загрузка...
 
Краткое содержание темы
Повернутись до змісту

Краткое содержание темы

 I. Определение

Пневмония - полиетиологическое очаговое инфекционно-воспалительное заболевание легких с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Различают:

1)  негоспитальную, распространенную, амбулаторную, домашнюю пневмонию (ЧП).

2) внутрибольничную, госпитальную, нозокомиальную пневмонию (ГП);

3) аспирацонную пневмонию (АП);

4) пневмонию у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

Возникновение каждого из этих видов пневмоний связано с довольно ограниченным перечнем микроорганизмов, который позволяет успешно проводить эмпирическую терапию.

В группе негоспитальных пневмоний есть типичные возбудители и «атипичные». К первый чаще за все относятся Strерtососсus рnеumonіае (15-34%), Нaеmорhilus іnfluenzae (5-13%). К атипичным относятся Мусорlаsmа рnеumоnіае, Legiоnеllа sрр., Сhlamidophila pneumoniae и Сhlamidia psitatti (5-20%).

Особое внимание обращают на пневмонии, которые возникли у лиц преклонного возраста, поскольку заболевание у них прогрессирует очень стремительно.

Внутрибольничная пневмония - острое инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, которое возникло через 48 часов после поступления больного в стационар, подтвержденное рентгенологически.

В группе внутрибольничных пневмоний выделяют пневмонии у лиц со спонтанным дыханием и пневмонии интубированных больных, т.е. лиц, у которых пневмонии возникли после наркоза, искусственной вентиляции легких и т.п.). У этой категории больных очень часто возбудителями заболевания является грамотрицательная аэробная флора Рseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella рnеumonіае. Грамположительные бактерии тоже нередко вызывают эти пневмонии, или ассоциируются с грамотрицательной флорой.

В развитии аспирационных пневмоний наиболее активное участие берут облигатные анаэробы.

Характерными возбудителями пневмоний, возникших у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета, цитомегаловирусная инфекция, патогенные грибки.

II. 4 Категории больных негоспитальной пневмонией.

С целью проведения стандартного эмпирического антибактериального лечения негоспитальной пневмонии выделяют 4 категории больных с учетом возраста пациента, тяжести течения пневмонии, наличия сопутствующей патологии.

I категория. Негоспитальная пневмония в больных до 60 лет без сопутствующей патологии.

II категория. Негоспитальная пневмония в больных с сопутствующей патологией и/или в возрасте 60 лет и старше, возможное амбулаторное лечение.

III категория. Негоспитальная пневмония, которая нуждается в госпитализации больного, но без интенсивной терапии.

IV категория. Негоспитальная пневмония, которая нуждается в срочной госпитализации больного, интенсивной терапии.

Негоспитальные пневмонии лечатся большей частью в домашних условиях прежде всего по экономическим причины. Решая вопрос о госпитализации, нужно руководствоваться такими критериями:

1. Возраст свыше 65 лет.

2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, предыдущие госпитализации в текущем году по поводу пневмоний, подозрение на аспирацию, алкоголизм, состояние после спленектомии, нарушение психического статуса).

3. Физические данные, по которыми есть необходимость госпитализации (ЧД > 30/мин., систолическое давление < 90 мм рт. ст., температура тела > 38,8°С, лейкоциты < 4х109/л или > 30х109/л, гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л, уменьшение количества тромбоцитов).

4. Изменения в других органах и системах. Септические артриты, менингиты, признаки сепсиса, метаболический ацидоз.

