатацією судин малого кола кровообігу, що призводить до гіпоксемії (так званий леге-нево-печінковий синдром). У даних хворих ГОА, як прави-ло, поєднується із шкірними телеангіектазіями.

Зміни дистальних фалангів пальців рук за типом «бара-банних паличок» є найбільш характерними для ІФА; ступінь їх виразності, яскравість ціанозу нігтьових валиків розгля-дають як ознаки, що чітко характеризують активність ура-ження легенів і прогноз захворювання. Частота виявлення «пальців Гіппократа» зростає в міру прогресування уражен-ня легенів і залежить від тяжкості дихальної недостатності. При інших захворюваннях легень зміни дистальних фалан-гів пальців рук за типом «барабанних паличок» виявляють рідше, як правило, при формуванні стійкої гіпоксемії й на термі-нальній стадії захворювання. Відносно рано «пальці Гіппократа» з'являються у пацієнтів, що страждають на азбестоз, і це завжди свідчить про високий ризик смерті.

«Пальці Гіппократа» традиційно відносять до неспеци-фічних, так званих позасерцевих, клінічних ознак інфек-ційного ендокардиту. На користь інфекційного ендокардиту у хворого з «пальцями Гіппократа» свідчать висока лихо-манка з ознобами, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, анемія, підвищення активності печінкових трансаміназ, різноманітні варіанти ураження нирок. Для підтвердження інфекційного ендокардиту у всіх випадках показане виконання черезстра-вохідної ехокардіографії.

Причиною виникнення ГОА є застосування блокаторів - рецепторів ангіотензину ІІ, лозартану та валсартану, після відміни яких зміни повністю регресували.

«Пальці Гіппократа» є непрямим маркером вживання наркотиків, що можна пояснити властивими наркоманам варіантами ураження легенів або інфекційним ендокарди-том. Проте зміну дистальних фалангів пальців за типом «барабанних паличок» описують у споживачів не тільки внутрішньовенних, але й інгаляційних наркотиків.

«Пальці Гіппократа» реєструють у ВІЛ-інфікованих, причому, у хворих як із ураженими легенями, так і інтактними. У ВІЛ-інфікованих дітей поява «пальців Гіппо-крата» - ймовірна вказівка на легеневий туберкульоз.

Стійке зниження парціального тиску кисню у крові й розвиток тканинної гіпоксемії мають важливе значення у розвитку ГОА. Клінічно цей зв'язок підтверджують не тільки висока частота цієї клінічної ознаки у хворих на хронічні захворювання легенів з дихальною недостатністю, але й неодноразово описана можливість зникнення його після трансплантації легенів (наприклад, у дітей з муко-вісцидозом, коли зміни пальців рук регресували протягом перших 3 місяців після трансплантації легені).

Детальне вивчення патогенезу ГОА при хронічній дихальній недостатності дозволило уточнити деякі меха-нізми її розвитку. Гіпоксія індукує активацію тканинних факторів росту: тромбоцитарного, фактора росту гепато-цитів, судинного фактора росту. Зв'язок росту активності останнього зі зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові вважають найбільш очевидним.

Поряд із цим «пальці Гіппократа» спостерігають при захворюваннях, що безпосередньо не обумовлюють зниження парціального тиску кисню в артеріальній крові й зменшення інтенсивності його транспорту до периферичних тканин.

Патоморфологічним субстратом формування деформа-ції пальців у вигляді барабанних паличок є на­бряк м'яких тканин, звуження кровоносних судин, проліферація фібро-бластів з розростанням колагенових во­локон, зумовлені місцевою тканинною гіпоксією, порушеннями вегетативної іннервації і, можливо, впливом продуктів пухлинних клітин. Кісткова структура нігтьових фалангів змінюєть­ся лише у дуже тяжких випадках, коли вони стоншуються, а іноді повністю розсмоктуються (мал. 1). Окістя ура­жається пере-важно у кінцевих відділах довгих труб­частих кісток (най-частіше передпліч, гомілок), а також п'ясткових, плеснових кісток, основних і середніх фалангів. Періостальні нашару-вання оточують кістку з усіх боків, мають гладеньку або дещо шершаву поверхню й досить швидко осифікуються, а з часом зливаються з діафізом кістки в єдину кісткову масу. У подальшому розвивається сполучнотканинна гіперплазія суглобової капсули з ознаками неспецифічної дегенерації суглобо­вого хряща, а в порожнині суглоба накопичується про­зора рідина жовтого кольору.

Розвиток специфічних змін пальців і гіперпластичного процесу окістя обумовлений: токсич­ним впливом гумораль-ного пухлинного чинника, порушеннями з боку вегетативної нервової системи, аутоімунним процесом, а також – тривалою гіпоксією й тканинною гіпоксемією.

