загрузка...
 
8 Особливості ревматичних паранеопластичних синдромів
Повернутись до змісту

8 Особливості ревматичних паранеопластичних синдромів

Особливостями РПНС є:

хронологічний зв'язок із онкозахворюванням;

перші прояви системних захворювань сполучної тканини і поліартриту у віці, старшому 50 років, або поява у молодому віці ознак захворювання, що характерне для старшого віку (васкуліт Хортона, ревматична поліміалгія);

невідповідність тяжкого загального стану і високих показників активності запального процесу помірно вира-женим ознакам артриту й іншим ревматичним проявам;

відсутність окремих типових клінічних і лаборатор-них проявів, характерних для системного захворювання спо-лучної тканини (синдром Рейно при системній склеродермії, LE-клітини при системному червоному вовчаку), ревма-тоїдного артриту (ураження дрібних суглобів, ранкова ску-тість, ревматоїдний фактор);

на фоні системних паранеопластичних реакцій прева-люють шкірні, м'язово-суглобові та неврологічні прояви без вісцеральної симтоматики;

відсутність статевого диморфізму, типового для деяких ревматичних захворювань (системний червоний вовчак у чоловіків, хвороба Бехтерєва – у жінок);

гострий початок, швидке прогресування клінічних проявів;

немотивоване різке погіршання загального стану на фоні стабілізації ревматичного процесу, а також поява неха-рактерних даному захворюванню симптомів, зумовлених локальним ростом пухлини чи розвитком її метастазів;

як правило, відсутність ревматоїдного фактора і ревматоїдних вузликів;

неспецифічні гістологічні зміни у синовії;

позитивна динаміка за умови успішного лікування основного захворювання;

“повернення” клінічних симптомів чи дебют у разі рецидиву чи метастазування;

гарячка стійка до лікування антибіотиками і проти-запальними препаратами;

резистентність до антиревматичної терапії.

На відміну від справжніх ревматичних захворювань паранеопластичні синдроми не мають їхньої повної клінічної картини.

Запідозрити латентний перебіг пухлинного процесу необхідно:

при гострому розвитку асиметричного артриту у пацієнтів похилого віку, особливо за відсутності ураження дрібних суглобів;

при комбінації артриту з пальмарним фасціїтом;

при синдромі Рейно, що дебютує у віці понад 50 років;

при лейкоцитокластичному васкуліті з дебютом у віці понад 50 років;

за відсутності ефекту від призначення ГКС і цито-статичної терапії з приводу ревматичного захворювання.

Таким чином, злоякісне новоутворення необхідно виклю-чати перш за все при розвитку у хворого старшого 50 років ревматичного захворювання, що характеризується атипіз-мом основних клінічних і лабораторних проявів, а також резистентністю до протизапальної терапії. При опитуванні потрібно звернути увагу на можливу наявність у хворого анорексії, відрази до м'ясної їжі, прогресуючого схуднення із значним зниженням маси тіла протягом короткого часу, сильних болей у животі, кістках чи іншої локалізації, блювання кров'ю чи кавовою гущею, домішок крові у калі, дьогтеподібного випорожнення (мелена), тривалого запору, нападоподібного кашлю, кровохаркання, кров'янистих виді-лень із вагіни, гематурії, пухлиноподібного утворення, вказі-вок в анамнезі на онкологічне захворювання і проведене з цього приводу оперативне втручання, променеву та хіміо-терапію.

При об'єктивному обстеженні особливе значення має пальпація периферичних лімфатичних вузлів, щитовидної й молочної залоз (у чоловіків грудних залоз), печінки, селезінки, пальцеве дослідження прямої кишки. Важливу роль відіграють рентгенографія грудної клітки, езофаго-гастроскопія і ректосигмоїдоскопія товстої кишки з гісто-логічним вивченням прицільно отриманих результатів біоп-татів, ультразвукове дослідження органів черевної порож-нини і малого таза, а за показаннями - колоноскопія, бронхо-скопія, рентгенівська чи магнітна ядерно-резонансна ком-п'ютерна томографія надниркових залоз, у жінок – мамо-графія. Оскільки паранеопластичні ревматичні реакції, у тому числі у формі системних захворювань сполучної тканини описані при міксомі передсердь, у сумнівних випадках необхідна ехокардіографія. Із лабораторних мето-дів використовують визначення скритої крові в калі, дослідження мокротиння, промивних вод бронхів і пункта-тів із серозних порожнин на наявність атипових клітин, морфологічне дослідження біоптатів збільшених лімфа-тичних вузлів. Для виявлення пухлин урогенітального тракту показані консультації уролога і гінеколога.