Лечение негоспитальной пневмонии

Антибактериальная терапия больных на НП в амбулаторных условиях

Группа больных

Возможный возбудитель

Антибиотик первого ряда

Антибиотик второго ряда

Препарат выбора

Альтернативный препарат

I группа

(с нетяжелым течением НП, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов)

S. pneumoniae,

M. pneumoniae,

C. pneumoniae,

 H. influenzae

Пероральный прием:

 амоксициллин или макролед

Пероральный прием:

 фторхинолон III–IV поколения

Пероральный прием:

1. Макролид или доксициклин при неэффективности аминопенициллин

2. Аминопенициллин или фторхинолон III-IV поколения при неэффективности макролида

II группа

(с нетяжелым течением НП, при наличии сопутствующей патологии и/или других модифицирующих факторов)

S. pneumoniae,

H. influenzae,

M. pneumoniae,

C. pneumoniae,

S. aureus,

M. catarrhalis,

семейство Enterobacteriaceae

Пероральный прием: амоксициллин/клавулановая кислота  или

цефуроксима аксетил

Пероральный прием:

 фторхинолон III–IV поколения или

 цефтриаксон (в/м, в/в)*

Пероральный прием:

добавить к

?-лактамам макролид или монотерапия фторхинолоном III-IV поколения

Примечание: * - парентеральное введение цефтриаксона назначают при невозможности перорального приема препаратов выбора.

Антибактериальная терапия больных на НП в условиях стационара

Группа больных

Возможный возбудитель

Антибиотик первого ряда

Антибиотик второго ряда

Препарат выбора

Альтернативный препарат

III группа

(госпитализированные в терапевтическое отделение с нетяжелым течением НП)

S. pneumoniae, H. influenzae,

атипичные возбудители,

грамнотрицательные энтеробактерии

Парентеральное применение (в/м, в/в): аминопенициллина, преимущественно защищенный + макролид (per os) или цефалоспорин ІІ-ІІІ поколения + макролид (per os)

Внутривенное применение:

фторхинолон ІІІ-IV поколения

Внутривенное применение:

фторхинолон ІІІ-IV поколения или карбапенем

IV группа

(госпитализированные во ОРИТ с тяжелым течением НП)

S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae,

S. aureus,

М. рneumoniae,

грамнотрицательные энтеробактерии, Pseudomonas spp.,

полимикробные ассоциации

Внутривенное применение:

защищенный аминопенициллин +

макролид или цефалоспорин III поколения + макролид.

Внутривенное применение:

фторхинолон III–IV поколения

+ ?-лактам

Внутривенное применение:

карбапенем +  фторхинолон ІІІ-IV поколения или карбапенем

 + макролид

При подозрении на P. aeruginosa внутривенное применение: цефалоспорин III–IV поколения, активный в отношении синегнойной палочки

+ аминогликозид

+ ципрофлоксацин (левофлоксацин)

 

Внутривенное применение:

 цефалоспорин III–IV поколение, активный в отношении синегнойной палочки,

+ аминогликозид + макролид

Внутривенное применение:

 меропенем

+ аминогликозид + ципрофлоксацин (левофлоксацин)

Эффективность эмпирической терапии оценивают через 72 часа после начала лечения. Основными критериями являются: тенденция к нормализации температуры тела, уменьшение признаков интоксикационного синдрома.

При отсутствии положительных изменений назначаются антибиотики согласно результатам микробиологического исследования или рекомендуются препараты альтернативного (второго) ряда: цефалоспорины IV поколения, монобактамы, карбопенемы или фторхинолоны.

Критерием классификации внутрибольничной пневмонии является срок развития заболевания, наличие или отсутствие факторов риска ее развития.

Согласно этой классификации выделяют такие виды ГП:

- ранняя ГП - возникает на протяжении первых 5 дней с момента госпитализации и обусловленная возбудителями, которые были у больного еще до поступления в стационар, - S. pneumoniae, H. influenzae, метицилиночувствительный S. aureus(далее - MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости ротоглотки. Чаще всего эти возбудители чувствительны к антимикробным препаратам, которые традиционно используются, а пневмония имеет более благоприятный прогноз;

- поздняя ГП - развивается не раньше 6 дня госпитализации и вызванная собственно госпитальной микрофлорой с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, таких как P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представители семейства Enterobacteriaceae, метицилинорезистентний S. aureus(далее - MRSA). Такая ГП характеризуется менее благоприятным прогнозом.