Клінічні особливості паранеопластичної ГОА:

передує місяці до клінічних проявів раку;

формування відбувається протягом кількох тижнів/ місяців;

біль відсутній або наявний різкий біль у кістках кін-цівок (особливо верхніх) самостійний чи при натисканні на уражену кістку при швидкому прогресуванні;

біль не зникає у стані спокою і під впливом лікування НПЗЗ;

біль може виникати за відсутності об'єктивних ознак запального процесу в суглобах;

як правило, періартикулярні тканини запалені, шкіра над ураженим суглобом потовщена, спостерігають набряки й навіть по­мірний суглобовий випіт;

частіше до патологічного про­цесу залучаються симетричні дистальні суглоби кінцівок;

 

Малюнок 1 - Синдром Марі-Бамбергера (спостереження – Depart-ment of Internal Medicine, Rimini Hospital, Rimini, Italy).

пальці Гіпократа: деформація пальців обох рук за ти-пом “барабанних паличок”, зміна нігтів – “годинникові скельця” (мал. 2-4);

 

Малюнок 2 - Симптом годинникових скелець у хворого на рак легень.

 

Малюнок 3 – Симптом «барабанних паличок» та «годинникових скелець» у жінки 43-х років хворої на аденокарциному легень (спосте-реження Jenn-Yu Wu, 2008).

 

Малюнок 4 – Рентгенограма органів грудної клітки цієї ж пацієнтки з інтервалом 6 місяців (спостереження Jenn-Yu Wu, 2008).

нейровегетативні зміни: локальна гіперемія шкіри, підвищена Т?С тіла, посилене потовиділення;

ймовірна патологічна пігментація, фіброзні контрак-тури;

періостит у ділянці кінцевих відділів довгих трубчас-тих кісток (передпліч, гомілок), що супроводжується осал-гією, артралгією, локальною пальпаторною болючістю.

Рентгенологічні зміни:

субперіостальна проліферація фалангів п'ясткових і плеснових кісток;

на рівні довгих кісток періостоз детермінує утворен-ня подвійного діафізарного кортикального шару (симптом «трамвайних рельсів»);

генералізований остеофітоз чи остеопороз (мал. 5-8).

Синовіальна рідина: прозора, нормальної в’язкості, <1000 клітин в 1 мл, переважають мононуклеари, ревма-тоїдний фактор не визначається.

Диференціальну діагностику при ГОА потрібно проводити із онкологічними і неонкологічними захворюван-нями. Наводимо перелік захворювань, при яких можуть виникати «пальці Гіппократа» - хвороби дихальної системи:

пухлини легень (бронхогенний рак найчастіше);

інтерстиціальні захворювання легень (ІФА);

хронічне обструктивне зхворювання легень;

муковісцидоз;

бронхоектатична хвороба;

професійні ураження легень (азбестоз);

хвороби серцево-судинної системи:

уроджені вади серця синього типу;

підгострий інфекційний ендокардит;

хвороби печінки та шлунково-кишкового тракту:

цироз печінки;

хвороба Крона;

неспецифічний виразковий коліт;

пухлини кишечника;

   

 

Малюнки 5-8. Рентгенограми при ГОА (спостереження C.J. Pineda, 1987).

хвороби середостіння:

карцинома стравоходу;

тимома;

інші:

сімейна (уроджена) первинна ГОА;

тривале перебування у високогір'ї;

хвороба Грейвса, таласемія;

деякі медикаменти;

наркоманія;

СНІД.

При визначенні причини зміни дистальних фалангів пальців рук за типом «барабанних паличок» варто розгля-нути можливість наявності різноманітних захворювань, серед яких основне місце займають захворювання, пов'язані з гіпоксією, що проявляються клінікою серцевої та дихаль-ної недостатності, а також злоякісні пухлини й підгострий інфекційний ендокардит.

Відмінністю синдрому Марі-Бамбергера, що виникає на фоні хронічних неонкологічних захворювань, є те, що характерні зміни пальців рук розвиваються поступово протягом кількох років при відносно задовільному стані хворих і не супроводжуються вираженими артритичними явищами. При ракові легень формування «пальців Гіп-пократа» відбувається протягом кількох тижнів чи місяців з різко вира­женим больовим синдромом, причому у деяких хворих воно передує появі клінічних ознак неопластичного процесу та проявляється єдиним паранеопластичним ревма-тичним синдромом. При цьому, окрім ознак основного патологічного процесу (якщо вони мають місце), спосте-рігаються загальнотоксичні явища, наростаюче похудіння, значне підвищення ШОЕ. Після радикального лікування пухлини синдром Марі-Бамбергера протягом кількох місяців зникає.

Деформація нігтьових фалангів за типом барабанних паличок може формуватися як симптом акропатії у хво­рих з порушенням функції щитоподібної залози, акромегалією, поєднуючись у таких випадках з ура­женням кісток (пері-оститами). Тиреоїдна акропатія також може нагадувати ГОА, однак обов'язково поєднується з екзофтальмом. Акро-мегалія, окрім ГОА, характеризується од­ночасним збільшен-ням розмірів кистей і стоп. Періостити можуть спосте-рігатися за наяв­ності багатьох захворювань: псевдоартриту, хвороби Рейтера, васкуліту, ниркової остеодистрофії та інших, що потрібно враховувати під час проведення дифе-ренціальної діагностики. Барабанні палички регресують піс-ля лікування пухлини, пересадження легенів чи печінки. Здебільшого НПЗЗ, колхіцин малоефективні.



загрузка...