Потрібно пам’ятати що рання діагностика раку дуже складна, але з'явилася можливість своєчасного виявлення злоякісних новоутворень за спеціальними аналізами на онкомаркери.

Альфа-фетопротеїн (АФП) використовується для ран-нього виявлення раку печінки, придатків матки, яєчок, шлунка, товстої кишки, підшлункової залози, молочної залози, бронхів.

Нейрон-специфічна енолаза (НСЕ) підвищується у хворих на дрібноклітинну карциному легень, при пухлинах нервової системи.

Муциноподібний раковий антиген (СА-15,3) викорис-товується для діагностики та моніторингу перебігу раку молочної залози, шлунка, печінки, підшлункової залози, матки.

 Простатспецифічний антиген (ПСА) підвищується при раку простати, прямої кишки і сигмоподібної, гепато-целюлярній карциномі, раку нирок.

Хоріонічний гонадотропін (ХГТ) є практично «ідеаль-ним» пухлинним маркером для виявлення карциноми яєчка та плаценти (хоріонепітеліоми) – 100 %.

Раково-ембріональний антиген (РЕА), СА 72-4, СА-125, СА 19-9 не є строго специфічними для певної локалізації раку. Запропоновано таблицю з комбінаціями пухлинних маркерів залежно від локалізації раку (табл.).

Необхідно враховувати, що в онкологічних хворих іноді виникають паранеопластичні ураження внутрішніх органів неревматичного характеру: бронхоспастичний синдром, тромбоемболія легеневої артерії, рецидивний мігруючий тромбофлебіт, резистентний до антикоагулянтної терапії, нефротичний синдром, тромбоцитопенічна пурпура. При ракові легень і нефрокарциномі спостерігаються ознаки ектопічної гормональної активності пухлин, зокрема акромегалія, синдром Іценко-Кушинга, гінекомастія, галакторея.

Таблиця – Пухлинні маркери залежно від локалізації раку

Локалізація раку

Маркери

Шлунок

РЕА, СА 72-4

Пряма та сигмоподібна кишка

РЕА, СА 19-9

Легені

СА 19-9, РЕА, АФП

Придатки та шийка матки

СА 72-4, СА-125, ХГТ

Матка

АФП, ХГТ

Рак молочної залози

РЕА, СА 15-3

Підшлункова залоза

СА-125, СА 19-9

Печінка

СА 19-9, АФП

Простата

ПСА

 Можуть виявлятися також паранеопластичні дерматози, причому виникнення їх у хворого старшого 40 років здебіль-шого свідчить про наявність злоякісного новоутворення. До таких дерматозів відносять:

сосочково-пігментну дистрофію шкіри (acantosis nigri-cans) – шкіра задньої поверхні шиї, аксилярних, субмамі-лярних, пахово-стегнових й інших шкірних складок набуває чорного чи кавового кольору, стає ущільненою, грубою, з глибокими зморшками, на ній відсутній ріст волосся і часто виявляються сосочкові розростання, у місцях ураження відмічається шкірний свербіж;

колоподібну еритему Гаммеля – поширені полосопо-дібні, колоподібні чи гірляндоподібні еритематозні висипан-ня з лущенням на периферії і сильним шкірним свербежем; рисунок шкіри щоденно змінюється;

   акрокератоз Базека - псоріазоподібні плямисто-луска-ті вогнища, що сверблять, на краю вушних раковин, на кінчиках носа, дистальних фалангах пальців рук і ніг, іноді на долонях і підошвах;

гіпертрихоз пушкового волосся - за короткий термін, іноді за одну ніч, відростає довге пушкове волосся, що покриває все тіло чи його окремі ділянки, зокрема, обличчя, спину, груди, кінцівки;

набутий іхтіоз - на всій поверхні шкіри, у тому числі на долонях і підошвах;

колоподібну еритему Дар'є - поява на шкірі тулуба, рід-ше на шиї і кінцівках, червоних круглих плям з валико-подібним ободом і сплющеною центральною частиною діаметром 1 - 2 см; елементи висипань мають тенденцію до периферичного росту, центральна частина плями світліє, а окремі висипання іноді зливаються, утворюючи різні фігури.

Від паранеопластичних синдромів слід відрізняти локальні «ревматичні маски» пухлин: біль у кістках при плазмоцитомі та хворобі Вальденстрема і вторинні ревма-тичні синдроми: розвиток подагри при плазмоцитомі та лейкемії.