Учитывая тяжесть течения заболевания, серьезность прогноза и особенности ведения реанимационных больных выделяют в особую форму так называемую вентилятор-ассоциированную пневмонию (далее - ВАП) - пневмония, которая возникла через 48 ч. от начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается "отправной точкой" диагностики ГП, а данные других методов (в том числе и инвазивных) лишь интерпретируют с учетом клинической картины ГП. Для ГП характерное появление новых инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, выделение гнойной мокроты и/или лейкоцитоз. В связи с этим к числу формализованных диагностических критериев ГП относят:

- появление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких

- два из приведенных ниже признаков:

1) температура тела выше > 38,3° C;

2) бронхиальная гиперсекреция;  

3) PaO2/FiO2 (FiO2 - фракция кислорода в воздухе, который выдыхается, %) меньше 240;

4) кашель, тахипное, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;

5) количество лейкоцитов в крови меньше 4,0 х 109/л или больше 12,0 х 109/л, паличкоядерный сдвиг более 10 %;

6) гнойная мокрота / бронхиальный секрет (больше 25 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением х 100).

Диагноз ГП - безусловное показание для применения антибиотиков, которые являются основой лечения таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. Абсолютно неприемлемым является промедление со срочным назначением антибиотиков пациентам с тяжелым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка введения первой дозы антибиотика на 4 ч. предопределяет значительное повышение риска смерти таких больных.

Важнейшим фактором повышения выживания больных ГП является своевременное назначение адекватной антибиотикотерапии.

Наиболее оправданным подходом к эмпирической антибиотикотерапии больных на ГП является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии ("ранняя", "поздняя") и наличия модифицирующих факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов.

У больных"ранней" ГП без факторов риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамотрицательные бактерии кишечной группы с обычной чувствительностью к антибиотикам: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лечения этих больных используют: цефтриаксон или фторхинолон III - IV поколения, или ампициллин/сульбактам, или меропенем.

У больных"ранней" ГП с факторами риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей и "поздней" ГП наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценты ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) или грамположительные кокки резистентные к метициллину - S. aureus (MRSA). Для лечения этих больных используют: цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбапенем (имипенем, меропенем), или защищенный ?-лактам (пиперациллин/тазобактам) в сочетании с фторхинолоном с антисинегнойной активностью или аминогликозидом (амикацин, гентамицин, тобрамицин), а также линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA или высокой частоты нозокомиальных инфекций в данном стационаре).

Традиционная длительность антибиотикотерапии больных на ГП составляет, как правило, 14 - 21 день. Увеличение ее продолжительности может привести к суперинфекции полирезистентными госпитальными возбудителями, в частности P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae. При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается уже на протяжении первых 6 дней терапии, а увеличение ее продолжительности до 14 дней приводит к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae.

Лечение внутрибольничных пневмоний

Течение заболевания

Группа антибактериальных препаратов

Легкое

Цефалоспорины ІІ-ІІІ поколения, ?-лактамы с ингибиторами

? -лактамаз. Фторхинолоны. Инъекционные макролиды.

Среднее

Клиндамицин+азтреонам, клиндамицин+ванкомицин,

?-лактамы с ингибиторами ?-лактамаз + ванкомицин. Фторхинолоны+рифампицин.

Тяжелое

Аминогликозиды  +антипсевдомонадные пенициллины

 (пиперациллин). Аминогликозиды + ?-лактамы с ингибиторами

?-лактамаз. Аминогликозиды + антипсевдомонадные цефалоспорины (цефтазидин, цефоперазон). В случае достоверности анаэробной инфекции (+) клиндамицин или метронидазол.

Лечение аспирационной пневмонии

Течение заболевания

Группа антибактериальных препаратов

Аспирационная пневмония независимо от степени тяжести

Аминогликозиды или цефалоспорины III генерации+метронидазол или клиндамицин. Аминогликозиды+ ?-лактамы с ингибиторами

? - лактамаз + метронидазол или клиндамицин.

Иллюстративный материал: Рентгенограммы, данные компьютерной томографии.



загрузка...