4) пневмонию у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.
Возникновение каждого из этих видов пневмоний связано с довольно ограниченным перечнем микроорганизмов, который позволяет успешно проводить эмпирическую терапию.
В группе негоспитальных пневмоний есть типичные возбудители и «атипичные». К первый чаще за все относятся Strерtососсus рnеumonіае (15-34%), Нaеmорhilus іnfluenzae (5-13%). К атипичным относятся Мусорlаsmа рnеumоnіае, Legiоnеllа sрр., Сhlamidophila pneumoniae и Сhlamidia psitatti (5-20%).
Особое внимание обращают на пневмонии, которые возникли у лиц преклонного возраста, поскольку заболевание у них прогрессирует очень стремительно.
Внутрибольничная пневмония - острое инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, которое возникло через 48 часов после поступления больного в стационар, подтвержденное рентгенологически.
В группе внутрибольничных пневмоний выделяют пневмонии у лиц со спонтанным дыханием и пневмонии интубированных больных, т.е. лиц, у которых пневмонии возникли после наркоза, искусственной вентиляции легких и т.п.). У этой категории больных очень часто возбудителями заболевания является грамотрицательная аэробная флора Рseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella рnеumonіае. Грамположительные бактерии тоже нередко вызывают эти пневмонии, или ассоциируются с грамотрицательной флорой.
В развитии аспирационных пневмоний наиболее активное участие берут облигатные анаэробы.
Характерными возбудителями пневмоний, возникших у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета, цитомегаловирусная инфекция, патогенные грибки.
II. 4 Категории больных негоспитальной пневмонией.
С целью проведения стандартного эмпирического антибактериального лечения негоспитальной пневмонии выделяют 4 категории больных с учетом возраста пациента, тяжести течения пневмонии, наличия сопутствующей патологии.
I категория. Негоспитальная пневмония в больных до 60 лет без сопутствующей патологии.
II категория. Негоспитальная пневмония в больных с сопутствующей патологией и/или в возрасте 60 лет и старше, возможное амбулаторное лечение.
III категория. Негоспитальная пневмония, которая нуждается в госпитализации больного, но без интенсивной терапии.
IV категория. Негоспитальная пневмония, которая нуждается в срочной госпитализации больного, интенсивной терапии.
Негоспитальные пневмонии лечатся большей частью в домашних условиях прежде всего по экономическим причины. Решая вопрос о госпитализации, нужно руководствоваться такими критериями:
1. Возраст свыше 65 лет.
2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания печени, предыдущие госпитализации в текущем году по поводу пневмоний, подозрение на аспирацию, алкоголизм, состояние после спленектомии, нарушение психического статуса).
3. Физические данные, по которыми есть необходимость госпитализации (ЧД > 30/мин., систолическое давление < 90 мм рт. ст., температура тела > 38,8°С, лейкоциты < 4х109/л или > 30х109/л, гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л, уменьшение количества тромбоцитов).
4. Изменения в других органах и системах. Септические артриты, менингиты, признаки сепсиса, метаболический ацидоз.
Лечение негоспитальной пневмонии
Антибактериальная терапия больных на НП в амбулаторных условиях
Группа больных
Возможный возбудитель
Антибиотик первого ряда
Антибиотик второго ряда
Препарат выбора
Альтернативный препарат
I группа
(с нетяжелым течением НП, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов)
S. pneumoniae,
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
H. influenzae
Пероральный прием:
амоксициллин или макролед
Пероральный прием:
фторхинолон III–IV поколения
Пероральный прием:
1. Макролид или доксициклин при неэффективности аминопенициллин
2. Аминопенициллин или фторхинолон III-IV поколения при неэффективности макролида
II группа
(с нетяжелым течением НП, при наличии сопутствующей патологии и/или других модифицирующих факторов)
S. pneumoniae,
H. influenzae,
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
S. aureus,
M. catarrhalis,
семейство Enterobacteriaceae
Пероральный прием: амоксициллин/клавулановая кислота или
цефуроксима аксетил
Пероральный прием:
фторхинолон III–IV поколения или
цефтриаксон (в/м, в/в)*
Пероральный прием:
добавить к
?-лактамам макролид или монотерапия фторхинолоном III-IV поколения
Примечание: * - парентеральное введение цефтриаксона назначают при невозможности перорального приема препаратов выбора.
Антибактериальная терапия больных на НП в условиях стационара
Группа больных
Возможный возбудитель
Антибиотик первого ряда
Антибиотик второго ряда
Препарат выбора
Альтернативный препарат
III группа
(госпитализированные в терапевтическое отделение с нетяжелым течением НП)
S. pneumoniae, H. influenzae,
атипичные возбудители,
грамнотрицательные энтеробактерии
Парентеральное применение (в/м, в/в): аминопенициллина, преимущественно защищенный + макролид (per os) или цефалоспорин ІІ-ІІІ поколения + макролид (per os)
Внутривенное применение:
фторхинолон ІІІ-IV поколения
Внутривенное применение:
фторхинолон ІІІ-IV поколения или карбапенем
IV группа
(госпитализированные во ОРИТ с тяжелым течением НП)
макролид или цефалоспорин III поколения + макролид.