Болі у суглобах і кістках відмічаються при пухлинах кістково-суглобового апарату. При остеосаркомі больовий синдром з'являється одним із перших. Найбільш виражений він при ураженні кісток гомілки. Пацієнти відмічають болі у спокої, не пов'язані із фізичним навантаженням, на фоні яких через 1-1,5 місяця з'являється видима пухлина, ознаки венозного застою у вигляді синюшності, розширення підшкірних вен кінцівки, а також – больова контрактура у ближньому суглобі. При пальпації пухлина дуже болюча, змінені тканини щільні на дотик. Дані симптоми супро-воджуються загальними проявами ракової інтоксикації у вигляді значного і швидкого схуднення, погіршення загаль-ного стану, підвищення температури тіла та ін. Уже через 3-4 місяці з'являються метастази в легені. На рентгенограмі виявляють вогнище розрідження кіткової тканини без чітких контурів із склеротичними включеннями, періостит, ознаки розсмоктування підхрящевих відділів кістки у вигляді розширення ростової зони. Прояви метастатичного уражен-ня, лейкозів, лімфом, а також первинних пухлин сино-віальної оболонки та кісткової тканини напряму залежить від патологічних механізмів, що лежать в основі появи злоякісного новоутворення. Для пухлин молочної залози і легень типове метастазування в довгі трубчасті кістки чи хребет. Найбільш часто метастатичний артрит розвивається у колінному суглобі, кістках фалангів.

Слід відмітити, що між пухлиною та ревматичним захво-рюванням взаємовідношення можуть мати і протилежний характер, тобто коли пухлина розвивається на фоні ревма-тичних захворювань. Останніми роками виявляється значне збільшення ча­стоти злоякісних новоутворень при системних ревматичних хворобах, а також розвитку автоімунних, імунокомплексних і ревматичних синдромів. Зв'язок між неопластичним процесом і ревматичною патологією під-тверджений у популярних дослідженнях і під час вивчення окремих нозологічних форм. На ризик розвитку онко-патології впливає приймання різних імуносупресивних препаратів (наприклад, при застосуванні циклофосфану або хлорбутину з приводу ревматичних хвороб).

Підтвердження зв'язку розвитку злоякісної пухлини та приймання лікарських засобів для лікування захво-рювань сполучної тканини:

тривала щодення терапія чи застосування високих доз циклофосфаміду, хлорамбуцилу вірогідно зв'язані з підвищеним ризиком розвитку пухлин системи крові після відміни препарату;

тривале приймання циклофосфаміду призводить до вираженого підвищення ризику розвитку пухлини сечового міхура, що зумовлено екскрецією  метаболітів акролеїну із сечею;

при застосуванні низьких доз метотрексату всере-дину розвиваються неходжкінські лімфоми;

відміна метотрексату призводить до регресу пухли-ни;

пульс-терапія циклофосфамідом з приводу вовчако-вого нефриту чи енцефаліту є ризиком розвитку пухлин системи крові, хоча є підтвердження того, що пульс-терапія щомісячна циклофосфамідом парентерально має менший канцерогенний ефект, ніж щоденне приймання циклофос-фаміду перорально;

 постхіміотерапевтичний ревматизм – поява симтомів системної склеродермії, системного червоного вовчака, суглобового синдрому через 2-15 місяців після проведення хіміотерапії;

 приймання азатіоприну у великих дозах (> 200 мг/ добу) збільшує ризик розвитку лімфопроліферативних захворювань у пацієнтів із ревматоїдним артритом удвічі частіше порівняно з хворими, які його не приймають;  

при резистентному ревматоїдному артриті загальне опромінення лімфоїдної тканини чи тотальне опромінення тіла збільшує ризик розвитку мієлопроліферативних захворювань.   

     Лікування. Основний метод лікування паранеоплас-тичних ревматичних синдромів – радикальне оперативне лікування пухлини. За необхідності проводять променеву та хіміотерапію. Для пригнічення запального процесу застосо-вують НПЗЗ. Проте, як правило, при призначенні їх у великих дозах ефект незначний чи взагалі відсутній. Як засоби симптоматичної терапії призначають аналгетичні (кетанол, трамадолу гідрохлорид) засоби або ГКС у разі їх неефек­тивності.

Необхідність знання особливостей клінічних проявів і перебігу паранеопластичних ревматичних синдромів про-диктована у першу чергу тим, що вони можуть спостерігатися на початкових стадіях розвитку пухлини і бути до певного моменту єдиним клінічним проявом злоякісного процесу. Знання особливостей клінічних проя-вів ревматичних паранеопластичних синдромів покращує ран­ню діагностику злоякісного новоутворення й дає змогу вчасно застосувати найбільш адекватні й ефективні методи лікування.



загрузка...