Внутривенное применение:
фторхинолон III–IV поколения
+ ?-лактам
Внутривенное применение:
карбапенем + фторхинолон ІІІ-IV поколения или карбапенем
+ макролид
При подозрении на P. aeruginosa внутривенное применение: цефалоспорин III–IV поколения, активный в отношении синегнойной палочки
+ аминогликозид
+ ципрофлоксацин (левофлоксацин)
Внутривенное применение:
цефалоспорин III–IV поколение, активный в отношении синегнойной палочки,
+ аминогликозид + макролид
Внутривенное применение:
меропенем
+ аминогликозид + ципрофлоксацин (левофлоксацин)
Эффективность эмпирической терапии оценивают через 72 часа после начала лечения. Основными критериями являются: тенденция к нормализации температуры тела, уменьшение признаков интоксикационного синдрома.
При отсутствии положительных изменений назначаются антибиотики согласно результатам микробиологического исследования или рекомендуются препараты альтернативного (второго) ряда: цефалоспорины IV поколения, монобактамы, карбопенемы или фторхинолоны.
Критерием классификации внутрибольничной пневмонии является срок развития заболевания, наличие или отсутствие факторов риска ее развития.
Согласно этой классификации выделяют такие виды ГП:
- ранняя ГП - возникает на протяжении первых 5 дней с момента госпитализации и обусловленная возбудителями, которые были у больного еще до поступления в стационар, - S. pneumoniae, H. influenzae, метицилиночувствительный S. aureus(далее - MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости ротоглотки. Чаще всего эти возбудители чувствительны к антимикробным препаратам, которые традиционно используются, а пневмония имеет более благоприятный прогноз;
- поздняя ГП - развивается не раньше 6 дня госпитализации и вызванная собственно госпитальной микрофлорой с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, таких как P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представители семейства Enterobacteriaceae, метицилинорезистентний S. aureus(далее - MRSA). Такая ГП характеризуется менее благоприятным прогнозом.
Учитывая тяжесть течения заболевания, серьезность прогноза и особенности ведения реанимационных больных выделяют в особую форму так называемую вентилятор-ассоциированную пневмонию (далее - ВАП) - пневмония, которая возникла через 48 ч. от начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.
Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается "отправной точкой" диагностики ГП, а данные других методов (в том числе и инвазивных) лишь интерпретируют с учетом клинической картины ГП. Для ГП характерное появление новых инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, выделение гнойной мокроты и/или лейкоцитоз. В связи с этим к числу формализованных диагностических критериев ГП относят:
- появление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких
- два из приведенных ниже признаков:
1) температура тела выше > 38,3° C;
2) бронхиальная гиперсекреция;
3) PaO2/FiO2 (FiO2 - фракция кислорода в воздухе, который выдыхается, %) меньше 240;
5) количество лейкоцитов в крови меньше 4,0 х 109/л или больше 12,0 х 109/л, паличкоядерный сдвиг более 10 %;
6) гнойная мокрота / бронхиальный секрет (больше 25 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением х 100).
Диагноз ГП - безусловное показание для применения антибиотиков, которые являются основой лечения таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. Абсолютно неприемлемым является промедление со срочным назначением антибиотиков пациентам с тяжелым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка введения первой дозы антибиотика на 4 ч. предопределяет значительное повышение риска смерти таких больных.
Важнейшим фактором повышения выживания больных ГП является своевременное назначение адекватной антибиотикотерапии.
Наиболее оправданным подходом к эмпирической антибиотикотерапии больных на ГП является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии ("ранняя", "поздняя") и наличия модифицирующих факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов.
У больных"ранней" ГП без факторов риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамотрицательные бактерии кишечной группы с обычной чувствительностью к антибиотикам: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Proteus spp., S. marcescens. Для лечения этих больных используют: цефтриаксон или фторхинолон III - IV поколения, или ампициллин/сульбактам, или меропенем.
У больных"ранней" ГП с факторами риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей и "поздней" ГП наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценты ESBL) Acinetobacter spp. L. pneumophila) или грамположительные кокки резистентные к метициллину - S. aureus (MRSA). Для лечения этих больных используют: цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбапенем (имипенем, меропенем), или защищенный ?-лактам (пиперациллин/тазобактам) в сочетании с фторхинолоном с антисинегнойной активностью или аминогликозидом (амикацин, гентамицин, тобрамицин), а также линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA или высокой частоты нозокомиальных инфекций в данном стационаре).
Традиционная длительность антибиотикотерапии больных на ГП составляет, как правило, 14 - 21 день. Увеличение ее продолжительности может привести к суперинфекции полирезистентными госпитальными возбудителями, в частности P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae. При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается уже на протяжении первых 6 дней терапии, а увеличение ее продолжительности до 14 дней приводит к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae.
Лечение внутрибольничных пневмоний
Течение заболевания
Группа антибактериальных препаратов
Легкое
Цефалоспорины ІІ-ІІІ поколения, ?-лактамы с ингибиторами